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1、移动式压力容器充装许可申请书申 请 单 位 ： 有限公司 申 请 日 期 ： XXXX年XX月XX日 申请类别： (首次、第X次复审、增项) 国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称有限公司（加盖公章）所 在 国中 国所 在 省四川省所在市(地)市（州）所在区(县)XXX区（县）单位地址市（州）区（县）路号组织机构代码XXXXXXXX-X法定代表人行政区划代码XXXXXX邮政编码610000电 话08XX-XXXXXXX传 真08XX-XXXXXXX电子邮箱XXXXXX.COM互联网网址所属行业单位性质（经济类型）有限责任（公司）批准成立机关工商管理局成立日期XXXX年XX月XX日营
2、业执照登记机构XXXX年XX月XX日营业执照注册号5100000000000-1固定资产 万元注册资金万元技术负责人总 人 数人取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期（填写已有认证项目）申请代理机构（由代理机构填写）机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电 话电子邮箱传 真1 申请许可项目（在原有的资格栏内打；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打）序号移动式压力容器品种充装介质类别充装介质名称充装介质参数原有许可新申请许可备注1（长管拖车等）压缩气体压缩天然气（具体填写介质参数）2345申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可
3、具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人： （签字） 职务： 日期： （单位公章）年 月 日-2-注：(1)移动式压力容器品种，按照申请单位申请的具体充装项目分别填写 “铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式集装箱”等； (2)充装介质类别，分别填写“压缩气体“、”高（低）压液体气体”、“冷冻液化气体”、“液体”等； (3)充装介质名称，填写申请充装的所有介质； (4)充装介质参数，填写最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体填写最低工
4、作温度。近几年工作情况年份充装介质类别数量（吨或者立方米）产值(万元)（换证单位填写许可周期内工作情况）申请单位资源占地面积XXXXm2厂房总面积XXXXm2充装场地面积XXXm2年 产 值XXXX万元管理和技术人员数XXX人持证充装人员数XXX人各部门人员组成部 门部门负责人部门人员数加油加气部人安全部人增压部人后勤部人管理、操作人员情况序号姓名身份证编号学历所学专业职务/职称特种设备作业持证情况作业项目、类别证书编号XXX51XXXXXXXXXXXXXXXX中专站长A351XXXXXXXXXXXXXXXXXXX51XXXXXXXXXXXXXXXX大学工商管理技术负责人A3（工程师）51XX
5、XXXXXXXXXXXXXXXXX51XXXXXXXXXXXXXXXX大学燃气工程安全员A351XXXXXXXXXXXXXXXXXXX51XXXXXXXXXXXXXXXX大学燃气工程增压工R151XXXXXXXXXXXXXXXXXXX51XXXXXXXXXXXXXXXX高中机械制造增压工R151XXXXXXXXXXXXXXXXXXX51XXXXXXXXXXXXXXXX中专计算机增压工R151XXXXXXXXXXXXXXXXXXX51XXXXXXXXXXXXXXXX高中加气工P551XXXXXXXXXXXXXXXXXXX51XXXXXXXXXXXXXXXX高中加气工P551XXXXXXXXXXX
6、XXXXXXXX51XXXXXXXXXXXXXXXX高中加气工R251XXXXXXXXXXXXXXXX23注：“作业项目”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的项目，持证人员所持有证书中的具体项目等。主要充装设备和设施状况序号设备名称设备能力数量1储气井CQJ-3.0-2542天然气缓冲罐1000*318013天然气回收罐980*318014天然气污水罐JGR2K10-11-2915脱水装置BWD-2000/2516售气机HQHP-GQG-2378910主要检验与化验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力数量1（填写主要检验与化验仪器设备状况）2345678910自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围1 （填写自行校验仪器设备能力情况）2 3 4 5 6 7 8 9 10提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或者页数1 公司营业执照复印件1页2 组织机构代码证复印件1页3 特种设备制造许可申请书4份4 5 6 7 8 9 10备 注单位主管部门意见1、有主管部门时，主管部门签意见、加盖公章；2、无主管部门时，填写“本单位不存在主管部门”并加盖申请单位公章。主管部门负责人： 日期： （单位公章)年 月 日受理机关意见 （此栏不填）负责人： 日期：（专用章）年 月 日
