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1、卒中后抑郁 PSD 苏州市立医院神经科高炳忠 卒中的分类 蛛网膜下腔出血出血性脑血管病脑出血急性脑血管病混合性脑血管病脑血栓脑梗死脑腔隙性梗死缺血性脑血管病脑栓塞脑血管疾病短暂性脑缺血发作血管性痴呆慢性脑血管疾病脑动脉硬化 慢性脑供血不足 何为抑郁 指一种情感抑制状态 表现为情绪低落 忧心忡忡 表情沮丧 愁眉苦脸 何为焦虑 指一种内心紧张 害怕 不安的体验 抑郁发作的临床表现 情绪低落思维迟缓意志活动减退躯体症状 情绪低落 轻度表现为闷闷不乐 无愉快感 凡事缺乏兴趣 任何事都提不劲 重度表现为痛不欲生 悲观绝望 度年如日 生不如死 思维迟缓 思维联想速度缓慢 反应迟钝 主动语言少 记忆力减退
2、思考问题困难 工作和学习能力下降 意志活动减退 表现为行为缓慢 生活被动 疏懒 不想做事 不愿和他人交往 不愿出门 回避社交 严重者有消极自杀的观念或行为 躯体症状 主要有睡眠障碍 食欲减退 体重减退 性欲减退 便秘 身体任何部位的疼痛 阳痿 闭经 乏力等 低落是必备的症状 病人的情绪经常以 心闷 心烦 或躯体症状为主诉 也有的抑郁患者并不流露出情绪不良 微笑性抑郁 为掩饰与人不同而强颜欢笑 悲观失望是很主要的症状 但不是诊断的主要依据 往往是病人消极自杀的根源 无用与无助感 戴灰色眼镜 看现实生活 无自信 无能 无用 孤立无援 无力自拔 别人帮不上忙 将来无望感 想的是最坏的前景 未来毫无希
3、望 生命已到尽头 活着无意义 自杀意念 企图或行为 反省过去 自责自罪 也会责怪他人或怨天尤人 兴趣减少或缺失 对任何事情都 不再热心 似乎 看破红尘 觉得啥都没意思 精力减退 乏力懒动 力不从心 无能为力 精神运动性抑制 行为与思维活动均迟钝 脑子生锈 感 木僵 生物性症状 睡眠障碍 食欲减退 体重下降 性欲减退 闭经 内脏功能下降及植物神经症状 疑病观念 其它症状 人格解体 强迫 恐怖 焦虑 注意降低 WHO统计全世界约有5亿 5 人存在精神障碍其中以抑郁为主的情感障碍患者多达一亿 抑郁症的流行病学 普通人群的患病率为5 8 女性是男性的 倍 社区医疗机构中 目前抑郁症的患病率为17 在综
4、合医院门诊病人中抑郁症占9 20 住院病人中抑郁症占22 39 内科门诊患者中12 36 有抑郁征象内科住院患者中1 3有中度抑郁抑郁漏诊48 不同疾病患者伴发抑郁症的比例 脑血管病20 40 帕金森病40 冠心病40 心肌梗死45 类风湿性关节炎42 肾脏透析18 53 糖尿病33 甲减12 45 柯兴综合症19 36 手术后22 32 老年病人24 门诊 36 住院 恶性肿瘤33 门诊 42 住院 卒中后抑郁 PSD 患病率 20 72 不等 一般在30 40 门诊患者重型抑郁症患病率为23 3 轻型的患病率为15 住院患者重型抑郁的患病率为19 3 轻型抑郁的患病率为18 5 PSD患病
5、的高峰期在3 6个月 1年后患病率约降低一半From Robinson BiolPsychiatry 2003 54 376 387 Whyte BiolPsychiatry 2002 52 253 264 PSD危险因素 1 高龄女性社会支持良好的社会支持可降低PSD发生率病变部位左侧大脑半球损伤与抑郁有关 其中左侧额叶和左侧基底节损伤病人的PSD发生率更高 但也有学者认为不存在这种关系From Kotila Stroke 1998 29 368 372 PSD危险因素 2 神经功能缺损神经功能缺损 如偏瘫 失语 认知功能损害等 的严重程度与PSD密切相关既往精神疾病史既往精神疾病史特别是抑
6、郁症是PSD的危险因素其他病前的神经症性人格特质 日常生活能力的独立性 负性生活事件等都与PSD相关From Whyte BiolPsychiatry 2002 52 253 264 PSD的发病机制 原发性内源机制学说病损部位累及去甲肾上腺素能和5 羟色胺能神经元及其传导通路 致使NE和5 HT含量下降而致抑郁 PET研究支持该学说反应性机制学说即家庭 社会 心理等多种影响因素导致反应性抑郁 流行病学研究表明 发生率最高时并非在卒中的急性期 支持此学说 抑郁发作诊断标准 CCMD 3 症状标准 以心境低落为主 并至少有下列4项 兴趣丧失 无愉快感 精力减退或疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我
7、评价过低 自责或有内疚感 联想困难或自觉思考能力下降 反复出现想死的念头或有自杀 自伤行为 睡眠障碍 如失眠 早醒或睡眠过多 食欲降低或体重明显减轻 性欲减退 严重标准 社会功能受损给本人造成痛苦或不良后果 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2周 可存在某些分裂性症状 但不符合分裂症的诊断 若同时符合分裂症的症状标准 在分裂症状缓解后 满足抑郁发作标准至少2周 排除标准 排除器质性精神障碍 或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁 抑郁症的评估 HAMDSDSSCL 90MMPI 汉密顿抑郁量表 HAMD 1 抑郁情绪012342 有罪感012343 自杀012344 入睡困难012345
8、睡眠不深012346 早醒012347 工作和兴趣012348 迟缓012349 激越0123410 精神性焦虑01234 10 精神性焦虑0123411 躯体性焦虑0123412 胃肠道症状0123413 全身症状0123414 性症状0123415 疑病0123416 体重减轻0123417 自知力01234总分 24为重度抑郁 24 18分为中度抑郁 17 7分为轻度抑郁 7分为正常 汉密顿焦虑量表 HAMA 1 焦虑心境 担心 担忧 感到有最坏的事情将要发生 容易激惹 012342 紧张 紧张感 易疲劳 不能放松 情绪反应 易哭 颤抖 感到不安 012343 害怕 害怕黑暗 阳生人 一
9、人独处 动作 乘车或旅行及人多的场合 012344 失眠 难以入睡 易醒 睡得不深 多梦 梦魇 夜惊 醒后感疲倦 012345 认知功能 或称记忆 注意障碍 注意力不能集中 记忆力差 012346 抑郁心境 丧失兴趣 对以往爱好缺乏快感 忧郁 早醒 昼夜轻 012347 肌肉系统症状 肌肉酸痛 活动不灵活 肌肉抽动 肢体抽动 牙齿打颤 声音发抖 012348 感觉系统症状 视物模糊 发冷发热 软弱无力感 浑身刺痛 012349 心血管系统症状 心动过速 心悸 胸痛 血管跳动感 昏倒感 心博脱漏 0123410 呼吸系统症状 胸闷 窒息感 叹息 呼吸困难 0123411 胃肠道症状 吞咽困难 嗳
10、气 消化不良 进食后腹痛 胃部烧灼痛 腹胀 恶心 胃部饱感 肠鸣 腹泻 体重减轻 便秘 0123412 生殖泌尿系统症状 尿意频数 尿急 停经 性冷淡 过早射精 勃起不能 阳萎 0123413 植物神经系统症状 口干 潮红 苍白 易出汗 易起 鸡皮疙瘩 紧张性头痛 毛发竖起 0123414 会谈时行为表现 01234 1 一般表现 紧张 不能松弛 忐忑不安 咬手指 紧紧握拳等 2 生理表现 吞咽 打呃 安静时安率快 呼吸快 20次 分以上 等 结果分析 总分 14分 可以认为是有肯定的焦虑 7分 可能有焦虑 6分 没有焦虑 HAMA所有项目采用0 4分的5级评分法 各级的标准为 0 无 1 轻
11、 2 中等 3 重 4 极重 Zung抑郁自评量表 很部多全医少分伴部生时时时时评间间间间定1我觉得闷闷不乐 情绪低沉12342我觉得一天之中早晨最好43213我一阵阵哭出来或觉得想哭12344我晚上睡眠不好12345我吃得跟平常一样多43216我与异性接触时和以往一样感到愉快43217我发觉我的体重在下降12348我有便秘的苦恼12349我心跳比平常快123410我无缘无故地感到疲乏123411我的头脑跟平常一样清楚432112我觉得经常做的事情并没有困难432113我觉得不安而平静不下来123414我对将来报有希望432115我比平常容易生气激动123416我觉得作出决定是否容易的4321
12、17我觉得自己是个有用的人 有人需要我432118我的生活过得很有意思432119我认为如果我死了别人会生活得好些123420常感兴趣的事我仍然照样感兴趣4321 PSD对预后的影响 PSD可延缓神经功能缺损和认知功能的恢复PSD可增加脑卒中的病死率抑郁作为独立危险因素 与非PSD相比 其引起病死率的相对危险度 OR 为3 4PSD导致患者日常生活能力 ADL 的下降From Morris AmJPsychiatry150 124 129 抑郁症的治疗 药物治疗电抽搐治疗心理治疗 抑郁症的药物治疗 药物名称治疗剂量 mg d 1 三环或四环类抗抑郁药阿米替林25 150丙米嗪25 150麦普替
13、林 路滴美 25 150氯丙米嗪 安拿分尼 25 150多塞平25 1502 5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs 氟西汀10 60帕罗西汀 赛乐特 20 40氟伏沙明50 150舍曲林50 100西酞普兰20 40曲唑酮50 200 药物名称治疗剂量 mg d 3 去甲肾上腺素和5 羟色胺双重摄取抑制剂 SNRIs 文拉法辛75 3004 去甲肾上腺素和特异性5 羟色胺能抗抑郁药 NaSSAs 米氮平30 455 单胺氧化酶抑制剂 MAOIs 苯乙肼15 90吗氯贝胺150 6006 其他黛力新50 100 卒中后抑郁的治疗 积极治疗原发病及时给予抗抑郁药物治疗给予必要的心理治疗 卒中后抑郁的
14、药物治疗 选药原则 疗效确切 副作用小 与其他药相互作用少 推荐用SSRI类抗抑郁药 氟西汀 百优解 20mgtid SSRI类抗抑郁药的特点 选择性作用于5 HT重吸收 副作用减少 耐受性更好 安全性比TCAS更高 过量也无致死危险 对快速钠通道无抑制作用 不阻滞心脏传导 PSD的治疗及作用 早在1984年的安慰剂对照 随机 双盲研究就证实了去甲替林治疗PSD的有效性西酞普兰是第一个 1994年 被安慰剂对照 随机 双盲试验证明有效的SSRI类药物 后来的研究 1997年 也证实了氟西汀的有效性治疗除可改善患者的抑郁情绪 还能促进神经功能康复 改善认知功能 提高日常生活能力 ADL 及降低死亡率From Robinson BiolPsychiatry 2003 54 376 387 药物治疗注意事项 必须足疗程足剂量治疗 治疗过程中不宜频繁换药药物的选择必须兼顾患者的其他疾病选择药物时应考虑患者的个体差异对治疗效果不明显患者的处理调整治疗方法 剂量 合并用药 换药等 有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗
