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1、肘管综合症的治疗与护理 手显微外科 定义 是尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤 又名 迟发性尺神经炎 外伤性尺神经炎 尺神经麻痹 治疗 尺神经前置术是基本治疗方法 概述 好发人群 多见于中年人尤以屈肘工作者如键盘操作 乐器演奏者 投掷运动员 以及枕肘睡眠者 解剖 肘管是肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间窄而深的沟 内侧为内上髁 外侧为鹰嘴 管底为尺神经沟 内上髁与鹰嘴之间由腱膜覆盖 形成骨性纤维鞘管 管长8 5 23mm 矢径3 5 5mm 横径5 5 8 5mm尺神经 尺侧上副动脉或尺侧后返动脉由肘管中通过 尺神经 任何使肘管容积绝对或相对减小的因素均可引起 病因 慢性损伤 肱骨内 外髁骨折和髁上骨
2、折以及桡骨头骨折都可因畸形愈合产生肘外翻或其他畸形肘关节风湿或类风湿关节炎性 风湿或类风湿病变侵害肘关节滑膜 使之增生肥厚 晚期引起肘关节变形 骨赘增生 从而引起肘管容积减小先天性因素 如先天性肘外翻 尺神经沟变浅导致的尺神经反复脱位或半脱位局部增生 如肘部腱鞘囊肿 脂肪瘤等其他 长期屈肘工作引起的卡压 枕肘睡眠引起的 睡眠瘫 症状 起病缓慢 往往在外伤后几周才出现尺神经受压的症状有些病人没有外伤史 表现为患肢无力 沉重感 易疲劳等症状随着活动量的增加症状逐渐加重 出现环 小指的感觉迟钝和刺痛 手和前臂尺侧疼痛 并可牵涉到上臂的内侧 甚至腋窝或乳房任何抬高上肢的活动 都会使症状加重 检查 下列
3、检查有价值 检查时双侧对比 首先发生尺侧一个半手指的掌 背侧感觉异常 通常为麻木或刺痛继而会出现小指对掌无力及手指收展不灵活检查可见手部小鱼际肌 骨间肌萎缩 及环 小指爪形指畸形 前述区域皮肤痛觉减退 夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel征阳性尺神经沟内尺神经压痛及尺神经增粗感电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢 小鱼际肌及骨间肌肌电图异常基础疾病表现 如肘外翻 尺神经沟处增厚或有包块X线片显示局部有移位骨块或异常骨化等 Tinel试验 沿修复的神经干由远及近地叩击 正常当叩诊时无感觉异常 若出现从肘关节远侧3cm处一直放射到手的环指与小指的阵麻为阳性征象froment试验 亦称拇指夹纸试验 令
4、病人拇指指间关节伸直与示指中节侧方用力捏物 或纸 时 若拇指末节屈曲即为阳性 说明拇收肌瘫痪而用拇长屈肌来代替其功能 感觉异常区 手部骨间肌萎缩 各掌骨明显隆起 掌骨间呈沟状凹陷小鱼际肌萎缩 掌心变平 爪形手 畸形 由于环指和小指蚓状肌麻痹 表现掌指关节过伸 环指 小指指间关节屈曲 典型表现 肌肉萎缩 爪形指畸形 诊断 根据病史 临床表现的症状 体征 X线检查并结合肌电图检查肘上至手部传导速度的延迟可明确诊断 鉴别诊断 胸廓出口综合征 神经根型颈椎病 腕尺管综合征 鉴别诊断 腕尺管综合征 为尺神经深支在腕部卡压所致 环 小指掌侧感觉异常是与肘部尺神经受压最常见的区别点神经根型颈椎病 下颈段的颈
5、椎病可因椎间孔狭窄而发生颈神经刺激症状 以手尺侧麻木 乏力为主要表现 这与肘管综合症有相似之处 所以经常会发生误诊 主要区别在于颈椎病时肘管区无异常发现胸廓出口综合征 是臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状 也会出现手指和手的尺神经分布区的感觉异常 麻木等 主要区别在于胸廓出口综合征还会出现正中神经卡压的表现 于前臂内侧发生感觉异常 治疗 少数患者经保守治疗有效 多数需手术治疗 保守治疗 对初发和症状轻微者可先用神经营养药物 如维生素B1等 局部封闭治疗 肘管内注射醋酸氢化可的松 用夹板固定 避免肘部屈曲 可以改善症状 手术治疗 症状严重者 尺神经前置术是基本治疗方法 如术中发现该段尺神
6、经较硬 则应切除神经外膜 并行束间松解才能彻底解决问题 术后多能较快恢复正常感觉 但已萎缩的手部小肌肉却较难恢复正常体积 局部封闭治疗 尺神经显露 明显增粗的尺神经 筋膜瓣 尺神经前移 术后给予屈肘90 石膏托外固定 3 4周去除外固定 预后 术前手内在肌萎缩明显者 效果差术前肘部能测出诱发感觉电位 ESP 的效果好 无ESP的效果差术中见神经内纤维变性 术后效果差症状持续时间长也是预后不良的标志 病例介绍 基本情况 患者滑瑞军 男性 46岁 天津人 既往体健 初中文化 工人 已婚 有一子 有医疗保险病史 患者主诉两年前无明显诱因出现左侧环小指掌 背侧麻木 伴手指捏物无力 手指血运好诊断 左肘
7、管综合征于2012年11月18日步行入院 病例介绍 体格检查 T36 5 P72次 分R18次 分BP115 70mmHg 患者神清语利 营养中等 发育正常 查体合作专科查体 检查可见手部小鱼际肌 骨间肌萎缩 环 小指爪形手畸形 病例介绍 生化免疫及血 尿常规未见异常 心电图正常肌电图检查显示肘下尺神经传导速度减慢 小鱼际肌 骨间肌肌电图异常 患者于2012年11月20日在臂丛麻醉下行左肘尺神经松解前移术术后患肢石膏托外固定 指端血运 颜色好 外敷料无渗血术后遵嘱给予二级护理 普食 预防感染治疗术后伤口干燥无红肿 遵嘱于11月25日出院 病例介绍 护理要点 主动向患者介绍病房主管医生 责任护士
8、 病区环境 各项规章制度等向患者耐心讲解术前及术后注意事项术后严密观察患手指端血运 颜色 肿胀 伤口渗血情况抬高患肢 促进静脉回流 减轻肢体肿胀遵嘱给予有效抗生素 激光照射伤口治疗保持伤口清洁干燥保证病室空气新鲜 定时开窗通风 保持床单位整洁加强患肢功能锻炼 功能锻炼 时间 第1阶段为术后当天至石膏拆除前目的 促进血液循环减轻肢体肿胀及手指肌力的恢复方法 术后当天进行患肢主动握拳 用力伸指活动 腕关节的抬腕 下压及旋转活动 顺时针及逆时针旋转 肩关节活动 每个关节锻炼3min左右 每日3次 5次 同时进行石膏固定内肌肉等长收缩活动 另外 第1阶段应做好心理护理 勿急于求成 应循序渐进 根据情况
9、逐渐增加锻炼量及时间 功能锻炼 时间 第2阶段为石膏拆除后1月内目的 促进手指感觉 运动功能的恢复和肘关节功能锻炼 防止关节僵硬 肌肉萎缩及失用性骨质疏松方法 石膏拆除后先用温水擦拭 去除患肢残余石膏粉的刺激 进行手部精细活动的训练 如穿针 系扣 捡豆子等 同时进行肘关节小范围 缓慢伸屈运动 并逐步过渡到大范围及肘关节全范围运动 但需注意持续屈肘时间不宜过长 一般 5min 每次3min 5min 每日3次 5次 另外 可以加强物理疗法和电刺激治疗 功能锻炼 时间 第3阶段为术后6个月内目的 逐渐恢复手指的日常活动能力和肘关节功能方法 继续加强手部精细功能锻炼 在第2阶段的基础上逐步进行患肢的
10、负重锻炼 如可以手握500g左右的哑铃 或类似物品 如矿泉水 进行肘关节的全范围运动 每次5min 10min 每日3次 5次 逐渐恢复日常活动 护理问题1 P1 围手术期的危险与手术有关I 向患者耐心讲明手术的有关注意事项 如 要保护好手术区的皮肤不要弄破 以及手术大约持续的时间等 每日协助患者清洁手术区的皮肤 鼓励患者要增加营养 合理膳食以增强体质 要根据天气变化适当增减衣服 防止感冒O 患者状态良好 如期手术 护理问题2 P2 知识缺乏与患者资料来源不足有关I 向患者耐心介绍病房主管 主治医生和责任护士以及病房环境 使患者消除陌生感 告诫患者术前就要戒烟 戒酒 向患者讲解疾病的有关治疗过
11、程 如14天拆线 石膏托外固定一般需要2 3周的时间 固定期间不能擅自移动或去除外固定 告诉患者在治疗期间要坚持原则 不让做的动作不能做 耐心讲解功能锻炼的时间和方法O 患者对疾病有一定了解 主动配合治疗 护理问题3 P3 疼痛与手术切口有关I 帮助患者采取舒适卧位 平卧位 在患肢下垫一薄枕以抬高患肢与心脏同一水平 防止肿胀 有利于静脉回流 向患者讲明疼痛大约持续时间使患者心中有数 随时观察伤口外敷料松紧情况及石膏托位置 及时换药 多与患者交谈以分散其注意力 给予有效止痛药O 患者术后24小时疼痛缓解 护理问题4 P4 有感染的可能与手术有关I 保证病室空气新鲜 定时通风 用紫外线照射消毒 执
12、行各项操作时严格遵守无菌技术 防止交叉感染 保证伤口外敷料干燥及时换药 密切观察体温变化和白细胞计数如有异常及时报告医生 给予有效抗生素治疗O 术后5天伤口干燥无红肿 护理问题5 P5 有废用综合征的危险与术后患肢长时间石膏托外固定有关I 向患者说明早期功能锻炼的益处 可以增强血液供应 避免肌腱粘连 防止关节僵硬 预防肌肉纤维性变或失用性萎缩 促进手的功能恢复 石膏固定期间积极屈伸活动正常手指 术后24小时开始活动患手患指 以被动活动为主 用健手辅助进行各关节的屈伸 活动量以不引起再损伤为限待疼痛消失后变被动活动为主动活动 同时做不影响固定的腕部活动 去除外固定后 指导病人做缓慢的腕关节和肘关
13、节的主动屈伸活动 每次争取达到最大范围 如有关节屈伸障碍可用健手协助患指做被动活动 屈伸的幅度要大于主动活动的幅度O 患者出院时肩 腕关节 正常手指屈伸运动自如 肘关节活动需3 4周去除石膏托后积极进行功能锻炼再行评定 出院指导 此类病人一般术后14天拆线 对出院尚未拆线的病人 嘱其隔日门诊换药 对由于外伤 骨性关节炎 长期屈肘 睡眠姿势不良等引起本病者 护士应指导避免外伤 保护患肢 避免受凉 长时间屈肘 如开车 伏案工作 上网 及肘部用力 如和面 的动作 以防止复发 术后每月门诊随访评价感觉 运动能力和肌力的恢复情况 术后6个月复查肌电图 以明确神经功能恢复情况 指导病人坚持功能锻炼 一旦发现症状复发 应及时就诊 ThankYou
