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1、- 1 -材料真实性承诺书本人已充分了解东营市优质结构工程评选暂行办法有关要求，承诺*工程申报所提交的材料真实有效，不存在弄虚作假情况，若有不符工程实际情况时，自愿放弃市优质结构工程评选，并愿接受住房城乡建设主管部门的任何处理决定。项目经理：*年 月 日 加盖公章- 2 -创建市优质结构工程计划表申报单位（章） * 填报日期 *年*月*日 编号 001 工程项目名称 填写名称与施工许可证统一 创优目标 *奖工 程 地 点 * 建筑面积(M 2） *工 程 造 价 *万元 结 构类型/层次 框架五层开 工 日 期 *年*月*日 计 划 主 体 完 工 日 期 *年*月*日设计单位 填写全称 项
2、目 负 责 人 *项目经理 本人签字总承包企业 填写全称联 系电话/手机 13*姓名 本人签字 职责 技 术 负 责 人 姓名 本人签字 职责 施工员项目管理组成员名单 姓名 本人签字 职责 质检员 姓名 本人签字 职责 安全员项目经理 据填写全称联 系电话/手机项目经理 实主要分包施工单位 填写全称联 系电话/手机总监理工程师 填监理单位 填写全称 联 系电话/手机项目负责人 写建设单位 填写全称 联 系电话/手机施工及监理单位质量创优措施(拟采取的新材料、新工艺，技术措施等)：编制要求：施工单位创优措施根据工程实际编写；基本内容包括创优目标，项目质量管理体系建设， 质量控制关键部位、关键控
3、制点、难点及拟采取技术措施，拟采用的新材料、新工艺及技术措施，保证创优目标实现拟采取的过程控制程序及措施，材料、机械、人员管理制度，质量通病治理措施及成品保护措施等。监理单位创优措施根据工程实际编写；基本内容包括创优目标，项目质量管理体系建设， 质量控制关键部位、关键控制点、难点及拟采取质量验收、控制措施，拟采用的新材料、新工 艺及质量验收、控制措施，保证创优目标实现拟 采取的过程控制程序及措施，材料、机械、人员管理措施， 质量通病治理措施等。可另附文字材料（附件签章）监理单位意见同意监理单位（签章）年 月 日建设单位意见同意建设单位（签章）年 月 日注：1.本表中项目经理及项目管理组成员姓名
4、必须为本人签字。2.质量创优措施可另附文字材料，控制在 2000 字以内。加盖公章加盖公章 加盖公章- 3 -市优质结构工程申报/评审表（县区工程）总 包 单 位 填 写 全 称 项 目 经 理 *申 报 单 位（签 章 ） 主 要 参 建 单 位 填 写 全 称 项 目 经 理 *监 理 单 位 意 见填 写 明 确 的 意 见 （签 章 ） 年 月 日建 设 单 位 意 见填 写 明 确 的 意 见 （签 章 ） 年 月 日工 程 名 称 与施工许可证统一 工 程 地 点 *县 *面 积 *M2 造 价 *万 元 结 构 类 型 框 架 五 层开 工 时 间 *年 *月 *日 主 体 完
5、成 时 间 *年 *月 *日企 业 自 评 情 况 地 基 及 桩 基 工 程 得 分 * 结 构 工 程 得 分 * 综 合 得 分 *施 工 、监 理 单 位 对工 程 的 质 量 评 价1、主要内容为：本工程的实体 质量、抗震构造措施及落 实情况、质量通病防治措施及落实情况、主要质量控制资料、工程实测实量等，控制在 2000 字以内。2、参建单位必须签署对工程质 量具体评价意见，其中 监理 单位应对工程是否达到施工单位申报参评时自定的创优目标提出明确意见。施工单位：（签章） 监理单位：（签章） 可另附文字材料（附件签章）加盖施工单位公章加盖公章加盖公章加盖公章本样表为县区工程用表，市直工
6、程应填写对应的市直工程用表- 4 -续表县 （区 ）质 监 机 构 初评 结 论明 确 的 意 见年 月 日 （章 ）县 （区 ）建 设 行 政 主 管部 门 意 见明 确 的 意 见年 月 日 （章 ）工 程 观 感 质 量情 况实 测 实 量 情 况资 料 等 质 量 记录 情 况现 场 质 量 保 证条 件 情 况结 构 工 程 性 能检 测 情 况综 合 得 分专 家 现 场核 查 组 意 见专 家 现 场 核 查 组 人 员 签 字 ：年 月 日评 委 会 评 审 意 见 评 委 签 字 ：年 月 日市 住 房 和 城 乡 建 设 行 政 主 管 部 门 意 见 ：年 月 日加盖公章
7、加盖公章由专家现场核查组填写由评委会填写由主管部门填写- 5 -工程结构质量综合评价表 工程名称：*地 基 （桩 基 ）与 基 础 工 程 评 价得 分 （含地下防水层） 主体结构工程评价得分序号检 查 项 目应得分 实得分 应得分 实得分备注1 现场质量保证条件 15 152 质 量 记 录 20 203 尺 寸 偏 差 及限 值 实 测 20 204 观 感 质 量 30 305 结 构 工 程 性能 检 测 15 156 合 计 100 1007 各部位权重 值实得分 A地基与桩基工程评分0.2 B 结构工程评分（S）0.88工程结构质量评分 P 按下列公式计算：P AB 式中 A 地基
8、与桩基工程 权重值实得分；B 结构工程权重 值实得分；施工单位评价人员：（签章）监理单位评价人员：（签章）建设单位评价人员：（签章）年 月 日签字、加盖公章- 6 -施工现场质量保证条件评分表工程名称 填写与施工许可证一致 形象进度 据实填写 检查时间 据实填写施工单位 填写全称 监理单位 填写全称判定结果序号 检查项目应得分 100% 85% 70%实得分 备注1施工现场质量管理及质量责任制度现场组织机构、质保体系，材料、设备进场验收制度、抽样检验制度，岗位责任制及奖惩制度等30现场检查，少一项次扣一分2施工操作规程、质量标准规范、图集配置情况 20 少一本扣一分3 施工组织设计、施工方案编
9、制审批情况 10是否符合工程实际4 质量目标及措施制定实施情况 5 是否制定及措施 是否到位5 施工现场质量标准化施工情况 20按东营市建筑施工现场质量管理操作规程要求进行检查6 标准养护及同条件养护情况 15施工现场质量保证条件评分 =实得分/应得分15=存在的主要问题施工单位 项目经理： （签章）年 月 日监理单位 总监理工程师： （签章） 年 月 日建设单位 建设单位负责人： （签章） 年 月 日注：该表依据建筑工程施工质量评价标准GB/T 50375-2006 填写。签字、加盖公章- 7 -地基及桩基工程质量记录评分表工程名称 填写与施工许可证一致 形象进度 据实填写 检查时间 据实填
10、写施工单位 填写全称 监 理 单 位 填写全称判定结果序号 检查项目 应得分 100% 85% 70% 实得分 备注材料合格证（出厂试验报告）及进场验收记录及 钢筋、水泥、防水材料复试报告301合格证及进场验收记录 预 制 桩 合 格 证 （出厂试验报告）及进场验收记录 （30）地基处理、验槽、 钎探施工记录 30预 制 桩 接 头 施 工 记 录 （10）打 （压 ）桩 试 桩 记 录 及 施 工 记 录 （20）灌 注 桩 成 孔 、钢 筋 笼 、混 凝 土 灌 注 桩检 查 记 录 及 施 工 记 录 （30）防 水 层 施 工 及 质 量 验 收 记 录 （20）2 施工记录检验批、分
11、项、分部（子分部）工程质量验收记录 10灰土、砂石、注浆桩及水泥、粉煤灰、碎石桩配合比试验报 告及防水材料配合比试验报告30钢 筋 连 接 试 验 报 告 （15）混 凝 土 试 件 强 度 试 验 报 告 （15）3 施工试验预制桩龄期及试件强度试验报告 （30）地基及桩基工程质量记录总评得分 =实得分/应得分20=存在的主要问题施工单位 项目经理： （签章）年 月 日监理单位 总监理工程师： （签章） 年 月 日建设单位 建设单位负责人： （签章） 年 月 日注：该表依据建筑工程施工质量评价标准GB/T 50375-2006 填写。签字、加盖公章- 8 -地基及桩基工程尺寸偏差及限值实测评
12、分表工程名称 填写与施工许可证一致 形象进度 据实填写 检查时间 据实填写施工单位 填写全称 监 理 单 位 填写全称判定结果序号 检查项目 应得分 100% 85% 70% 实得分 备注1 天然地基标高及基槽宽度偏差 1002 复合地基桩位偏差 （100）3 打（压）桩桩位偏差 （100）4 灌注桩桩位偏差 （100）5 底下防水层卷材、塑料板搭接宽度 -10mm （100）地基及桩基工程尺寸偏差及限值实测总评得分 =实得分/应得分20=存在的主要问题施工单位 项目经理： （签章）年 月 日监理单位 总监理工程师： （签章） 年 月 日建设单位 建设单位负责人： （签章） 年 月 日注：该表
13、依据建筑工程施工质量评价标准GB/T 50375-2006 填写。签字、加盖公章- 9 -地基及桩基工程观感质量评分表工程名称 填写与施工许可证一致 形象进度 据实填写 检查时间 据实填写施工单位 填写全称 监 理 单 位 填写全称判定结果序号 检查项目 应得分100% 85% 70%实得分 备注1 地基、复合 地基 标 高、表面平整、 边坡 1002 桩基 桩头 、桩顶标高、场地平整 （100）表面质量 （50）3 底下防水 层细部处理 （50）地基及桩基工程观感质量总评得分 =实得分/应得分30=存在的主要问题施工单位 项目经理： （签章）年 月 日监理单位 总监理工程师： （签章） 年 月 日建设单位 建设单位负责人： （签章） 年 月 日注：该表依据建筑工程施工质量评价标准GB/T 50375-2006 填写。签字、加盖公章- 10 -地基及桩基工程性能检测评分表工程名称 填写与施工许可证一致 形象进度 据实填写 检查时间 据实填写施工
