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实验动物生产许可证年检申请表 （2018-2019）年度 填报单位：（公章） 许可证编号：SCXK（吉） - 填报日期： 年 月 日吉林省实验动物管理委员会办公室单位名称法定代表人单位地址邮政编码设施地址邮政编码许可证适用范围联系方式姓名手机号办公电话设施负责人设施联系人本年度设施是否运行 （选项后划）是（ ） 否（ ）运行时数（天）设施内是否加装IVC、隔离器（选项后划）是（ ） 否（ ）设备购入时间动物生产情况品种品系级别最近一次引种时间生产量（只年）自用量（只年）销售量（只年）饲料来源情况说明出售动物时，是否开具吉林省实验动物质量合格证明（选项后划）是（ ） 否（ ） 根据买方要求（ ）检查组意见 年 月 日年检结论 年 月 日实 验 动 物 工 作 人 员 一 览 表序号姓名性别出生年月学历职务职称所学专业主要工作岗位证书号12345678910此页不够可另加页。
