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1、严重感染和感染性休克的治疗和护理 概述 感染性休克 指重症脓毒症病人在给予足量液体复苏后低血压仍然存在 同时有灌注不足或器官功能障碍 即使应用血管活性药物或正性肌力药物 低血压缓解 但低灌注或器官功能障碍仍持续存在 可以被认为是全身性严重感染的一种特殊类型 全球每年1800万人发生严重感染 每日大约有1400人死于严重感染 病死率达20 63 是ICU的首要致死原因 由于至今无确切有效的措施可以阻断严重感染与感染性休克导致MODS的机体免疫混乱等机制的恶性循环 其病死率一直居高不下 因此严重感染与感染性休克的早期诊断规范化的治疗和护理 对改善患者的预后至关重要 严重感染与感染性休克的血流动力学
2、特点 血流动力学改变的基础是外周血管的舒 缩功能的障碍 血流分布异常 组织灌注不足 氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是主要的特征组织细胞对氧的摄取和利用功能也受到了明显的影响 常用监测指标的选择 组织低灌注的临床表现CVP和PAWP 肺动脉楔压 SvO2 中心静脉血氧饱和度 和ScvO2 混合静脉血氧饱和度 血乳酸组织氧代谢 临床表现 组织低灌注 MAP 平均动脉压 尿量 皮肤温度降低或出现花斑 不易被发现 治疗早期复苏 1 推荐级别 B级 一旦临床诊断严重感染 应尽快进行积极的液体复苏 6h内达到复苏目标 中心静脉压 CVP 8 12cmH2O平均动脉压 65mmHg尿量 0 5ml kg
3、h中心静脉或混合静脉血氧饱和度 ScvO2或SvO2 0 70 早期复苏 2 推荐级别 B级 若液体复苏后CVP达8 12cmH2O 而ScvO2或SvO2仍未达到0 70 需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0 30以上和 或 输注多巴酚丁胺 最大剂量至20 g kg min 以达到上述复苏目标 病源学诊断 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养 为了确定感染源和致病病原体 应迅速采用诊断性检查 如影像学检查和可疑感染源取样 抗生素治疗 诊断严重感染后1h以内 立即给予静脉抗生素治疗 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料 采用覆盖可能致病微生物 细菌或真菌 的广谱抗生素 而
4、且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力 抗生素治疗 为阻止细菌耐药 降低药物毒性 减少花费 应用抗生素48 72h后 根据微生物培养结果和临床反应评估疗效 选择目标性的窄谱抗生素治疗 抗生素疗程一般7 10d若临床判断症状由非感染因素所致 应立即停用抗生素 控制感染源 评估和控制感染灶根据患者的具体情况 通过权衡利弊 选择适当的感染控制手段若感染灶明确 如腹腔内脓肿 胃肠穿孔 胆囊炎或小肠缺血 应在复苏开始的同时 尽可能控制感染源 控制感染源 若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时 在建立其他的血管通路后 应立即去除 液体治疗 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体
5、或胶体液 尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体 对于疑有低容量状态的严重感染患者 应行快速补液试验 即在30min内输入500 1000ml晶体液或300 500ml胶体液 同时根据患者反应性 血压升高和尿量增加 和耐受性 血管内容量负荷过多 来决定是否再次给予快速补液试验 升压药的应用 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注 有指征时应用升压药 存在威胁生命的低血压时 即使低血容量状态尚未纠正 液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用 升压药的应用 条件许可的情况下 应用
6、升压药的患者均应留置动脉导管 监测有创血压 对经过充分液体复苏 并应用大剂量常规升压药 血压仍不能纠正的难治性休克患者 可应用血管加压素 但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物 成人使用剂量为0 01 0 04U min 强心药物的应用 充分液体复苏后仍然存在低心排量 应使用多巴酚丁胺增加心排血量 若同时存在低血压 应联合使用升压药 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送 糖皮质激素的应用 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者 推荐静脉使用糖皮质激素 氢化可的松200 300mg d 分3 4次或持续给药 持续7d 每日氢化可的松剂量不高于300mg 无休克的全身性
7、感染患者 不推荐应用糖皮质激素 但对于长期服用激素或有内分泌疾病者 可继续应用维持量或给予冲击量 推荐级别 E级 重组活化蛋白C rhAPC 对于急性生理学和既往健康评分 APACHE 25分 感染导致多器官功能障碍综合征 MODS 感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征 ARDS 等高危的严重感染患者 若无严重出血的危险性 推荐早期使用rhAPC 血液制品的应用 一旦组织低灌注纠正 同时无严重冠心病 急性出血或乳酸酸中毒等 若血红蛋白 70g L时 应输注红细胞悬液 使血红蛋白浓度达到70 90g L 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素 但适用于肾功能衰竭 没有明显出血和有创操作时
8、 没有必要常规输注冰冻新鲜血浆 FFP 以纠正凝血异常 血液制品的应用 不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克 血小板计数50 10 3 L 感染所致ALI和 或 ARDS的机械通气 ALI 急性肺损伤 和 或 ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压 早期应采用较低的潮气量 如在理想体重下6ml kg 使吸气末平台压不超过30cmH2O 推荐级别 B级 采用小潮气量通气和限制气道平台压力 允许动脉血二氧化碳分压 PaCO2 高于正常 即达到允许性高碳酸血症 推荐级别 C级 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压 PEEP 推荐级别 E级 感染所致ALI和 或 ARDS的机械通气 应用高
9、吸氧浓度 FiO2 或高气道平台压通气的ARDS患者 若体位改变无明显禁忌证 可采用俯卧位通气 推荐级别 E级 机械通气的患者应采用45 角半卧位 以防止呼吸机相关肺炎的发生 推荐级别 C级 感染所致ALI和 或 ARDS的机械通气 当患者满足以下条件时 应进行自主呼吸测试 SBT 以评估是否可以脱机 其条件包括 1 清醒 2 血流动力学稳定 未使用升压药 3 无新的潜在严重病变 4 需要低的通气条件及PEEP 5 面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2 如果SBT成功 则考虑拔管 SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管 镇静 镇痛和肌松药使用 首先需制订具体的镇静方案 包括镇静目标和
10、镇静效果评价 无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药 每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量 以使患者完全清醒 并重新调整用药剂量 肌松药有延长机械通气时间的危险 应避免使用 控制血糖 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8 3mmol L 150mg dl 研究表明 可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平 早期应每隔30 60min测定一次血糖 稳定后每4h测定一次 推荐级别 D级 严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案 肾脏替代治疗 并发急性肾功能衰竭时 持续静脉 静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同 但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者 持续血液滤过能够更好地控制液
11、体平衡 碳酸氢盐治疗 pH 7 15时不推荐应用碳酸氢盐治疗 深静脉血栓 DVT 的预防 严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT 有肝素使用禁忌证 血小板减少 重度凝血病 活动性出血 近期脑出血 者 推荐使用物理性的预防措施 弹力袜 间歇压缩装置 既往有DVT史的严重感染患者 应联合应用抗凝药物和物理性预防措施 应激性溃疡的预防 所有严重感染患者都需预防应激性溃疡 H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效 在提高胃液pH值方面 质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂 支持治疗强度 应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标 以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度 护理 1 密切观
12、察病情变化 监测生命体征1 监测脉搏 血压 呼吸和体温 脉搏快而弱 血压不稳定 脉压差小为休克早期 若血压下降 甚至测不到 脉搏细弱均为病情恶化的表现 根据病情每10 20min测1次脉搏和血压 每2 4h测肛温1次 体温低于正常者保温 高热者降温 护理 2 意识状态 意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量 若原来烦躁的病儿 突然嗜睡 或已经清醒的患儿又突然沉闷 表示病情恶化 反之 由昏睡转为清醒 烦躁转为安稳 表示病情好转 此外 尚应了解不同年龄意识变化之特点 如婴儿中枢缺氧可迅速嗜睡或昏迷 幼儿常先呻吟不安或烦躁 渐至意识丧失 而儿童常呈间歇躁动等开始 医护人员应了解其特点 密切观察 及早发现变化 护理 3 皮肤色泽及肢端温度 面色苍白 甲床青紫 肢端发凉 出冷汗 都是微循环障碍 休克严重的表现 若全身皮肤出现花纹 淤斑则提示弥散性血管内凝血 4 详细记录尿量 尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据 护理 2 输液过程的护理迅速扩容 纠酸是抗休克的关键 护理 3 积极控制感染按医嘱及时应用抗生素 观察其疗效及副作用 按时雾化排痰保持呼吸道通畅 做好皮肤 口腔护理 防止新的感染 有创面的部位按时换药 促进愈合 4 心理护理关心患者 向家长介绍有关本病的知识及诊疗计划 消除恐惧心理 使诊疗工作顺利进行 完
