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1、首都医科大学宣武医院神经外科重症监护病房徐跃峤2015 11 26 神经外科重症患者的镇静管理 01 神经外科重症镇痛和镇静的目的 03 05 结语 02 目标疾病导向的镇静治疗 04 并发症的防控 C ONTENTS 镇静方案的制定 01 03 05 结语 02 疾病治疗导向的镇静 04 并发症的防控 C ONTENTS 神经外科重症镇痛和镇静的目的 镇静方案的制定 谵妄 定义 谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态临床特征 短时间内出现意识障碍和认知功能改变 意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键ICU中相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者 谵妄的发生率大致为20 50 而进行机械
2、通气的患者 谵妄的发生率高达60 80 躁动 而这些是我们还在怀疑或犹豫的 TBITraumaticBrainInjury 镇静剂影响意识状态的评估 呼吸 循环抑制 神经重症的镇静镇痛目的 脑保护 避免躁动加重颅内高压降低脑氧代谢率 CMRO2 颅内压抗脂质过氧化作用通过 氨基丁酸受体 GABA 阻断谷氨酸的传导路径抑制钙超载抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡 7 脑脊液 脑血流 脑温 颅内压 脑代谢 脑的内稳态要素 脑损伤患者的临床救治 脑保护 脑保护的核心 维持脑氧供需平衡镇痛和镇静治疗减轻恶性刺激导致脑氧耗的增高当提高氧供的空间不足时 进一步降低脑氧耗 ICU镇静镇痛的目的 舒适 患者 医护
3、安全 患者 医护 控制颅内压脑保护亚低温控制癫痫持续状态 消除和减轻病人的疼痛和躯体不适感 减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋帮助病人改善睡眠 诱导遗忘 减少和消除病人在ICU期间的病痛的记忆 减轻焦虑 躁动 谵妄 防止无意识行为 挣扎 人机对抗 干扰治疗 保护病人安全降低病人代谢率 减少其氧耗氧需 使机体氧耗的需求变化尽可能适应收到损害的氧输送 并减轻各器官的代谢负担 神经重症镇静镇痛的目的 01 镇痛和镇静的指证 03 镇静的评估管理 05 结语 02 疾病治疗导向的镇静 04 并发症的防控 C ONTENTS 神经外科ICU需要镇静的患者 重症脑损伤患者术后谵妄 躁动 病情重 其他脏器
4、需要支持的危重患者伤害性刺激可造成颅内压增高 吸痰 循环波动造成颅内血流动力学改变 脑血管自动调节功能受损时 AN处理前 Surfacehypothermia 神经重症患者的治疗性镇静 CHINA INIICUSAH的颅内压控制 甘露醇0 5 1 0g kg呋塞米白蛋白高渗盐水 轻中度短时程过度换气 目标PCO228 32mmHg亚低温疗法 核心温度32 35 去骨瓣减压 二级 三级 VIVIIIIII 阶梯式集束化治疗 H HI II级 出血 收入ICU术前监护管理 基础评估 血压控制 预防癫痫 手术 介入 开颅夹闭 术后评估 加重 III IV V级管理 未加重 TCD CT 腰穿 预防血
5、管痉挛 1w转二级医院继续治疗 2w出院 镇静镇痛 H HIII级 出血 收入ICU术前监护管理 基础评估 血压控制 预防癫痫 手术 介入 开颅夹闭 术后评估 加重 IV V级管理 未加重 TCDtiw CT MR 预防血管痉挛 10 14d转二级医院继续治疗 根据病情3w左右出院 镇静镇痛 控制颅高压 腰穿腰池 H HIV级 手术 介入 开颅夹闭 术后评估 脑积水 无脑积水 TCD CT MR 预防血管痉挛 3w转康复和高压氧 脑积水分流 控制颅高压 CT环池结构清晰 CT环池结构不清 腰池引流7d 脑室引流7 12d 腰穿测压 腰池引流 腰穿 腰池引流 腰穿 气管切开 空肠喂养 镇静镇痛
6、强化体温管理 重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识 镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分 隆德概念 Lundconcept 降低机体应激反应 内源性儿茶酚胺释放风暴降低脑代谢降低脑毛细血管静水压维持胶体渗透压及控制液体平衡降低脑血容量维持合适的脑灌注咪达唑仑和异丙酚均有降低脑代谢和ICP的作用 两种药物的比较研究未发现显著性差异 应激水平上升 交感神经兴奋 皮质醇 胰高血糖素 儿茶酚氨 心排血量 组织供氧 耗氧量 心肌缺氧组织缺氧 ColumbiaStepwiseICPProtocol Case2 男性 48岁 车祸脑外伤3小时 意识浅昏迷至躁动 瞳孔等大 3 3mm 心率120 140次 分 T
7、38 8度 血压189 88mmHg 治疗过程 控制血压MAP70 100mmHg CPP60 80mmHg 咪唑安定加右美托咪定加冬眠盐水镇静 根据颅内压 3 NaCl50 100mlprn 控制核心温度35 36度 白蛋白持续泵入 维持ALB 40g L 两周后逐渐复温 颅内压不高于20mmHg 停止亚低温及颅内压监测 患者清醒 sTBI 3天后 10天后 患者清醒 遵嘱 共识意见 1镇静镇痛是脑损伤患者治疗的重要组成部分之一 除了提高舒适度 减轻应激反应 利于医疗护理操作 脑保护是更为重要的作用 证据级别高 推荐级别强 2镇静镇痛药物是低温治疗常用的辅助药物 证据级别高 推荐级别强 3大
8、剂量镇静药 尤其是巴比妥类 可作为内外科治疗手段无效时 挽救难治性颅高压的措施 证据级别低 推荐级别弱 3神经重症患者镇静镇痛目标 维持稳定脑灌注压 同时降低颅内压维持脑血流动力学及自主调节降低脑氧代谢抗惊厥作用神经保护作用有利于神经系统快速评价合理的镇静镇痛深度 共识 某些情况下 躁动是颅高压的初期表现 若不加排除的应用镇静药物 将可能掩盖病情变化 延误治疗时机 对脑损伤患者应定时和及时意识评估 瞳孔监测和神经系统体检 评分和动态CT观察也是发现和排除颅内病情变化的重要手段 共识意见 4重症脑损伤患者在接受镇静镇痛治疗过程中 应建立多元化监测理念 当患者出现意识变化时 应仔细鉴别原因 尽一切
9、可能发现颅内病情变化 证据级别高 推荐级别强 5应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规 其中包括意识评估量表 如GCS 瞳孔观察和神经系统体检 应建立神经系统影像学检查标准 证据级别高 推荐级别强 6应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规 证据级别高 推荐级别强 8重症脑损伤患者不宜开展每日唤醒 停止镇痛镇静药物时 应加强监测和评估 证据级别低 推荐级别强 01 镇痛和镇静的指证 03 镇静方案的制定 05 结语 02 疾病治疗导向的镇静 04 并发症的防控 C ONTENTS 合理化的镇静镇痛方案 方案设计 基于目标二方案实施监测和调整镇静镇痛药物的撤离 36 神经重症患者镇静镇痛评估
10、 一 镇痛治疗 非药物治疗 心理治疗 物理治疗疼痛治疗药物治疗 阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎药 局麻药 镇静药物1 苯二氮卓类药物 苯二氮卓类是较理想的镇静 催眠药物 它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用 产生剂量相关的催眠 抗焦虑和顺行性遗忘作用 其本身无镇痛作用 但与阿片类镇痛药有协同作用 镇静药物2 丙泊酚 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物特点是起效快 作用时间短 撤药后迅速清醒 且镇静深度呈剂量依赖性 镇静深度容易控制 丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用 丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降 心动过缓 对血压的影响与剂量相关 尤见于心脏储备功能差
11、低血容量的病人 丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛 镇静药物2 丙泊酚 1 丙泊酚具有减少脑血流量 降低颅内压 ICP 降低脑氧代谢率 CMRO2 的作用 用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高 此外 丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用 2 丙泊酚的溶剂为乳化脂肪 提供热卡1 1卡 ml 长期或大量使用可能导致高甘油三酯血症 因为乳化脂肪易被污染 顾配置和输注时应注意无菌操作 单次药物输注时间不宜超过12小时 右美托咪定 高选择性 2 1 1620 1 起效快 分布半衰期6min 消除半衰期2hr 可唤醒 作用在蓝斑核 引发并且维持自然非动眼睡眠 NREM 患者可唤醒 体现更好的合作性 无呼
12、吸抑制抗交感 激动脑桥和延髓的 2受体 抑制NE的释放有效降低机体的应激反应 而无呼吸抑制 镇静 镇痛 激动中枢蓝斑 2受体 产生镇静作用激动脊髓及外周的 2受体的亚型而产生镇痛作用 3镇静 镇痛常用药物 右美托嘧啶 镇静和弱镇痛镇静同时维持清醒 没有明显呼吸抑制降低谵妄发生率和严重程度有利于机械通气撤离主要缺点 可导致心动过缓和低血压 尤其是负荷剂量时 镇静 镇痛常用药物 持续静脉给药 使用时需要个体化用药 逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量 0 5 1 0 g kg 10min输注完成维持剂量 0 2 0 7 g kg hr起效时间 5 10min 右美托咪定 规格 200微克 2ml 45
13、 Conclution 右美托咪啶可以显著减少阿片类药物得用量 TBI患者镇痛 1 ArainSR AnesthAnalg2004 u受体阿片类药物副作用之一 增高颅内压 芬太尼 吗啡 艾贝宁镇静镇痛 减轻患者ICU治疗期间的痛苦感受 降低抗应激反应 减少阿片类药物用量 2 神经外科重症监护 美 希迪奇 2011 谨慎使用 2 TBI患者镇痛 艾贝宁具有镇痛作用 且与阿片类药物有协同镇痛作用 可减少阿片类药物的用量 降低吗啡60 1 颅内压监护指导下的镇静镇痛 以下情形避免进行每日中断镇静因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时接受神经肌肉阻滞剂的患者过去24小时内发生
14、心肌缺血颅内高压患者 个性化药物选择 有无机械通气 无 夜晚睡眠 短时按需镇静 有 镇静时间长短 器官功能 肝 肾 脑 心血管 年龄差异 肥胖程度 49 a镇静时长 预计镇静时长 72hr 丙泊酚 咪唑安定 长时镇静 初始阶段 快速镇静 咪唑安定 丙泊酚 维持阶段 咪唑安定 丙泊酚 撤离阶段 丙泊酚 右美托咪定 当已使用药物出现耐受时 更换 50 b血流动力学 血流动力学 稳定者 镇痛 芬太尼 吗啡 瑞芬太尼 地佐辛 镇静 丙泊酚 咪唑安定 右美托咪定 不稳定者 镇痛 芬太尼 镇静 咪唑安定 51 C器官功能 肾功能不全者 镇痛 芬太尼 瑞芬太尼 镇静 丙泊酚 肝功能不全代谢障碍 减量 镇痛
15、瑞芬太尼 镇静 丙泊酚 神经系统功能不全 有意识评价必要时 镇痛 瑞芬太尼 镇静 丙泊酚 右美托咪定 52 药物联用 合理方案的实施 快速控制期 初始维持量 负荷量 初始维持量 根据疼痛和躁动程度 快速控制 负荷量 快速静脉推注 可多次给予负荷量 直至目标评分 根据负荷量的多少调整初始维持量 维持期 维持量 以调整后的维持量维持 通过评估对维持量再进行调整 54 镇静镇痛的撤离 理想的镇静药 无呼吸抑制具有镇痛作用镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳 起效快 可滴定 清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜 镇静 镇痛常用药物 镇静 镇痛常用药物 39n
16、eurosurgicalpatients 6patients 23patients 右美托咪定在TBI患者中镇静 镇痛相对安全 有效 应用过程中 患者平均CPP增高 而平均ICP减低 达到目标镇静水平时 右美托咪定所需剂量相对较高 最高可达2 5mg kg h 相关研究少观察性研究为主病例有限非严谨设计 右美托咪定可以应用于TBI患者中吗 01 镇痛和镇静的指证 03 05 结语 02 疾病治疗导向的镇静 04 并发症的防控 C ONTENTS 镇静方案的制定 过度镇静 肺不张和肺部感染 BIPAPwithSBpromotelungrecruitmentCTscanneardiaphragm BIPAP无SB BIPAP SB 镇静和镇痛的危险 过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成 镇静不足疼痛忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症 镇静镇痛质量控制 在实施镇痛镇静治疗过程中应对病人进行严密监测 以达到最好的个体化治疗效果 最小的毒副作用和最佳的效价比 知己知彼 了解各种药物的副作用 镇静镇痛过程中可能出现的并发症熟练掌握本病房常
