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1、外科总论复习- Redtide整理-2010年11月外科总论复习前言晚间遭遇BBS故障，直接传FTP。简要说明如下：1. 本总结不及jengobells之神速与效率。2. 依然基于答疑。3. 内容稍有丰富/补充，供参考。4. 但未包含往届试题内容。5. 主要参考书，但部分参照课件（如肠内肠外营养部分，有说明）6. 亦有部分参照了jengobells，省了部分录入时间（如烧伤）7. 时间紧，疏漏难免，仅供参考。TIP：word07版以上在“视图”中选中导航窗格，可以通过标题快速浏览。03应该也有这功能，但已经不记得在哪了。祝考试顺利PS：早睡早起身体好，熬夜有害身体健康。伤口分类与描述【创伤】按
2、是否有菌：o 清洁伤口：无菌的手术伤口。I期愈合o 沾染伤口：伤口有细菌沾染，但尚未致组织化脓感染。清创术n 轻度沾染伤口；严密对合，争取I期愈合n 重度沾染伤口。延期缝合，争取III期愈合o 感染伤口：伤口组织感染。II期愈合按是否开放l 开放性创伤： 穿入伤：利器或投射物传入体表后造成的损伤。 非穿入伤：体表完整而皮肤下位组织发生损伤，如挫伤等闭合性伤口。 穿透伤：穿透体腔及伤及内脏的穿入伤。包括穿透脑膜腔、脊髓膜腔、胸膜腔、腹膜腔、关节腔造成内脏损伤者。 非穿透伤：与穿透伤相反。常见开方性创伤：擦伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤。l 闭合性创伤：举例：挫伤（最常见）、挤压伤、扭伤、震荡伤、关
3、节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤。按致伤部位与解剖相同：颅脑损伤、颌面部损伤、胸部损伤、骨盆部（阴臀部损伤）、脊柱脊髓伤、下肢伤、多发伤。按致伤因子冷兵器伤、火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、复合伤。其他分类火器伤形态：切线伤、反跳伤、盲管伤、贯通伤。相邻体腔是否联合：胸腹联合伤。切口的分类与描述【术后处理，P32，注意与创伤分类区别】初期完全缝合的切口分三类： I 类切口，无菌切口，如甲状腺大部切除术、疝修补。 II 类切口，可能污染的切口，如胃大部切除术、胆囊切除术。 III 类切口，污染的切口，临近污染区或组织直接暴露与污染区的切口。如阑尾穿孔切除术、肠梗阻坏死切除
4、术。切口愈合分三级：【外科切口愈合描述】 甲级愈合：无污染的一期愈合。愈合优良，无不良反应。 乙级愈合：愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。 丙级愈合：切口化脓，需要切开引流处理。拆线时间头面颈部：4-5天；下腹部，会阴部：6-7天；胸部、上腹部、背部、臀部：7-9天四肢：10-12天（近关节处适当延长）减张缝合：14天创伤愈合组织修复基本过程【三要素：基质合成，表皮化，伤口收缩】l 炎症期（炎症反应）时间：伤后0-5天（PPT）。通常持续3-5天（书P209）。主要过程：一过性血管收缩（10分钟），接着血管扩张；血小板凝集，凝血。纤溶、血管通透性增加、炎细胞渗出（中性粒-
5、单核）。清除致伤因子和坏死组织，防止感染，启动伤口修复。l 增生期（组织增生和肉芽形成）时间：3天，2-4周（PPT）。伤后24-48小时后开始。（书P209）主要过程：起始：合成胶原蛋白1、 上皮化：部分基底细胞与真皮脱离，向缺损区移行，并可见有丝分裂2、 成纤维细胞（与成肌纤维细胞，书）。细胞外基质：胶原蛋白、胶原蛋白结合素、纤维蛋白结合素生成永久性细胞外基质；3、 新生毛细血管形成。2+3=肉芽组织：增生的成纤维细胞与新生毛细血管合称肉芽组织。肉芽组织表层的成纤维细胞与毛细血挂平行排列。丰富的血管和炎性渗出物，但神经末梢未长入，剪之不痛。肉芽组织除填补和修复缺损的组织，还有较强的抗感染能
6、力和吸收、清除坏死组织的作用。健康肉芽组织：粉红或紫红，细砂或卵石样。朔型期（伤口收缩与瘢痕形成）：时间：7天，2-4周-1年（PPT）。伤后3-5天开始。（书P210）主要过程：起始：胶原蛋白总量保持动态平衡纤维母细胞数量从多-少，从活跃-不活跃。细胞外基质按受力方向重组胶原纤维束，基质含水量减少，伤口抗张强度增加。伤口收缩，由微纤维束收缩所致。创伤愈合分期【创伤伤口愈合，与外科切口愈合区别】一期愈合：创口小、清洁、无污染，不产生或很少产生肉芽组织的愈合外科切口。n 清洁伤口,严密对合,18-24小时内表皮化二期愈合：又称间接愈合，创口较大，坏死组织较多，伴有感染或未经及时而优良的外科处理的
7、伤口。n 感染伤口,不能对合,须较多肉芽组织充填n 伤口收缩和需时较长的表皮化愈合；三期愈合：延期愈合。【大题】手术局部损害与全身损害（不适+并发症）不适：疼痛：切口术后24h内最痛，个体差异大。若持续存在则可能存在切口血肿、炎症、脓肿。处理：咳嗽翻身时保护切口，口服镇静、止痛药，肌注止疼药，或用镇痛泵。发热：中等以上手术病人术后有不同程度发热，一般升高1左右。24小时以内，代谢性，内分泌异常，低血压，肺不张，输血引起。体温上升过高或恢复接近正常后再发热或发热不退，应警惕感染静脉导管，导尿管，手术切口，肺感染。处理：退热药。并分析原因。恶心呕吐：麻醉反应，消失后即止。或：颅压增高，糖尿病酸中毒
8、，尿毒症，低钾，低钠。腹部：胃瘫或肠梗阻。处理：阿托品，奋乃静，氯丙嗪以镇静镇痛，同时查明原因对症治疗。胃潴留时应肠胃减压。腹胀：胃肠道蠕动受抑制。若数日未排气，则为腹膜炎或其他原因导致肠麻痹。处理：胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠。非胃肠道，肌注新斯的明促进蠕动。若梗阻不好转，则再次手术。呃逆：膈神经刺激，顽固性呃逆警惕吻合口或十二指肠残端漏，膈下感染。处理：查明原因。尿潴留：全麻或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，病人不习惯。处理：床沿排尿，下腹热敷，膀胱收缩药物刺激。时间长者导尿管，导尿500ml+者留置1-2天。并发症：出血：止血不完善，创面渗
9、血未完全控制，原痉挛小动脉断端舒张，结扎线脱落。体腔手术出血位置隐蔽，早期临床不明显，必要时腹腔穿刺。胸腔引流100ml/h提示内出血。失血临床：烦躁，心率加快，中心静脉压5cmH2O，尿量40ml/h）2) 高钾血症a) 临床表现无特异性（神志模糊、感觉异常、肢体软弱无力等）b) 严重高钾血症微循环障碍（皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等）c) 常有心动过缓or心律失常。可导致心搏骤停。d) 典型ECG表现：早期T波高尖、QT间期延长，随后QRS增宽、PR间期缩短e) 多伴有酸中毒治疗：1）碱：静注5%NaHCO3 60-100ml再静输100-200ml；氢出钾入；2）葡萄糖胰岛素：25%葡萄糖100-200ml，每5g葡萄糖+1IU胰岛素。可使钾入细胞3）钙：对抗心律失常，10%葡萄糖酸钙20ml4）阳离子交换树脂，口服15g/次，一日四次。5）透析镁总是与钾平行变化！休克的指症和处理原则休克指症：大方向：1、 微循环改变：有效循环血量减小（从心搏量，血容量，外周血管阻力三方面分析）。外周血管由收缩变为扩张再发展到高凝状态直至DIC2、 代谢变化：无氧糖酵解增加，代谢性酸中毒，粘膜屏障功能障碍，细胞器，离子泵3、 内脏器官激发损害：肺（无效腔通气+肺内分流），肾（肾血流减少-缺血坏死），心（早期无碍，晚期舒张期过短缺血），脑（后期缺氧），胃
