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1、股骨转子间骨折的治疗 陆河县人民医院孔卓明 股骨转子间骨折是指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折包括粗隆间骨折 大粗隆骨折和小粗隆骨折其中最常见为粗隆间骨折 定义 股骨粗隆间骨折的分型 有多种分类方法 各种分型均围绕骨折是否稳定来划分 常用的分型有以下几种 Evans分型 第一类 转子间骨折 骨折线自小转子向外上方延续 顺粗隆间型 I型 无移位骨折 稳定 II型 移位骨折 能复位 内侧皮质对位 稳定 III型 移位骨折 不能复位 内侧皮质未对位 不稳定 IV型 粉碎骨折 大小转子各为单独骨折块 不稳定 第二类 骨折线自大转子下方向内上方延续 到达小转子上方 小转子也可能成为游离骨折块 反粗
2、隆间型 改良Boyd分类 AO分型 解剖部位 股骨近端 31 AO分型 31 A关节囊外的转子间骨折 31 B 关节囊内的股骨颈骨折 31 C 关节囊内的股骨头骨折 股骨转子间骨折的AO分型 31 A1 经转子间简单骨折A1 1沿转子间嵴 A1 2通过大转子 A1 3延伸至小转子下 31 A2 经转子间骨折 粉碎型 A2 1转子间一个骨块 A2 2转子间多个骨块 A2 3骨折线延伸至小转子下 31 A3 反转子间骨折 A3 1斜行简单骨折 A3 2横行简单骨折 A3 3粉碎性骨折 AO分型 31 A1 经转子间简单骨折A1 1沿转子间嵴 A1 2通过大转子 A1 3延伸至小转子下 31 A2
3、经转子间骨折 粉碎型 A2 1转子间一个骨块 A2 2转子间多个骨块 A2 3骨折线延伸至小转子下 31 A3 反转子间骨折 A3 1斜行简单骨折 A3 2横行简单骨折 A3 3粉碎性骨折 稳定 不稳定 转子间骨折 临床特点股骨近端最常见骨折多见于老年患者极少影响股骨头血供 预后良好 治疗目的让患者早期恢复活动 尽快恢复伤前的功能状态 减少并发症 降低死亡率减少畸形 髋内翻 的发生率 股骨转子间骨折的治疗方法 一 非手术治疗外固定架治疗动力髋螺钉 DHS 髓外固定动力髁螺钉 DCS 解剖锁定钢板 内固定治疗Gamma钉髓内固定PFNPFNA 人工关节置换二 二 手术治疗 非手术治疗 适用于 一
4、般情况太差 不能耐受麻醉及手术 或伴随有严重的内科疾病 心肺功能太差 患者不能行走或没有机会重新行走 精神错乱 皮肤条件欠佳等其缺点明显 因要长期卧床 易引发深静脉血管栓塞 褥疮 肺炎 泌尿系感染等并发症 严重者可导致死亡 由于并发症而导致的死亡率达34 6 治疗方法主要是牵引 以骨牵引为主 15 体重 一般牵引8 12周 对原始错位严重者 可延长时间 男 42岁 有精神障碍 高处坠落伤 左股骨粗隆间骨折伴有颅脑损伤 病例一 Evans分型 第一类 型粉碎骨折 不稳定AO分型 31A2 3骨折线延伸至小转子下 不稳定 汕头大学医学院第二附属医院 采用左胫骨结节骨牵引 患肢置于布朗氏架上 保持外
5、展位 牵引过程中定期复查X线 根据情况 随时调整牵引的方向及重量等 病例一 牵引后三个月复查X线示 骨折对位对线良好 骨折线模糊 去除牵引 在床上行功能锻炼 病例一 六个月后复查X线示 骨折线基本消失 用助行器锻炼行走 股骨转子间骨折的手术治疗 一 外固定架治疗 临床上少用 适用于严重多发性创伤及年老体弱多病 不能耐受内固定手术的患者 对各种类型的转子间骨折及转子下骨折均可应用 单臂的外固定架 组合式外固定架 二 内固定治疗 目前对股骨转子间骨折治疗的共识 股骨转子间骨折的老年患者多伴有骨质疏松和其他内科疾病 若未得到及时有效的治疗 极易留下髋内翻 肢体短缩等并发症 甚至因长期卧床而并发肺部感
6、染 泌尿系感染及褥疮等严重危及生命的并发症 现多主张对有条件的股骨转子间骨折患者尽早行手术内固定治疗 以获得稳定的复位 恢复患者的活动能力 减少长期卧床而造成的严重并发症 内固定方式的选择 AO分类之A1和A2 1型稳定转子间骨折 稳定 髓外固定为主 DHS DCS AO分类之A2 2 A2 3型和A3型 不稳定 髓内固定为主 PFN PFNA Gamma 内固定物的选择 对于稳定骨折 髓内固定相对于DHS没有优势 对于不稳定骨折 髓内固定的力学性能更好 力臂更短 术后器械相关并发症如股骨头切割 髋内翻 短缩和内固定物松动断裂的概率更低 髓外固定的各种方法 适用于各种粉碎性不稳定粗隆间骨折 D
7、CS PCCP 头颈内两颗螺钉 稳定性好 滑动位移更小微创植入方法 出血少 创伤小具有DHS其它的优点 倒打LISS 骨质疏松 不稳定骨折 粉碎性骨折较适用利用桥接及微创技术 解剖锁定板 动力髋螺钉 DHS DHS对稳定的股骨粗隆间骨折 有良好的疗效 但应用于不稳定的股骨粗隆间骨折 易导致髋内外翻畸形 钢板断裂及内固定失败等并发症 目前临床应用较多 DHS不能用于反转子间骨折 对反粗隆间型骨折 加压可导致骨折端分离 致DHS失效 故为禁忌症 DHS的手术方法 目前很多医院都有了C臂机及骨科手术牵引床 对粗隆间骨折均采用闭合复位DHS内固定 汕头大学医学院第二附属医院 一个病例的手术过程 男 8
8、0岁 右粗隆间骨折 AO分型31 A1 2为稳定型 首先仰卧于骨科手术牵引床 牵引复位后 用C臂拍正侧位片 牵引复位后C臂确认 切口 切口 以大粗隆为顶点向下延伸 长约10CM 显露大粗隆下方 无需暴露骨折端 第一次 第二次 第三次 第四次 要求 正位片 位于股骨颈中心 螺钉尖距离股骨头软骨下5 10mm 侧位片 位于股骨颈中心 术中正侧位片 术后正侧位片 目前较流行的内固定方法 髓内固定 Gamma PFN PFNA 其优点主要如下 有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复 有效的防止旋转畸形 骨折闭合复位 髓内固定使骨折端干扰减少 提高愈合率 中心位髓内固定 内固定物所受弯曲应力较钢板减少
9、内固定物断裂发生率降低 目前髓内固定已逐渐成为股骨转子间骨折 特别是粉碎 不稳定型的首选固定方法 股骨近端髓内钉产品的新进展 Gamma钉 PFN PFNA PFNA PFNA临床指征 适用于各种类型的粗隆间骨折 特别对不稳定型粗隆间骨折 反粗隆间骨折及高位股骨转子下骨折有较好的效果 PFNA的特点 PFNA的螺旋刀片和骨质贴合紧密 增强了稳定性 防止旋转和内翻畸形的发生 静态和动态锁定 一个病例的手术过程 女 76岁 右粗隆间骨折 AO分型为31 A2 3不稳定型 牵引复位 仰卧于骨科牵引 C臂透视 牵引床辅助下闭合复位 C臂确定复位后对位对线良好 手术入路 切口 自大粗隆顶点开始向近端延伸
10、5CM 暴露大粗隆尖端切开后摸到大转子顶端 在大转子顶端选择前1 3和后2 3交界处为进针点 用开口器开口后 置入导针 置入导针 C臂机透视 导针应在髓腔中央 正侧位显示导针位置良好 植入主钉 C臂确认合适的深度和位置 用空心扩髓器扩髓 选用合适的PFNA置入C臂确认合适的深度和位置 正侧位片确定螺旋刀片导向针位于正确的位置上 置入螺旋刀片 远端锁定 总结 PFNA的手术时间短 创伤小 出血量少 是目前治疗老年股骨粗隆间骨折的较为理想内固定物 特别对不稳定型粗隆间骨折 反粗隆间骨折及高位股骨转子下骨折有较好的效果 三 人工关节置换 关节置换指征 人工股骨头置换1 全身情况较差 不能耐受长时间手术的复杂型骨折2 年龄 80岁3 内固定失败二次手术4 某些特殊情况 转子间存在冠状位骨折线 并延伸至股骨颈 全髋置换伤前合并严重骨关节炎 无法修复的转子间骨折可行髋关节置换 股骨转子间骨折治疗总结 熟悉骨折分类及意义全面掌握病人的全身情况了解所使用器械的作用机制及适应症掌握一定手术技巧 谢谢
