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1、常见临床检验项目的临床意义及标本采集 1 一 常见临床检验项目的临床意义 内容 二 标本采集 1 采血顺序 抽血常见问题2 CA RAAS采血注意事项3 血气分析采集4 尿标本的采集5 血气分析采集6 咽拭子培养的采集方法 CRPESR3 血糖4 电解质5 心肌酶6 甲免7乙肝8 BNP9 D二聚体 2 概述 C 反应蛋白 CRP 是一种急性相蛋白 且是在历史上首先被认识的急性相蛋白之一 其血清或血浆浓度的增加是由炎性细胞因子如IL 6释放所致 它几乎恒定不变地显示有炎症存在 由于C 反应蛋白通常在细菌感染后增高 而病毒感染时不增高 所以常用来作为鉴别细菌和病毒感染的一个首选指标 认识C 反应
2、蛋白 人类C 反应蛋白结构图 3 CRP的生理功能 4 常规CRP hsCRP 全程CRP的区别 5 CRP的临床应用 6 CRP与疾病的活动性及检测的临床意义 7 常用感染指标的比较 8 细菌或病毒感染鉴别的特异性 灵敏性 常用感染指标的比较 CRP WBC ESR 9 hsCRP的临床应用 10 hsCRP的临床应用 hsCRP可用于监测他汀类药物的疗效最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将LDL C和hsCRP分别降至100mg dL和2mg L以下 这种 双重目标 的治疗概念已经被引入心血管疾病的临床实践中 11 把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查 1 提高对心血管风险预测的水平 而
3、不再单独依赖于LDL C的预测2 hsCRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常 但未来心血管病事件的高风险无症状者 1 对健康人群首发心血管事件的预测 hsCRP的临床应用 12 联合hsCRP和LDL C预测心血管事件的生存率 RidkerPMetal NEnglJMed2002 347 1557 1565 心血管事件的生存率 13 当冠心病患者血清中hsCRP浓度每增加一个标准差时 发生非致命性心肌梗死的相对危险增加45 hsCRP可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险的独立预报因子 提示可利用hsCRP来区分高危险和低危险患者 2 冠心病患者再发心血管事件的预测 hsCRP的临床应用 1
4、4 ChewDP etal Circulation 2001 104 974 975 6 0 9 6 12 3 2 3 0 4 0 0 15 3 0 5 10 15 20 3mg L 3 5mg L 5 11mg L 11mg L Death MI n 216 n 218 n 227 n 216 hsCRPQuartiles mg L hsCRP预测冠状动脉支架置入患者的预后 15 1 2 3 4 0 1 2 3 4 安慰剂 hsCRP四个水平浓度 3 监测药物疗效 hsCRP升高 2 1mg L 的健康男子 服用阿司匹林可使未来心梗危险降低60 心肌梗死相对发生率 阿司匹林 hsCRP的临床
5、应用 16 研究报道患者在入院时hsCRP浓度 5mg L 则任何原因导致的死亡率均升高50 至330 不等如入院时患者hsCRP浓度 10mg L 死亡危险性成倍增加 预测所有因素的死亡率 作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物 hsCRP应在患者入院时进行常规检测 并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者 MarsikCetal ClinChem2008 54 343 349 建议 CRP 到心内科 急诊科 hsCRP的临床应用 17 hsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用 hsCRP筛查是高度有效的美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年健康体检的内容之一 hsCR
6、P的临床应用 18 在一级预防中 将hsCRP与HDL C LDL C TC一起检测 特别是结合LDL C或TC HDL C进行分析在二级预防中 将hsCRP同cTnT一起检测 特别适合急诊有胸痛症状 但cTnT正常的患者 此时hsCRP升高预示着短期和长期的发病危险增加 hsCRP的临床应用 19 美国疾病控制预防中心 CDC 与美国心脏协会 AHA 建议 可根据hs CRP水平对患者进行心血管病危险分类 即3 0mg L为高度危险 hsCRP的临床应用 20 红细胞沉降率的测定 ErythrocyteSedimentationRate ESR ESR指红细胞在一定条件下的沉降速率 ESR用
7、于一些疾病的鉴别诊断及病情观察 亦是反映红细胞聚集性的一项常用指标之一 21 红细胞因素 1 RBC的数量 2 红细胞形态 3 红细胞的聚集状态 影响血沉的因素 缗钱状 缗钱状 22 血浆因素 红细胞能相当稳定的悬浮于血浆中 这一特性称为红细胞的悬浮稳定性 这种稳定 决定于血浆中白蛋白与球蛋白 纤维蛋白原的比例 纤维蛋白原 球蛋白 胆固醇等可引起血沉增快 白蛋白 糖蛋白 卵磷脂使血沉减慢 23 临床意义 一 生理变化新生儿 红细胞含量较高而纤维蛋白含量低 血沉较慢12岁以下儿童 红细胞生理性低下 血沉较快老年人 随着年龄的增长 50岁以后 纤维蛋白含量逐渐增高血沉开始高于青壮年时期 女性高于男
8、性 24 ESR的临床意义 二 病理性血沉加快各种炎症组织损伤恶性肿瘤自身免疫性疾病高球蛋白血症高胆固醇血症贫血 25 ESR是一项灵敏但缺乏特异性的指标 很多疾病均表现为ESR加快 但对无症状人群的筛检率很低 约4 8 故ESR不能用来诊断疾病 亦不能作为健康人群的筛检指标 26 注意 血沉变化大多是由于血浆中蛋白质变化所致 而这种变化一旦发生并不能迅速消除 因此复查血沉的间隔时间不宜太短 至少应间隔1周以上 27 血糖类 主要用于糖尿病的诊疗1 GLU 空腹GLU 7 0mmol L 服糖2h后GLU 11 1mmol L 为诊断糖尿病的标准 可能需要糖耐量试验 糖尿病服糖后峰值增高并后移
9、 诊断两种糖尿病早期病变 空腹GLU6 1 7 0mmol L为空腹血糖受损 IFG 伴服糖2h后GLU7 8 11 1mmol L为糖耐量受损 IGT 28 住院患者血糖控制目标 非ICU病房 餐前血糖 7 8mmol L随机血糖 10mmol L若血糖水平 5 6mmol L 为避免发生低血糖 必须重新评估胰岛素治疗方案偶尔 患者的血糖可以维持在上述临界点以上或以下 低血糖 BG 3 9mmol L严重低血糖 BG 2 2mmol L MoghissiES etal AACE ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel EndocrPract 200
10、9 15 4 29 餐后与空腹 注意 当做血糖仪和生化仪之间对比时 一定要注意是空腹状态下 30 外源性物质对氨基乙酚Vc多巴胺麻黄素龙胆酸布洛酚L 多巴甲基多巴 四环素甲磺氮草脲甲糖宁各种 血样的 保护剂氟化钠柠檬酸钠EDTA 乙二胺四乙酸 外源性干扰物质 31 一 家庭测试 不建议使用任何消毒剂 只要清洁采血部位即可 关于是否使用75 乙醇或其它消毒剂的问题 1 由于使用一次性安全采血针 一人一针 且血糖试纸也是一次性的 血糖测试过程中不会发生与其他患者交叉接触血样 2 有机溶剂或是强氧化性的物质 可能会干扰反应进而导致血糖测试结果发生偏差甚至错误 二 医院测试 一般有关于消毒管理规定 我
11、们推荐采用极易挥发完全的乙醇溶液进行消毒工作 待采血部位完全干燥后进行相应的血糖测试操作 原因 3 局部疼痛加剧甚至伤口会难以愈合 32 一 不建议弃置第一滴血样而测试第二滴血样 第一滴血样or第二滴血样 1 使用不易挥发完全的消毒剂 如 碘酒 时 弃第一滴血样 可以减少碘残留 2 采血部位不干燥 导致血样弥散时 弃置第一滴血样 以获得饱满的血样 3 采血部位不干净 如含有糖分 油渍等 时 弃置第一滴血样 以避免干扰 二 特殊情况 原因 挤压采血部位 导致组织间隙液进入血样影响测试结果 33 电解质 4 34 生化检测项目与临床应用 心肌损害指标心脏标志 1 肌红蛋白 心梗后1 4小时出现 持
12、续不足1天2 肌钙蛋白 cTnI cTnT 心梗后4小时可检出 并持续1周3 CK MB 心梗后4小时可检出 并持续4天 这些指标在发生胸痛6小时内呈阳性对诊断有价值 胸痛发生10小时仍然阴性可排除心肌梗死的可能 若胸痛发生在24小时前 测定cTnT即可 心肌酶谱 包括CK CK MB 活性 LDH AST a HBDB等 价值不如以上 心梗组合 35 甲状腺功能 垂体前叶分泌 TSH 促甲状腺激素 甲状腺分泌的激素 T4 T3 fT4 fT3 36 一 甲亢治疗前血清激素浓度的变化 诊断价值程序TSH FT4 FT3 TT3 TT4 二 甲亢治疗后血清激素的变化 甲状腺激素下降顺序一般为FT
13、4 T4 FT3 T3 TSH甲亢是否得到控制的主要指标 T3 T3 FT3 高 T4 FT4 低于正常 未完全控制 FT3正常 TT4低于正常 甲亢被控制而无甲减 T3 T4都低于正常 可判定为药物性甲减 甲亢复发T3 FT3 首先上升 可作为先兆指标 早期随访时用TSH FT3 FT4取代TT3 TT4 37 BNPBNP是一个由32个氨基酸残基构成的多肽类神经激素 分子量为3500 其氨基端第7位和第23位氨基酸残基 均为半胱氨酸 通过二硫键形成一个环型结构 此即为BNP的功能域 BNP通过此构象与其相应的受体结合 在诸多生理过程中发挥作用 它具有利钠 利尿 舒张血管 降低血压的作用 是
14、交感神经系统和肾素 血管紧张素 醛固酮系的拮抗剂 7 38 急性呼吸困难患者 心衰可能性2 急性呼吸困难诊断思路 39 小结 BNP血浆浓度与心功能状态密切相关 正常BNP浓度可以在很大程度上否定存在心功能受损 但是 由于不同实验室条件不同 采取的测定方法和研究方法不尽相同 所得的正常值均有差别 还需进一步完善 而且要注意BNP不是特异性的诊断工具 因为升高的血浆BNP浓度并不一定由心衰引起 肾衰 肝硬化等也可使血浆BNP浓度升高 40 小结 所以当BNP升高时应综合考虑患者临床情况 如进行心脏彩超 胸片 心电图等以证实诊断 尽管受到一定限制 但BNP对于心功能的诊断 预后及治疗已展示了良好前
15、景 尤其是在筛选心肌梗死后危险度评价方面 出院后再入院治疗风险及ACS 急性冠脉综合征 后死亡率预测表现出明显优越性 41 小结 总之 随研究深入 血浆BNP浓度测定很有可能作为评估心功能的一项重要补充 成为一项简便易行的常规检查 特别是BNP与肌钙蛋白和C反应蛋白联合检测对临床应用更有价值 42 正常范围定性阴性 定量小于200 g L BNP 43 临床意义 D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能 增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进 如高凝状态 弥散性血管内凝血 肾脏疾病 器官移植排斥反应 溶栓治疗等 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动 D 二聚体就会升高 心肌梗死 脑梗死 肺栓
16、塞 静脉血栓形成 手术 肿瘤 弥漫性血管内凝血 感染及组织坏死等均可导致D 二聚体升高 特别对老年人及住院患者 因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D 二聚体升高 44 D 二聚体检测的临床应用 1 DIC的早期诊断2 深静脉血栓 DVT 的筛查3 肺栓塞病人4 冠心病 不稳定型心绞痛病人比急性心绞痛高 AMI患者溶栓治疗时D 二聚体增高 对溶栓治疗很有意义 45 采血顺序 46 推荐采血顺序 若患者需采集多管标本 建议采用以下顺序 1 血培养管或血培养瓶2 红头管 不含添加剂 3 浅兰头管 凝集管 4 含添加剂的其它采血管 B D标本采集系统 47 采血管血样混匀次数 错误混匀方式 正确混匀方式 采血及混匀流程 48 抽血的常见问题 49 1 发生溶血 原因 有些病人的红细胞脆性增加 而真空管的负压相对较大 血液流入管底速度快 红细胞相互撞击可致破裂 措施 采集血标本时 倾斜双向采血针采血管侧针头 使其靠近采血管侧壁 血液沿管壁缓缓流下 避免红细胞直接撞击造成破裂 50 2 漏血 原因 双向采血针采血管端乳胶护套松动或针头刺出乳胶护套 至使双向采血针密封不严 静脉穿刺时 血液沿双向采血
