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1、急性心肌梗死溶栓的护理查房 2013 12 20晏庆华 急性心肌梗死 非心律失常 诊断 临床表现 冠状动脉急性闭塞 血流中断 所引起的局部心肌缺血性坏死 定义 急性心梗病因与发病机制 基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂 偶为冠脉持痉挛等 导致管腔内血栓形成 血流中断 使冠状动脉完全闭塞 如何诊断 先兆 多数病人发病前数天有乏力 胸部不适 活动时心急 烦躁 心绞痛等前驱症状 疼痛 是最先出现的症状 疼痛部位和性质与心绞痛相同 休息或含用硝酸甘油多不缓解 多有大汗 烦躁不安 恐惧及濒死感 临床表现 心律失常 以室性心律失常最常见 室性期前收缩最普遍 室扑 室颤最致命 心肌梗死后在24小时内发生心律失常
2、最多见和最为严重 是早期死亡的主要原因 下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓 房室传导阻滞 临床表现 全身症状 发热 心动过速胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛低血压和心源性休克 皮肤湿冷 脉细而快 尿量减少 面色苍白 血压下降心力衰竭 主要是急性左心衰 呼吸困难 发绀 咳嗽体征 通常没有特异体征 心律不齐 心尖部第一心音减弱 血压下降 临床表现 特征性心电图 1 ST段弓背向上抬高2 病理性Q波 宽而深的Q波 急性广泛前壁心肌梗死 血清心肌酶 心肌肌钙蛋白 特异性指标 肌红蛋白 出现最早 病例导入 床号 C 49姓名 龙治仙性别 女年龄 62岁住院号 1351104现病史 患者诉4日来反复出现胸闷
3、胸痛 胸痛位于左胸部 心前区 每次持续数分钟后缓解 未行诊治 今日约14时患者突发胸痛 胸痛为压榨样闷痛 伴大汗淋漓 疼痛持续数小时无缓解 病后患者急至沾益县医院诊治 给予硝酸甘油扩冠 盐酸多巴胺升压等治疗后急诊转入我院急诊科 行心电图检查提示急性心肌梗塞 给予负荷剂量 阿司匹林肠溶片 硫酸氢氯比格雷片 药物抗血小板治疗后为求进一步诊治2013年10月28日20时33分拟诊 急性广泛前壁心肌梗死 收住我科 既往史 否认糖尿病 高血压病 输血史 药物过敏史 否认 肝炎 结核 史 否认特殊药物使用史 预防接种史不详 无手术外伤史 基本情况 神志清楚 精神差 急性痛苦面容 二便正常生命体征 体温36
4、 5 脉搏67次 分 呼吸20次 分 盐酸多巴胺升压维持下血压105 77mmHg 双侧瞳孔等大等圆 约3mm 对光反射灵敏 专科评估 心前区无隆起 心尖搏动正常 心脏无震颤 叩诊心界正常 心率67次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 心电图示 窦性心律 V1 V6导联Q波 ST段抬高0 1 0 2mv 心脏彩色多普勒检查示 节段性室壁运动异常 前间壁 前壁 左室舒张功能降低 心包少量积液 普放躯干床旁被动卧位摄片 心肺未见明显异常 主动脉结凸出 肌红蛋白 617 0ug L 肌钙蛋白 11 08ug L 诊断 1 冠心病 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死 Killip 级 2 上消化道
5、出血并轻度贫血 3 心源性休克 诊疗计划 1 吸氧 卧床休息 心电监护 下书面病危通知 严密监测病情变化 2 抗凝 抗血小板聚集 低分子肝素钙 阿司匹林肠溶片 硫酸氢氯吡格雷 患者已急诊科负荷剂量 阿司匹林肠溶片 硫酸氢氯比格雷片 药物 给予常规剂量维持 3 调脂 稳定斑块 瑞舒伐他汀钙片 4 患者目前血压需盐酸多巴胺升压维持 暂未使用ACEI ARB及 受体阻滞剂 5 改善循环 改善心肌代谢 左卡尼汀 瓜蒌皮针 6 抑酸预防应激性溃疡 泮托拉唑7 维持水盐电解质平衡 8 患者胸痛6小时余 目前仍有胸痛 心电图提示V1 V6导联Q波 ST段抬高0 1 0 2mv 患者有尿激酶溶栓指征 经患者家
6、属同意 给予尿激酶静脉溶栓 病程记录 2013 10 2901 28 患者心电监护提示短阵室速 患者胸闷 胸痛减轻 无气促 呼吸困难 查体 脉搏70次 分 呼吸20次 分 盐酸多巴胺升压维持下血压110 76mmHg 急诊电解质 心肌酶 心肌标志物 肌红蛋白 617 0ug L 肌钙蛋白 11 08ug L 肌酸激酶 637U L 乳酸脱氢酶 269U L 肌酸激酶同工酶质量 91 1ug L 天门冬酸氨基转移酶 87U L 葡萄糖 6 60mmol L 血钾3 8mmol L 给予盐酸胺碘酮持续缓慢泵入抗心律失常 继续观察病情变化 病程记录 2013 10 2908 40 患者于08 30分
7、出现呕吐一次 呕吐物为咖啡状胃内容物 量约200ml 查体 脉搏72次 分 呼吸20次 分 盐酸多巴胺升压维持下血压88 66mmHg 患者消化道出血给予奥美拉唑针静推 停用阿司匹林肠溶片 低分子肝素 请消化科会诊协助诊治消化道出血 复查血常规 继续观察病情变化等处理 今晨给予急诊血细胞分析 白细胞计数 15 8 10 9 L 淋巴细胞百分比 14 5 单核细胞百分比 2 4 中性粒细胞百分比 82 8 嗜酸性粒细胞百分比 0 中性细胞绝对值 13 1 10 9 L 嗜酸性细胞绝对值 0 10 9 L 血红蛋白 126g L 病程记录 2013 10 2910 47 患者消化道出血消化科急会诊
8、 会诊意见 奥美拉唑针静滴每12小时一次 奥曲肽持续泵入止血 继续积极补液治疗 监测血常规 查大便常规 潜血 若病情允许 停用或减少抗凝药使用 复查血常规 必要时联系输血 遵会诊意见给予执行 急诊血常规 目前血红蛋白 126g L 暂无输血指征 给予继续观察 反复复查 抢救记录 2013 10 3018 44 患者诉燥热不适 伴出汗 稍感胸闷 无胸痛 心悸 呼吸困难 腹痛 恶心呕吐 晕厥 黑朦表现 日间入量941ml 出量550ml 入院至今未解大便 查体 体温37 3 血压91 57mmHg 大剂量盐酸多巴胺升压维持下 40ml h泵入 四肢肢端皮肤湿冷 躯干部皮温正常 患者休克 使用大剂量
9、多巴胺维持血压 给予加用去甲肾上腺素联合升压抢救处理 患者禁食 予适当补液扩容支持治疗 并给予急诊抽血等抢救治疗 病程记录 2013 11 0122 50 患者22 30测体温 38 0 查体 血压 100 65mmHg 双肺呼吸音稍粗 未闻及干湿罗音 心率 72次 分 嘱给以物理降温处理 2013 11 0509 38 患者无胸闷及胸痛 无呕血及黑便 饮食及两便正常 查体 血压 92 69mmHg 双肺呼吸音粗 双肺未闻及干 湿性啰音 心率78次 分 律齐 肌钙蛋白I 6 42ng ml 病程记录 2013 11 14 09 00 入院后给以升压纠正休克 补液 改善心肌代谢 调脂 改善冠脉循
10、环等综合治疗 目前患者血压平稳 无胸痛及呼吸困难 查体 血压 90 60mmHg 双肺呼吸音粗 双肺未闻及干 湿性啰音 心率 70次 分 律齐 未闻及杂音 腹平软 无压痛 无反跳痛 肠鸣音正常 双下肢无水肿 家属及患者要求转普通病房继续住院治疗 于当日转入二病区继续治疗 2013 11 1908 15 经治疗患者目前病情好转稳定 评估患者病情 患者未能进一步耐受冠脉造影术及PCI术 给予出院服药继续治疗 治疗 1 一般治疗包括休息 加强监护 建立静脉通路等 无禁忌者即服用阿司匹林150 300mg 然后每日一次 3日后改为75 150mg每日一次 长期服用 治疗 2 保守治疗对症处理解除疼痛可
11、选用以下药物 1 哌替啶50 100mg肌肉注射或吗啡5 10mg皮下注射 必要时1 2小时内再注射一次 以后每4 6小时可重复使用 2 疼痛较轻者可用复方双氯芬酸钠25mg或双氯芬酸钠盐酸利多卡因75mg肌注 3 硝酸脂类 硝酸异山梨醇脂或胶囊5 20mg每日三次 4 受体阻滞剂 美托洛尔12 5 50mg每日2次 缓释片23 75 190mg每日次 5 抗血小板凝集 低分子肝素钠 有呼吸困难和发绀者通过鼻导管或面罩给予间断或持续给氧 3 溶栓治疗 1 溶栓药物在起病12小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的血栓 可使闭塞的冠状动脉再通 心肌得到灌注 濒临坏死的心肌可能得以存活或使梗死范围减少
12、 常用药物 1 尿激酶 150万IU用生理盐水溶解 再加入100ml0 9 NS液体中 30分钟内静脉滴入 2 瑞替普酶 瑞替普酶是人类组织型纤溶酶原激活物的一部分 在大肠杆菌内合成属于第三代溶栓药物 具有溶栓作用强 再通率高 起效迅速 不良反应小的特点 2 监测指标 持续心电监护观察有无心律失常发作 溶栓后2h内每30min描记心电图1次 观察ST T回降情况 严格按时间采血 监测心肌酶酶峰变化 观察有无出血征象 包括皮肤黏膜出血点 血尿 便血 呕血 鼻出血及病人意识情况 3 溶栓成功指标 心电图抬高的ST段于溶栓后2h内回降 在抬高最显著的导联回降 50 胸痛于溶栓后2h内基本消失 于溶栓
13、开始不久出现再灌注心律失常 室早 室速 室颤较为常见 房颤不多见 血清肌酸激酶 肌钙蛋白峰值提前 护理 1 溶栓前观察和护理 立即置病人于抢救室 保持相对安静 专人护理 床边备多参数心电监护仪 除颤仪 吸引装置 呼吸机 均处于备用状态 急救车内备齐各种抢救药品和物品 消除病人的紧张情绪 恰当应用语言和非语言沟通 要求护士沉着冷静 动作有条不紊 适时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息 以减少心肌耗氧量 迅速建立两条以上静脉通路 两条选用静脉留置针 方便多渠道补液及随时应用抢救药物 以备病情变化时能够得到及时的治疗 提高抢救成功率 吸氧 采用鼻导管吸氧 流量4L min 6L min 吸氧对休克或
14、心功能衰竭的病人特别有益 并改善心肌的缺血缺氧 有助于减轻疼痛 心电监护 持续进行心电图 血压 血氧饱和度 呼吸的监测 密切观察心律 心率 血压和心功能的变化 必要时每15min 30min记录心电图1次 并固定各导联位置 以便观察溶栓前后ST T的动态演变 为治疗方案提供客观资料 积极准备药物 正确配制药液 保证用药剂量准确 遵医嘱立即采血化验血细胞分析 血凝系列 肌钙蛋白 心肌酶等 及时取回结果 遵医嘱应用胃黏膜保护剂 以预防消化道出血 2 溶栓时观察和护理 尿激酶从人的尿液中提取 是国内应用最为普遍的溶栓药物 使用方法 150万单位 NS100ml静脉滴注 30min内滴完 现配现用 辅
15、助用药 口服阿司匹林 波立维 溶栓后配合肝素或低分子肝素 皮下注射 以维持治疗 准确记录用药开始和完毕时间 同时观察穿刺部位有无渗出 严密观察心电监护情况 当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时 由于心肌细胞成活程度不同 很容易发生心律失常 应备好除颤仪和急救药品 4 溶栓后护理 1 严密观察病情 监测生命体征变化 持续心电监护 观察心率 心律 血压变化 并询问病人胸痛缓解程度 溶栓完毕立即采血化验凝血系列 2 严密观察有无出血倾向 内脏出血 包括腹膜后或消化道 泌尿道 呼吸道出血 浅表或体表出血 主要有穿刺或破损部位 3 静脉溶栓疗法是治疗急性ST T抬高性心肌梗死的常规疗法 出血是溶栓的重要并发
16、症 护士要做好溶栓前的护理评估及药品 物品准备 按医嘱尽快准确用药 溶栓过程中密切观察病情变化 准确收集判断溶栓成功与否的各项指标 同时做好心理护理及生活护理 溶栓不良反应 过敏反应 寒战 发热 皮疹等低血压 收缩压低于90mmHg出血 包括皮肤粘膜出血 血尿 便血 咯血 颅内出血再灌注性心律失常 AMI溶栓治疗24h内可以并发各种心律失常 3h内以室性早搏多见 1 前 侧壁AMI患者 警惕快速心律失常 应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速 发生室速 室颤时立即给电复律 2 下 后壁AMI患者 注意缓慢型心律失常的发生 尤其夜间睡眠时 防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢 必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物 备临时人工心脏起搏器血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时 则要积极处理 防止进一步发展为心源性休克而危及生命 AMI溶栓伴有心衰的患者 心输出量减少是主要的护理问题 应注意减轻心脏的前 后负荷 选择适当的体位 观察心衰的症状 护理诊断 护理措施 护理诊断 1 疼痛疼痛是最突出的症状 与心肌缺血低氧有关 2 潜在并发症心律失常 心源性休克 心力衰竭 3 有出血的危险与低分子肝素
