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1、高尿酸与痛风 整理 桂花 1 最新第四高 2 3 尿酸 正常情况下 体内的尿酸大约有1200毫克 每天新生成约600毫克 同时排泄掉600毫克 处于平衡的状态 但如果体内产生过多来不及排泄或者尿酸排泄机制退化 则体内尿酸滞留过多 当血液尿酸浓度大于7毫克 分升 导致人体体液变酸 影响人体细胞的正常功能 长期置之不理将会引发痛风 另外过于疲劳或是休息不足亦可导致代谢相对迟缓导致痛风发病 血中尿酸全部从肾小球滤过 其中98 在近曲小管中段又被分泌到肾小球腔内 然后50 重吸收的尿酸在近曲小管中段又被分泌到肾小管腔内 在近曲小管直段又有40 44 被重吸收 只有6 10 尿酸排出 正常人体内尿酸的生
2、成与排泄速度较恒定 体液中尿酸含量变化 可以充分反映出人体内代谢 免疫等机能的状况 4 高尿酸的定义 高尿酸血症 HUA 是指370C时血清中尿酸含量超过420 mol L 男性超过416 mol L 7 0mg dl 女性超过357 mol L 6 0mg dl 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中 造成痛风组织学改变 5 尿酸过高的原因 原发性 尿酸排出过少 肾小球滤过减少 肾小管重吸收增加 肾小管分泌减少 尿酸产生过多 内源性尿酸产生过多的定义是 在低嘌呤饮食 3mg d 超过5天后 尿中尿酸排出量仍大于600mg 10 原发性痛风患者高尿酸血症的原因与尿
3、酸生成过多有关酶缺陷 继发性 核酸代谢加速 多见于骨髓和淋巴增生性疾病 在白血病 淋巴瘤化疗 放疗过程中 由于大量的细胞破坏 可导致核酸代谢加速 进而导致继发性高尿酸血症 肾脏排泄尿酸过低 药物性 其它 饮食性 尿酸高含量与食物内嘌呤含量成正比 6 引起尿酸升高9类药物 临床工作中 我们都知道痛风与饮食密切相关 比如 啤酒 海鲜 动物内脏 豆制品 浓茶等 大量摄取 往往会诱发痛风发作 但作为医生 我们必须也要知道 某些药物同样会引起高尿酸血症 进而导致继发性痛风 1 利尿剂 袢利尿剂 噻嗪类利尿剂会使痛风的发病风险明显升高 如呋塞米 氢氯噻嗪 利尿剂诱发痛风可能的机制是血容量降低 细胞外液浓缩
4、 肾小球滤过率降低 肾小管分泌受抑制 而近曲小管重吸收增加 进而导致了血尿酸的升高 7 2 小剂量阿司匹林研究证实 阿司匹林的确可以导致尿酸升高 阿司匹林对肾脏代谢尿酸具有双重作用 大剂量阿司匹林 3g d 具有促进尿酸排泄的作用 而小剂量阿司匹林 75 300mg d 会明显抑制肾小管排泄尿酸而使血尿酸升高 3 抗结核药物常用的抗结核药物吡嗪酰胺和乙胺丁醇会导致高尿酸血症 进一步诱发痛风发作 两者通过抑制尿酸排泄 促进肾小管对尿酸的吸收而升高尿酸 停药后血尿酸可恢复正常 再次给药可见血尿酸再次升高 有研究证实 吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合利福平一起使用时 血尿酸可不升高 原因为利福平可以抑制尿酸吸
5、收 加速尿酸排泄 而不联合利福平 多数患者尿酸升高 8 4 免疫抑制剂环孢素属钙调神经磷酸酶抑制剂 可抑制白介素 2产生 研究发现 超过50 的服用环孢素患者会出现高尿酸血症 10 的患者会发展为痛风 环孢素引起高尿酸血症的机制为 增强近曲小管重吸收尿酸 他克莫司又名FK506 是一种强力的新型免疫抑制剂 主要通过抑制白介素 2 IL 2 的释放 全面抑制T淋巴细胞的作用 较环孢素 CsA 强100倍 研究证实 FK506的服用可有高比例的高尿酸血症发生 在肾移植中可以达到52 肝移植中为31 但具体机制尚不明确 5 降压药物长期口服硝苯地平可以使血尿酸明显升高 尼群地平影响较小 而氨氯地平对
6、血尿酸几乎无影响 受体阻滞剂如普萘洛尔升高尿酸作用较明显 而美托洛尔对尿酸影响较小 有关降压药物引起高尿酸血症的机制为使肾血流量和肾小球滤过率降低 减少尿酸的排泄 从而引起高尿酸血症 尤其在与利尿剂合用时 更为明显 9 6 烟酸烟酸是人体必需的13种维生素之一 是一种水溶性B族维生素 大剂量服用烟酸时 会引起高尿酸血症 可能与烟酸参与嘌呤代谢的相关过程有关 摄入过多可增加体内尿酸水平 7 喹诺酮类此类药物对多种革兰阴性菌有杀菌作用 广泛用于泌尿生殖系统疾病 胃肠疾病 以及呼吸道 皮肤组织的革兰阴性细菌感染的治疗 研究发现 喹诺酮类药物可能导致肾损害 肾小管分泌功能紊乱 进而可能导致高尿酸血症
7、目前机制尚未完全明确 10 8 抗肿瘤药物环磷酰胺用于白血病或淋巴瘤治疗时 易发生高尿酸血症及尿酸性肾病 机制为环磷酰胺可使血清中假胆碱酯酶减少 使血清尿酸水平增高 因此 与抗痛风药如别嘌呤醇 秋水仙碱 丙磺舒等同用时 应调整抗痛风药物的剂量 9 左旋多巴左旋多巴是由酪氨酸形成儿茶酚胺的中间产物 即多巴胺的前体 进入人体后可代谢成高香草酸和苦杏仁酸 这两种物质会与尿酸竞争排泄路径 使尿酸的排泄量减少 从而导致尿酸升高 11 高尿酸的危害 12 尿酸与心血管疾病 慢性肾病的发生与不良预后有关 高尿酸增加亚洲人群高血压发生风险57 增加总死亡风险8 增加心血管疾病死亡风险21 高尿酸增加冠心病发生
8、风险9 增加冠心病死亡风险16 高尿酸增加肾功能降低风险21 增加因慢性肾病死亡风险68 高尿酸增加卒中发生风险47 增加卒中死亡风险26 13 尿酸如何排泄 肾脏 最主要 肾小球滤过的尿酸98 被肾小管重吸收 尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌 肠道 20 25 细胞内分解 2 14 尿酸的排泄 内源性尿酸 外源性尿酸 80 20 每天产生750mg 尿酸池 1200mg 肾脏排泄2 3 肠内分解1 3 进入尿酸池 60 参与代谢 每天排泄500 1000mg 15 高尿酸和痛风的关系 5 18 8 高尿酸血症发展为痛风1 痛风患者血尿酸始终不高1 3急性发作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊也不
9、能排除痛风高尿酸血症 生化类型痛风 临床疾病高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 16 痛风的定义 痛风 是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病 与嘌呤代谢紊乱及 或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关痛风的属性 属于代谢性风湿病范畴 17 痛风的临床特点 高尿酸血症 反复发作的痛风性急性关节炎 间质性肾炎和痛风石形成严重者关节畸形及功能障碍 常尿酸性尿路结石常伴有肥胖 糖尿病 血脂异常 高血压 动脉硬化和冠心病痛风属于代谢性风湿病范畴 18 痛风的病程和临床表现 无症状期 仅有血尿酸持续性或波动性增高 从血尿酸增高到症状出现
10、可长达数年至数十年急性关节炎期 间歇期 多数数月发作一次 也有数年发作一次 病程越长 发作次数越多 病程也越重 此期如能有效控制血尿酸浓度 可减少和预防急性痛风发作 慢性关节炎期 慢性痛风石病变期肾脏病变 19 发病机制 尿酸盐沉积持续的血尿酸升高可导致尿酸盐结晶 MSU 在关节或其他结缔组织中沉积 导致痛风 表现为关节炎 尿酸性肾病和痛风石 20 痛风性急性关节炎期的临床特点 原发性痛风地最常见首发症状拇指的第一跖趾关节多见 其次为足底 踝 足跟 膝 腕 指和肘急 快 重 单一 戏剧性 非对称 第一次发作通常在夜间 数小时内出现红肿 热及明显压痛 关节迅速肿胀 伴发热 白细胞增加与血沉增快
11、疼痛剧烈 压痛明显 常在夜间痛醒而难以忍受数日可自行缓解反复发作 间期正常反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形 21 关节局部症状 22 痛风发作的诱因 痛风 23 慢性关节炎期和痛风石形成 病理基础 痛风石在骨关节周围组织引起的炎症性损伤临床特点 发作频繁 间歇期缩短 疼痛日渐加剧特征性表现 痛风石以耳郭 及跖趾 指间 掌指 肘等关节叫常见 也可见于肘关节后 尺骨鹰嘴滑车 和跟腱内痛风石形成过多和关节功能损害造成手足畸形痛风石破溃 可检出白色粉末状的尿酸盐结晶 24 25 26 肾脏病变 病程较长的痛风患者约1 3有肾损害 有以下三种形式 痛风性肾病 尿酸性肾石病
12、 急性肾功能衰竭 27 痛风性肾病 微小的尿酸盐结晶沉积于肾间质 导致慢性肾小管 间质性肾炎 表现 夜尿增多 低比重尿 早期蛋白尿和镜下血尿等 晚期可致肾小球滤过功能下降 出现肾功能不全 28 尿酸性肾石病 尿中尿酸浓度增高呈饱和状态 在泌尿系沉积形成结石痛风患者中发生率在20 以上 患者可有肾绞痛 血尿及尿路感染症状 29 急性肾功能衰竭 血及尿中尿酸水平急剧升高 大量尿酸盐结晶沉积在肾小管 集合管等处 造成急性尿路梗阻表现 少尿 无尿 急性肾功能衰竭少见 多由恶性肿瘤放 化疗等继发原因引起 30 痛风治疗 原发性痛风目前还没有根治的方法 但控制高尿酸血症可使病情好转一般治疗急性关节炎期的治
13、疗间歇期和慢性关节炎期处理 31 饮食控制原则 三低一高 低嘌呤或无嘌呤饮食 可使血尿酸生成减少 实验表明采用无嘌呤饮食7天后血尿酸可下降60 72 mol L 1 0 1 2mg dl 尿液中尿酸排除量减少1 4低热量摄入以消除超重或肥胖低盐饮食大量饮水 每日尿量应达到2000ml以上 有利于尿酸排泄 防止尿酸在肾脏沉积 32 每100克中嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米 精白面包 馒头 面条 通心粉 苏打饼干 玉米卷心菜 胡萝卜 芹菜 黄瓜 茄子 甘蓝 莴苣 南瓜 西葫芦 西红柿 萝卜 山芋 土豆各种牛奶 奶酪 酸奶 各种蛋类各种水果及干果类各种饮料包括汽水 茶 巧克力 咖啡 可可等各种油
14、脂 果酱 泡菜 咸菜等每100克中嘌呤含量50 75mg蘑菇等菌菇类 花菜 芦笋 菠菜 豌豆 四季豆 青豆 菜豆 麦片 鸡肉 羊肉 白鱼 花生 花生酱 豆类及制品 33 每100克中嘌呤含量75 150mg鲤鱼 带鱼 鳕鱼 鳝鱼 大比目鱼 鲈鱼 梭鱼 鲭鱼 鳗鱼 贝壳类水产熏火腿 猪肉 牛肉 鸭 鹅 鸽子 鹌鹑 扁豆 干豆类 黄豆 蚕豆等 每100克中嘌呤含量150 1000mg动物肝脏 肾脏 胰脏 脑 沙丁鱼 凤尾鱼 鱼子 虾类 蟹黄 酵母 火锅汤 鸡汤 肉汤 肉馅 34 吸烟与饮酒 血清尿酸值与饮酒量呈高度正相关 饮酒是血清尿酸值升高的重要原因之一乙醇代谢产生的乳酸 可抑制肾脏对尿酸的排泄
15、 酒精饮料中含有嘌呤 在体内代谢生成尿酸等 嘌呤含量依酒精饮料种类不同而各异 一般规律为 陈年黄酒 啤酒 普通黄酒 白酒 没有直接证据证明吸烟能升高血尿酸水平或诱发痛风性关节炎急性发作 35 脂肪碳水化合物蛋白质的摄入 碳水化合物为痛风病人热能的主要来源 热量不足导致脂肪分解动员 产生酮体等酸性代谢产物 抑制尿酸排泄 诱发痛风发作 能量摄入增多 嘌呤代谢加速导致血尿酸浓度升高蛋白质的摄入应以植物蛋白为主 有肾脏病变者应采用低蛋白饮食 动物蛋白可选用不含核蛋白的牛奶 奶酪 脱脂奶粉 蛋类的蛋白部分 36 水果 蔬菜 蔬菜水果多属碱性食物 可以增加体内碱储量 使体液pH值升高 防止尿酸结晶形成并促
16、使其溶解 增加尿酸的排出量 防止形成结石并使已形成的结石溶解蔬菜水果多富含钾元素 而钾可以促进肾脏排出尿酸 减少尿酸盐沉积 新鲜蔬菜和水果的摄入与高尿酸血症呈显著负相关 是高尿酸血症的保护因素 37 盐的摄入 钠盐有促使尿酸沉淀的作用 痛风多并有高血压病 冠心病及肾病变等 所以痛风患者应限制每日钠盐摄入 38 治疗痛风的8类药物 一 促尿酸排泄的药物 39 二 抑制尿酸生成的药物 40 三 促进尿酸分解的药物 41 四 糖皮质激素 42 五 抗白细胞趋化药物 43 六 非甾体类抗炎药NSAIDS 44 七 碱化尿液的药物 45 急性关节炎期的治疗 1 秋水仙碱 为治疗痛风急性发作的特效药每0 5小时0 5mg或每2小时1mg2 非甾体抗炎药 为治疗痛风急性发作的首选药痛风急性发作期 推荐及早 一般应在24小时内 进行抗炎止痛治疗 3 糖皮质激素 能迅速缓解急性发作 但停药后易复发4其他 吗啡 杜冷丁5 降尿酸的药物在用药早期可使血液中的尿酸增多 有诱发急性发作的可能 在急性发作期不宜应用 要等症状完全缓解2周后使用但如果患者之前已开始服用降尿酸药物 则应继续服用 而无需停药 注意 急性
