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1、颈肩部神经阻滞 PhrenicNervePalsyandRegionalAnesthesiaforShoulderSurgeryAnatomical Physiologic andClinicalConsiderationsAnesthesiology 2017 127 1 173 区域麻醉在为肩部手术提供围手术期镇痛方面发挥着重要作用 但是 膈神经麻痹是一种严重的并发症 特别是在高危患者中 该作者描述了与膈神经麻痹有关的解剖学 生理学和临床原理 全面回顾了确保充分肩部手术镇痛 如何减少膈神经麻痹的策略及其临床影响 局部解剖 肩部神经支配 皮肤的支配神经 包括C5 6的腋神经 肩胛上神经 和颈
2、丛C3 4的锁骨上神经 骨和肩关节囊的支配神经 包括肩胛上神经 腋神经 胸外侧神经 C5 7 肌皮神经 C5 7 胸长神经 C5 7 肩胛上神经提供肩关节70 的神经支配 其余的大部分是腋神经支配 El BoghdadlyK ChinKJ ChanV PhrenicNervePalsyandRegionalAnesthesiaforShoulderSurgery Anatomical Physiologic andClinicalConsiderations J Anesthesiology 2017 127 1 173 肩部神经支配 肩部肌肉的感觉组成 第三和第四颈神经的腹侧支支配斜方肌 胸
3、前神经 C5 C7 支配胸大肌 肩胛背神经 C5 支配肩胛提肌和菱形肌 腋神经 C5 C6 支配三角肌 肩胛上 肩胛下 C5 C6 和腋神经支配肩袖肌肉 锁骨上神经 腋神经 肩胛上神经 肩胛上神经 桡神经 肩胛下神经 胸长神经和肩胛上神经 胸背神经 解剖学基础 1 舌骨hyoidbone适对第3 4颈椎间盘平面 舌骨体两侧可扪到舌骨大角 是寻找舌动脉的标志 2 甲状软骨thyroidcartilage上缘平第4颈椎上缘 即颈总动脉分叉处 前正中线上的突起为喉结 3 环状软骨cricoidcartilage环状软骨弓两侧平对第6颈椎横突 是喉与气管 咽与食管的分界标志 又可作计数气管环的标志 阻
4、滞方法 超声引导下颈浅丛阻滞 超声引导下肌间沟神经阻滞 在确认了肌间沟臂丛神经的位置后 我们确认最表层的神经结构 可能是C5 或上干 探头向头侧和中间滑动 直到它和肌间沟中其他神经结构分离 前中斜角肌常常不好分辨 继续向头侧滑动 可以见到神经根以比较大的角度进入脊椎 KatherineH Dobie YapingShietal NewtechniquetargetingtheC5nerverootproximaltothetraditionalinterscalenesonoanatomicalapproachisanalgesicforoutpatientarthroscopicshould
5、ersurgery journalofClinicalAnesthesia 2016 34 79 84 A1mLtestdoseoflocalanestheticwasgiventoexcludeintraneuralinjectionandtoassessthespreadoftheinjectionaroundthestructure 15mLoflocalanestheticwasinjectedinincrementaldosesadjacenttothenervestructure and whennecessary minoradjustmentsweremadetoensures
6、preadoflocalanestheticaroundthestructure CadaverdissectionafternewtechniqueperformedunderultrasoundguidanceinFig 2with 2ccmethyleneblueinjectedatC5nerveroot remainderofbrachialplexusinview ArrowshowsmethyleneblueatC5nerveroot ForcepsshownatdistalbrachialplexusinrelationtoinjectionatC5 膈神经麻痹 2020 5 1
7、1 29 可编辑 膈神经麻痹 在表面上 暂时的膈神经麻痹似乎没有什么临床意义在客观 呼吸支持 和主观方面 呼吸困难 功能 随机控制试验通常排除肺部疾病 肥胖 或阻塞性睡眠呼吸暂停 持续性膈神经麻痹 发生率范围从1 2000到1 100 有些文献报道了持续性膈神经麻痹出现的潜在原因 如在体表标志法的肌间沟神经阻滞后的膈神经麻痹阻滞与直接针头损伤或神经鞘内注射引起的神经损伤注射相关 膈神经麻痹 膈神经主要来源于第四颈神经腹侧支 但也有部分来至第三和第五颈神经腹侧支 以及颈交感神经节或胸交感神经丛 这些小神经在斜角肌前部的上部外侧缘形成 在前斜角肌表面向着沿着斜下方朝向其内侧边缘下行 膈神经在甲状软
8、骨水平距离C5水平的平均距离为18至20mm 随着膈神经沿着前斜角肌表面下降 每下降1cm远离3mm 副膈神经大多发自第5 或第5 6 第4颈神经 多为单侧 副膈神经与臂丛的关系要比与颈丛的关系更为密切 副膈神经与膈神经迟早必将合并为一 根据膈神经与副膈神经的支数多少 可归纳成五个类型 第一型一支 即膈神经本身 第二型二支 即膈神经与副膈神经各一支 第三型三支 即膈神经一支 副膈神经二支 五型中以第一型 占43 1 与第二型 占43 3 最多 均可列为国人之标准型 肥胖患者 Using30mLof0 5 ropivacainewithepinephrine1 400 000 Allpartic
9、ipantsdemonstratedhemidiaphragmaticparesisafterISB ISBisassociatedwithgreaterFVCandFEV1reductionsinobeseparticipantscomparedtonormal weightparticipants Despitethesechanges obesitywasnotassociatedwithincreasedclinicalrespiratorysymptomsorevents MeltonMS MonroeHE QiW etal EffectofInterscaleneBrachialP
10、lexusBlockonthePulmonaryFunctionofObesePatients AProspective ObservationalCohortStudy J Anesthesia Analgesia 2017 膈神经麻痹 最大限度地减少膈神经麻痹取决于减少局部麻醉药物达到这些神经结构的剂量 通过改变局部麻醉药物剂量来实现 体积和浓度 注射部位和操作技术 从而实现降低膈神经麻痹的发生率 或通过使用不同位置的神经阻滞 使用不同的局部麻醉技术共同实现 膈神经麻痹 超声引导下神经阻滞增加局部麻醉药注射位置的准确性 有助于使用较低的麻醉药物剂量可视化技术增加了药物注射可能位置的范围 药
11、物的体积影响 在C5 C6神经根周围注射20ml或更大剂量药物不可避免地产生膈神经麻痹 不管是否使用可视化技术 当使用超声引导技术时 10毫升的药物可以降低膈神经麻痹发生率至60 5毫升的体积减少到27 与45 之间 而且不影响24小时的止痛效果 局部麻醉剂浓度 几项研究表明进行肌间沟阻滞时 减少局部麻醉药浓度而不是体积 来减少药物的总剂量 也可以降低了膈神经麻痹的发生率 改善肺功能 在超声引导下给予从0 2 至0 1 的20ml罗哌卡因 膈神经麻痹的发生率从71 降至42 但这种减少膈神经麻痹一般似乎是以牺牲镇痛效果为代价 注射距离 另一个避免膈神经麻痹策略是远离C5 C6根和膈神经 的部位
12、注射局麻药物 Renes等报道 超声引导下围绕C7神经根注射10ml0 75 罗哌卡因 产生在类似的镇痛 但只有13 膈神经麻痹 相比在神经刺激引导下肌间沟阻滞使用相同剂量的局部麻醉剂有93 的患者发生膈神经麻痹 RenesSH RettigHC GielenMJ etal Ultrasound guidedlow doseinterscalenebrachialplexusblockreducestheincidenceofhemidiaphragmaticparesis J RegionalAnesthesia PainMedicine 2009 34 5 498 502 Sonogram
13、atC7vertebrallevel indicatesrootC7 ASM anteriorscalenemuscle Blackarrows needle CA carotidartery MSM middlescalenemuscle VA vertebralartery X 后结节 Theanteriortubercleisabsent Extrafascialinjectionforinterscalenebrachialplexusblockreducesrespiratorycomplicationscomparedwithaconventionalintrafascialinj
14、ection Thefinalneedletippositionwas4mmlateraltothebrachialplexussheath atalevelequidistantbetweenC5andC6roots Thedistanceof4mmwaschosenaccordingtothecalculatedsuccessrateover90 reportedrecentlyandourdailyexperienceinauniversityteachinghospital Theon screencalipermeasurementtoolwasusedtodefinethisdis
15、tanceof4mm PalhaisN BrullR KernC etal Extrafascialinjectionforinterscalenebrachialplexusblockreducesrespiratorycomplicationscomparedwithaconventionalintrafascialinjection arandomized controlled double blindtrial J BritishJournalofAnaesthesia 2016 116 4 531 Extrafascialinjectionforinterscalenebrachia
16、lplexusblockreducesrespiratorycomplicationscomparedwithaconventionalintrafascialinjection Theincidencesofhemidiaphragmaticparesiswere90 and21 intheconventionalandextrafascialinjectiongroups respectively P 0 0001 围神经丛注射相比神经丛内注射 FEV1 用力肺活量和呼气峰值流速的分别下降16 和28 17次vs28 8 和24 Themeantimetofirstopioidrequestwassimilarbetweengroups PalhaisN BrullR KernC etal Extrafascialinjectionforinterscalenebrachialplexusblockreducesrespiratorycomplicationscomparedwithaconventionalintrafascialinjection arandomized con
