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1、1 复习提纲临床康复学定义 根据对临床各专科各类病残或伤残所致的功能障碍的特点,进行有针对性的康复评定、康复治疗及相关问题研究的学科。康复的基本目标 重获独立能力 回归社会并进行创造性生活。一、脑卒中的康复1.脑卒中的常见功能障碍和异常运动模式1.身体功能和结构方面:脑卒中直接引起的障碍 :运动功能障碍(偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡) 、言语功能障碍(失语、构音) 、吞咽功能障碍、感觉功能障碍(普通及特殊感觉) 、认知功能障碍(意识、记忆力、失用、失认、执行功能) 、心理 -精神障碍(抑郁、焦虑等) 、二便功能障碍病后处理不当而继发的障碍 :废用综合征、误用及过用综合征2.活动能力障碍(生活
2、自理、交流能力障碍)3.社会参与能力障碍成人偏瘫患者的运动模式:1.联合反应 2.共同运动 3.原始反射(包括同侧伸曲反射、交叉伸曲反射、屈曲回缩反射、伤害性屈曲反射、紧张性颈反射、紧张性迷路反射)2.偏瘫的 Brunnstrom6 阶段评价法阶段 上肢 手指 下肢 无随意运动 无随意运动 无随意运动 开始出现痉挛, 肢体协同动作或一些成分开始为联合反应而出现能开始粗的抓握, 有最小限度的屈指动作出现痉挛, 有最小限度的随意运动 痉挛加剧,可随意引起共同运动,并有一定的关节运动。能全指屈曲,勾状抓握,但不能伸展, 有时可由反射引起随意引起共同运动或其成分。坐位和立位时, 髋、 膝、 踝关节可屈
3、曲 痉挛开始减弱, 出现一些脱离公公运动模式的动作;手能置于腰后部旋转。上肢前屈 90 (肘关节伸展位) 。 屈肘 90前臂能旋前、旋后拇指能侧方抓握及带动松开,手指能部分随意的、小范围的伸展开始脱离共同运动的动作: 坐位,足跟触地,踝关节能背屈。坐位,足跟触地,屈膝大于90时可将足部向后滑动 痉挛减弱,基本脱离共同运动,出现分离运动的动作: 上肢外展 90 (肘关节伸展位, 前臂旋前) 。 上肢前平举过头 (肘关节伸展位) 。肘关节伸展位,前臂能旋前、旋后用手掌抓握, 能握圆柱状及球形物,但不能熟练。能随意全指伸开,但范围大小不等从共同运动到分离运动的动作:立位,髋关节伸展位能屈膝。立位,
4、膝关节伸直位, 足稍向前踏出,踝关节能背屈 痉挛基本消失, 协调运动正常或接近正常 能进行各种抓握。 全范围的伸指。 可进行单个指活动, 但比健侧稍差协调运动大致正常: 立位, 伸膝情况下髋关节能外展超过骨盆上提的范围。 坐位, 髋关节可交替地内、 外旋, 并伴有踝关节内、外翻6 个阶段, 期:处于持续迟缓状态,无随意运动期:可引出联合反应,共同运动开始出现期:共同运动可随意出现,痉挛进一步加重,达到高峰2 期:共同运动模式逐渐减弱,分离运动出现,痉挛减少期:进一步脱离共同运动模式,可较好地完成独立运动及难度更大的运动组合,痉挛继续减少期:痉挛消失,可完成每个关节运动,协调性接近正常3.痉挛模
5、式、共同运动、联合反应1.偏瘫患者常见的痉挛模式是上肢屈肌亢进,下肢伸肌亢进。具体表现:头:患侧颈部侧曲,面部转向健侧。 躯 干:患侧躯干侧曲并转向后方旋转。肩胛带:后撤、下沉。 骨 盆:上抬并向后方旋转。肩关节:内收、内旋 髋关节:伸展、内收、内旋。肘关节:屈曲 膝关节:伸展或过伸展前 臂:旋前 踝关节:跖屈、内翻。腕关节:掌屈、尺偏 趾 :屈曲、内收手 指:屈曲2.共同运动:活动患侧上肢或下肢的某一个关节时,相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动,并形成特有的活动模式。上肢屈曲共同运动 :肩胛骨内收 (回缩 )、上提;肩关节后伸、外展、外旋;肘关节屈曲;前臂旋前(后) ;腕和手指
6、屈曲上肢伸展共同运动 :肩胛骨前伸;肩关节内收、内旋;肘关节伸;前臂旋前;腕和手常为伸腕、屈指下肢伸展共同运动 :髋关节内收、内旋;膝关节伸;踝跖屈、内翻下肢屈曲共同运动 :髋关节屈曲、外展、外旋;膝关节屈曲;踝跖屈、内翻3.联合反应:一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。 (它是伴随痉挛的出现而出现的,并且,痉挛的程度越高,它就越强,越持久。诱发联合反应除肌肉收缩外,常见的还有精神紧张、明显的疲劳、不适或费力的姿势、哈欠、咳嗽或喷嚏及疼痛。 ) 在进行健侧肢体抗阻练习时,可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力,或患侧肢体出现相应的动作4.脑卒中各期的治疗原则、训练措施1. 急性期:【目标】预防
7、褥疮、呼吸道和泌尿道感染、深静脉血栓形成及关节挛缩和变形等并发症;尽快地从床上的被动活动过渡到主动活动,为主动活动训练创造条件;尽早开始床上的生活自理,为恢复期功能训练做准备。【治疗】运动疗法(床上正确体位的摆放、床上体委变换、被动活动关节、床上活动)中医治疗(针灸治疗、中药疗法、推拿疗法、理疗等)2. 恢复期【目标】运动功能的康复,重点是抑制痉挛、原始反射和异常运动模式,增强肌力,促进协调性和精细运动,提高和恢复日常生活活动能力;进行翻身、坐起和站起训练;进行步行训练,改善步态,恢复步行能力。【治疗】运动疗法(床上活动、翻身训练、坐位训练、立位训练、步行训练、上下楼梯训练)作业疗法(功能性作
8、业、 日常生活活动能力训练) 物理因子疗法 言语疗法 心理疗法 康复工程 中医疗法 (中药疗法、针灸疗法、推拿疗法)3. 后遗症期【目标】维持性训练,利用残余功能,防止功能退化【治疗】利用健侧代偿 适时使用辅助器具(杖、步行器、轮椅) ,改善周围环境,争取最大限度的日常生活自理 重视职业、社会、心理康复,使患者尽可能回归社会。【 06 康】 脑卒中急性期康复治疗原则 -预防并发症和继发性损害。尽早训练患者过渡到主动运动。同时为下一步功能训练作准备。 训练措施 -床上正确体位的摆放(健侧卧位、患侧卧位、仰卧位) ;床上体位变换(被动向健侧翻身、被动向患侧翻身) ;被动活动关节;床上活动(双手交叉
9、上举训练、双手交叉摆动训练、利用健侧下肢3 辅助抬腿训练、 “桥式”运动)脑卒中恢复期康复治疗原则 -控制肌痉挛和异常的运动模式,促进分离运动的出现。改善步态,恢复步行能力,增强肢体的协调性和精细运动,提高和恢复日常生活活动能力。 训练措施 -床上活动;翻身训练;坐位训练;立位训练;步行训练;上、下楼梯训练。脑卒中后遗症期的治疗原则 -维持已有的功能,防止功能退化。利用患者残余功能或辅助器具进行功能的代偿。 训练措施 - 健侧代偿训练;辅助器具使用训练;职业、社交的训练。5.中风的抗痉挛体位仰卧位 :患侧肩胛和上肢下垫一长枕,手指伸展位,平放在枕上。长浴巾卷起垫在大腿的外侧,防止下肢外展、外旋
10、。膝下垫上毛巾卷,保持伸展微屈。健侧卧位 :患侧上肢伸展位,下肢取轻度屈曲位,放于长枕上。患侧卧位 :患侧上肢外展、伸展位,患侧下肢轻度屈曲位放在床上,健侧下肢向前跨过患侧放于长枕上,健侧上肢放松,放在躯干上。【 06 康】 1.患侧卧位 :患侧位于下方的侧卧位 ,应注意以下几点 :头部始终保持自然舒适位 ;患侧上肢充分前伸,前臂取旋后位,腕关节自然背伸;患侧下肢取自然伸展位;健侧上肢自然放置于体侧;健侧髋关节,膝关节屈曲,下方垫一较长软枕,此中同时起到保持患侧髋关节伸展的作用 .。患侧卧位有利于患侧肢体整体的伸展,可以控制痉挛的发生,又不影响健侧手的正常使用 . 2.健侧卧位: 健侧位于下方
11、的侧卧位 .采取这种卧位时应注意以下几点:在患者躯干前方及后方各置一软枕,以保持躯干呈完全侧卧位而非半腹卧位;患侧上肢充分前伸,肩关节屈曲 100左右 , 上肢下方垫一高枕 ; 患侧下肢的髋 , 膝关节略微屈曲 , 自然放置。3. 仰卧位 : 仰卧位容易诱发异常的反射活动 , 形成压疮的危险性也大 , 所以仰卧位的时间不宜过长 , 只作为体位更换的一个过渡性卧位而被采用 . 下肢伸肌肌张力高的患者尤其不宜采取仰卧位。采取仰卧位时 , 可以用若干软枕对患侧给予支撑 . 首先在患侧肩关节以及上臂下方垫一长枕 , 以保持肩关节充分前伸 , 肘关节伸展和腕关节背伸 . 其次用一长枕垫在患侧臀以及大腿的
12、正文 , 目的在于防止髋关节外旋 . 对于下肢有屈曲倾向的患者 ,必须早期纠正以限制其发展 .仰卧位时要避免在膝下垫小枕 ,以防膝关节屈曲的加剧 .。踝关节有明显的跖屈或内翻的患者 ,应在足底部放置保持踝关节中立位的足托板 . 4.床上坐位 :床上坐位难以使患者的躯干保持端正 ,多数情况下都容易出现躯干后仰 ,呈半卧位姿势 ,而半卧位会助长躯干的屈曲 ,激化下肢的伸肌痉挛 .因此, 原则上不主张采取半卧位, 仅在卧床患者进食, 排泄等不得已的情况下采取,其他时间应尽可能采取相对良好的姿势 .首先要保持患者躯干的端正,为此可以用大枕垫于身后,使髋关节屈曲 90,将双上肢置于移动小桌上,防止躯干后
13、仰,肘及前臂下方垫枕,以防肘部受压6.脑卒中康复治疗原则: 早期开始、循序渐进、强化训练、主动参与、各部门协作、持之以恒。7.脑卒中急性期康复治疗目的: 主要是预防并发症和继发性损害,同时为下一步功能训练作准备。 脑卒中恢复期康复治疗原则: 控制肌痉挛和异常的运动模式,促进分离运动的出现。改善步态,恢复步行能力,增强肢体的协调性和精细运动,提高和恢复日常生活活动能力。8.桥式运动的目的: 训练腰背肌群和伸展髋关节,为站立做准备。9.脑卒中康复痉挛的处理:1. 以 Bobath 技术、 Brunnstrom 技术、 Root 技术等为主的运动疗法,如抗痉挛体位的摆放、被动关节活动度的训练、被动牵
14、张训练、手法按摩及空气压力治疗机治疗、站立训练2. 其他物理疗法,如冷疗法,肢具、夹板治疗,电刺激,肌电生物反馈技术,针灸等。3. 药物疗法:丹曲林钠、替扎尼定、巴氯芬、安定等4. 其他:如神经外科治疗(前后根切断,脊髓、小脑电刺激) ,整形外科治疗(几件切断、神经切断)4 二、颅脑损伤的康复1.严重程度评定(轻、中、重)2.格拉斯哥昏迷量表( Glasgow coma scale,GCS)三项指标: 睁眼反应、言语反应、运动反应格拉斯哥昏迷量表及昏迷时间。最高积分 15 分为正常;最低记分 3 分。格拉斯哥昏迷量表( GCS)睁眼反应 ( E) 评分 言语反应 ( V) 评分 运动反应( M
15、)评分自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 轻型:总分 1315 分,伤后昏迷 20 分钟以内。中型:总分 912 分,伤后昏迷 20 分钟 6 小时。重型:总分 68 分,伤后昏迷或再次昏迷持续 6 小时以上。特重型:总分 35 分。3.认知功能的评定与治疗【评定】先用较简单的方法确定患者有无认知障碍,包括意识改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍、失用症、失认证、忽略症、体像障碍、皮质盲和智能障碍等。常使用较好敏感性
16、和特异性的认知能力筛选检查表,然后再使用康复医学中常用的评定认知和检测方法。可分别对记忆、注意、思维等进行评定,但常用韦氏成人智力量表( WAIS ) 。认知障碍的分级通常采用 Rancho los Amigos Hospital 的 RLA 标准。( 06 康) 认知功能的评定 :分别对记忆、注意、思维进行评定,采用韦氏成人智力量表( WAIS ) ;认知障碍分级采用 RLA 标准。【治疗】 P30 1.注意力与集中能力缩短的训练猜测游戏、删除作业、时间感、数目顺序、代币法2.记忆力损伤的训练视觉记忆、地图作业、彩色积木块排列3.判断力、解决问题的能力损伤的训练指出报纸中的消息、排列数字、问题状况的处理、从一般到特殊的处理、分类、做预算4.顺序排列困难的训练将活动分解成简单的步骤、对活动的每一步都提供暗示、在提供下一步的暗示前,允许患者尽自己所能完成每一步活动5