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1、1人狂犬病暴露后被动免疫制剂应用及常见副反应的处理问题 为什么要用被动免疫制剂 目前我国被动免疫制剂应用情况 国家规范要求 被动免疫制剂应该怎么样应用狂犬病暴露后的风险 头面部多处咬伤：5080 手指手掌手臂多处咬伤：1540 一般情况：10以下是否发病跟很多因素有关为什么不是 100%？人得狂犬病前提 有狂犬病病毒污染；一定有一个从量变到质变过 机体对狂犬病没有足够抵抗力暴露后处理的目的 最大限度降低伤口内病毒含量 尽快提高机体免疫能力处理越早风险越小暴露分级释义 WHO 和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级： I 级：符合以下情况之一者1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔简单
2、说就是有接触未受伤 II 级：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为 II 级. ，无疼痛为 I 级.不能够肯定时算 II 级。2 III 级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已 伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微 小皮肤破损3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染 出血的损伤或者粘膜
3、接触伤口处理的效果 伤口内病毒含量降低 无法冲洗掉的病毒及进入深处的病毒靠什么清除-被动免疫制剂为何使用被动免疫制剂？ 被动免疫制剂是什么-中和抗体 传统上理由被动免疫的原理在第 0,3,7,14,28 天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7 天） ，抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护为何使用被动免疫制剂？ 更加合理的理由:通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量， 降低发病率 延长潜伏期被动免疫制剂适用人群 级暴露者 免疫功能低下者的级暴露者 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为
4、疯动物时的级暴露者 被动免疫制剂的种类 人源狂犬病免疫球蛋白 马源抗狂犬病血清：从 ERIG 制成的高纯化F（ab）2 产品；即马源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白（一） 优点 异源性小 接种不良反应发生率低3 使用较为安全，不需做皮试 半衰期为 21 天左右人源狂犬病免疫球蛋白（二） 缺点 理论上存在感染 HIV/HCV 的危险 价格较高 供应量很难保证 存在伦理道德问题马源抗狂犬病血清 （一） 优点 不存在感染 HIV/HCV 的危险 且价格较低 供应量保证 不存在伦理道德问题马源抗狂犬病血清（二） 缺点 有异源性 接种不良反应发生率高 半衰期为 14 天左右 有过敏风险,必须做皮试被
5、动免疫制剂的剂量 人源免疫球蛋白 20IU/kg 动物源性抗血清 40IU/kg 每十公斤一支被动免疫制剂的注射方法和要求（一） 应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施） 开始疫苗接种后 7 天内注射血清仍有效 尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力被动免疫制剂的注射方法和要求（二） 尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围 避免多次重复针刺进伤口 所有伤口均需覆盖被动免疫制剂的注射具体方法（三）4 在伤口内滴数滴被动免疫制剂 距伤口缘约 0.5-1cm 沿伤口纵轴进针,做环形全层注射被动免疫制剂的注射注意事项（四） 避免直接从
6、伤口内进针，以免将病毒带入深部组织 进针深度应超过伤口的深度 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内被动免疫制剂的注射注意事项（五） 手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉被动免疫制剂的注射注意事项（六） 远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可 被动免疫制剂的注射注意事项（七） 剩余被动免疫制剂推荐注射部位 头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧 下肢及胸部以下躯干
7、：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用被动免疫制剂的注射注意事项（八） 需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿） ，按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射被动免疫制剂的注射注意事项（九） 被动免疫制剂不足怎么办? 伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗 先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口 高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗被动免疫制剂的注射注意事项（十） 不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位 禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在
8、一个注射器内使用被动免疫制剂的注射注意事项（十一） 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 5 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内目前我国被动免疫制剂使用情况 低于 10% 原因：不重视，不会，不敢，供应不能够保证，经济问题等 风险再次暴露后被动免疫制剂应用原则 无需应用 免疫记忆 实验：用成大疫苗 123 年后 03 加强 3 天抗体就很高达 12IU，7 天达 40IU过敏性休克 疫苗、血清均可导致 90%接触后数秒至数分钟内迅速发生 50%因过敏性休克致死的病人均发生在 1 小时内 个别可以在 1 小时后发生 休克为过敏反应的最严重方式过敏性休克抢救（一） 立
9、即停用引起过敏的药物 保持呼吸道通畅以防窒息 紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开 药物抢救: 一定是先用肾上腺素而不是激素， 还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂过敏性休克抢救（二） 具体步骤1. 平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供2. 心电监测，注意观察生命体征变化3. 开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体4, 肾上腺素和激素的应用: 首先必须是肾上腺素 留观 24 小时以上，约 25%患者初期成功救治后 8 小时内可再发危及生命的过敏症状 过敏性休克抢救（三） 肾上腺素应用（1） 快速皮下或者肌肉注射 0.30.5mg，必要时每 15 分钟重复，23次6 严重者 0.1m
10、g，5 分钟内静脉缓慢注入（1：10000）及5GS250ml1mg，以 14ug/min 持续静脉滴注 无心跳：参照心肺复苏指南，以 1mg 静脉推注过敏性休克抢救（三） 肾上腺素应用（2） 有心跳,有血压： 肌肉或皮下注射 0.30.5mg， 必要时每 15 分钟重复，23 次 有心跳，严重者血压甚至为零： 0.1mg，5 分钟内静脉缓慢注入（1：10000） 或以 5GS250ml1mg，以 14ug/min 持续静脉滴注 无心跳： 参照心肺复苏指南 毫不犹豫快速大剂量肾上腺素 1-3mg（每 3 分钟） 3-5mg (每 3 分钟),以 410ug/min 持续静脉滴注过敏性休克抢救（
11、四） 肾上腺皮质激素应用 氢化可的松：200400mg/次，静脉滴入，可每 6 小时重复 1次，维持 2448 小时 地塞米松：1020mg 静脉注射 甲基强的松龙：80120mg 静脉滴入，812 小时重复一次，维持 24 小时或更长 激素 4-6 小时才奏效血管活性药物 常用多巴胺、去甲肾上腺素或阿拉明 对持续的低血压者,常予 5-20 ug/kg/min 多巴胺持续静脉滴注,调整收缩压90mmHg抗过敏或抗组胺类药 扑尔敏 10mg 肌肉注射 异丙嗪 2550mg 肌肉注射 10葡萄糖酸钙 1020ml 静脉注射疫苗及血清其他反应局部注射部位疼痛，红斑水肿，搔痒，硬结 不能轻率诊断感染7
12、疫苗及血清其他反应系统 轻度发热，寒战头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻皮疹，寻麻疹疫苗及血清其他反应的处理对症: 消炎止痛，局部止痒剂2. 抗过敏药物: 苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等3. 钙剂: 10葡萄糖酸钙 1020ml处理以前一定要鉴别其他疾病检 测 结 果 加强 2 针次 年 龄 性 别 上 次 接 种 时 间 第 0天 第 3天 第 7天 第 0天 第 3天9岁 男 2007.8.25 .4 6.5 23.6 1针 次 1针 次46岁 女 2008.4.07 3.1 12.5 43. 3 1针 次 1针 次28岁 女 2009.5.08 5.4 14.7 49.4 1针 次 1针 次
