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1、医学影像学头颈部 广西梧州工人医院放射科覃飞 1 1 了解面颈部的影像学检查技术 优选原则及适应症 2 熟悉面颈部的正常影像学表现 3 熟悉面颈部常见疾病的临床与病理 4 掌握面颈部基本病变的影像学表现 5 掌握面颈部常见疾病 如 炎性假瘤 视网膜母细胞瘤 眼眶肿瘤 颌面部外伤 副鼻窦炎症 鼻咽部肿瘤 喉癌 慢性化脓性中耳炎等 的影像学表现及鉴别诊断 重点为CT和MRI诊断与鉴别诊断 教学目的与要求 2 头颈部 头颈部为颅底至胸廓入口的区域 包括五官 涎腺 颌面部 甲状腺 甲骨文状旁腺 颈部淋巴结和颈部间隙等 是人体头部与体部神经 血管的交通枢纽 X线检查 少用价值有限 超声检查 主要用于眼
2、甲状腺 涎腺检查CT检查 是头颈部大多数疾病的主要检查方法 MRI检查 是超声和CT的重要补充检查 用于鉴别诊断 3 第一节 眼和眼眶 eyeandorbit 4 教学重点 1 眼和眼眶正常解剖结构及正常影像学表现 2 眼和眼眶的几种常见病 多发病的影像学表现 5 一 检查技术 一 X线检查泪囊造影用于观察泪囊及泪道功能 二 超声检查眼球病变的首选检查 三 CT检查眼部疾病的主要检查方法 常规横断面薄层扫描 冠状和矢状重建 四 MRI检查主要用于眼部病变的鉴别诊断 常规T1WI T2WI T2脂肪抑制 横断位 冠状位 斜矢状位 6 二 正常影像学表现 7 一 正常CT表现 8 一 正常CT表现
3、 9 10 11 二 正常MRI表现 12 眶内间隙解剖1 骨膜下间隙 是介于眼眶骨膜和眶壁之间的潜在间隙 2 肌锥外间隙 位于四直肌及其间膜所构成的肌锥和眶骨膜之间 前为眶隔 3 肌锥内间隙 位于四直肌及其间膜所构成的肌锥内 4 眶隔 是一层纤维膜 连接于眶缘骨膜与睑板之间 其后方为眶内结构 前方为眼睑及其血管神经 目前影像学检查尚不能显示其结构 13 四 眼和眼眶常见疾病影像诊断 14 一 炎性假瘤 pseudotumor 概述 炎性假瘤是非特异性炎症 病因不清 多为单侧发病 又名特发性眶炎症 idiopathicorbitlinflammation 目前多数学者认为它是一种免疫反应性疾病
4、 临床表现 发病急 眼周不适或疼痛 眼球活动受限 眼球突出 球结膜充血水肿 眼睑皮肤红肿 复视和视力下降等 反复发作 用激素治疗可缓解 15 CT表现 根据病变部位和受累范围分为四型 1 泪腺型 病变侧泪腺弥漫性增大 呈半圆形或扁平状 密度均匀 2 眼外肌型 仅显示眼外肌肥厚 可发生单一眼外肌 也可多条眼外肌同时受累 眼外肌受累频率由多到少依次为内 外 上 下直肌 肌腹肌腱同时增粗 使得眼肌附着处的眼环增厚 模糊改变是炎性假瘤的特征性表现 3 肿块型 可发生于眶前及球后部 4 弥漫型 病变广泛 也可是双侧性的 累及眼球壁 泪腺 视神经 眼外肌 球后脂肪 眼球壁增厚 模糊 泪腺肿大 视神经增粗
5、眼外肌肥厚 球后脂肪密度普遍性增高 严重者 球后结构如视神经 眼外肌 球后脂肪被遮盖而模糊不清 形成所谓 冰冻眼眶 16 MRI表现 MRI上 假瘤信号不均匀 T1WI与T2WI信号均较低 特征性表现为眶尖脂肪信号消失 1 泪腺炎型 病变侧泪腺弥漫性增大 T1WI呈中低信号 T2WI呈中高信号 2 眼外肌型 可见增粗的眼外肌T1WI呈等信号 T2WI呈等或略高信号 3 肿块型 T1WI呈略低信号 T2WI呈高信号 4 弥漫型 T1WI呈中低信号 T2WI呈中高信号 球后也可见长T1长T2信号的炎症反应区 17 诊断依据 泪腺大 眼外肌粗 眼睑肿胀 眶内异常密度或信号 巩膜增厚 视神经粗 具有上
6、述任何一项并除外肿瘤后即可提示诊断 18 炎性假瘤 19 20 21 1病变范围 前者多为双侧发病 6 9 为单侧 后者多为单侧 10 15 为双侧 2临床表现 前者女性多见 逐渐发病 无痛性突眼 上睑退缩 眼球运动障碍出现较晚 对激素反应不一 后者无性别关系 突然发病 有疼痛 突眼 无上睑退缩 眼球运动障碍出现较早 对激素治疗反应敏感 3眼外肌 前者眼外肌增厚 梭形 外形清楚 以肌腹增厚为主 肌腱附着处正常 后者眼外肌增厚 外形不清或不规则 肌腱肌腹均可增厚 肌腱附着处常增厚 4眼球壁 前者无改变 后者常增厚 5泪腺 前者一般无改变 少见增大 后者常见不规则增大 6视神经 前者可拉直 少见增
7、粗 后者常见不规则增粗 甲状腺眼病与眼眶的炎性假瘤鉴别诊断 22 二 眼部肿瘤 1 泪腺混合瘤 是眼眶内 肌锥外常见的肿瘤 以混合瘤最多 泪腺癌次之 混合瘤80 为良性 20 为恶性 好发部位为泪腺的眶部 年龄为30 50岁 23 CT MRI表现 1 眼眶外上象限软组织密度肿块 2 圆形或椭圆形 边缘清晰 3 与眼外肌等密度 4 增强后强化明显 5 眶骨压迫性凹陷 无破坏 6 占位征象 眼球向下向内移位 其他结构也可移位 7 边缘不清 密度不均 有骨质破坏的为恶性 8 MRI为长T1长T2 24 泪腺混合瘤 25 泪腺混合瘤 26 泪腺混合瘤 27 2 视神经胶质瘤 opticglima 概
8、述 视神经胶质瘤为儿童常见的肿瘤 10岁以内好发 尤以5岁内多见 起源于视神经的星形胶质细胞 生长缓慢 儿童双侧发病者 常发生系统性或家族性神经纤维瘤 成人发病多为恶性胶母 该肿瘤沿视神经纵轴生长 28 CT MRI表现 1 视神经呈扭曲 增粗 或呈梭形 椭圆形肿块 无钙化 2 累及眶尖时可见眶尖脂肪消失 3 视神经管可见扩大 4 增强后轻度强化 5 中长T1长T2信号 6 哑铃状外观 眶内 视神经管 视交叉受累时 29 30 31 3 海绵状毛细血管瘤 hemangioma 概述 为眶内良性肿瘤之一 可在任何部位 但83 在肌锥内 亦可同时累及肌锥内外间隙 女多于男 20 40岁好发 有假性
9、包膜 无明显供血动脉 32 二 CT MRI表现 1 肌锥内肿块 肿块境界清楚 呈光滑的圆形或椭圆形 2 等密度 与眼外肌 病灶内有结节状钙化 特征性改变 3 眶尖空虚征 4 增强后渐进性强化 5 继发改变 周围组织受压移位改变 6 与眼外肌相比 T1WI呈等信号 T2WI为高信号 随TE延长而信号增高 33 海绵状毛细血管瘤 34 35 5 视神经脑膜瘤 opticmeningioma 一 概述 视神经脑膜瘤最常起自视神经鞘 早期引起视力下降 失明 晚期可使突眼 好发于中年女性 肿瘤沿硬膜下间隙包绕视神经生长 可沿视神经孔向颅内发展 36 CT MRI表现 1 瘤灶位于肌锥中央 腊肠状或类圆
10、形 也可表现视神经外周不规则增粗 僵直增粗 2 密度较高 其内可见条片状或环形钙化 3 T1WI为中等信号 T2WI为等信号 4 肿瘤边界清楚 5 增强扫描明显强化 呈 双轨征 靶点征 37 38 39 三 眼部异物及眼眶和视神经管骨折 异物分类按异物的位置分类按异物种类分类 金属类 磁性和非磁性 非金属类按异物吸收X线程度分类 透光半透光 铅 矿砂 石片 玻璃屑 不透光 40 影像学表现 CT为主要的检查方法1 不透光或金属异物 高密度 CT值 2000Hu 且有金属伪影 2 非金属 高密度 沙石 玻璃 骨片 CT值 300Hu 无金属伪影 低密度 植物类或塑料类 CT值 199 50Hu
11、3 MRI表现 铁磁性的金属异物为禁忌检查 非金属异物为低信号 41 42 43 44 第二节 耳部 45 耳部 1 正常解剖a 外耳包括耳廓及外耳道 外1 3为软骨 内2 3为骨性外耳道 b 中耳包括鼓膜 鼓室 咽鼓管及乳突鼓膜 外耳与中耳分界 骨棘间线状软组织密度影 鼓室 为含气空腔 位于鼓膜与内耳道外侧壁之间 前借咽鼓管与鼻咽部相通 向后以乳突窦入口与乳突窦及乳突气房相通 鼓室内含有听小骨 韧带及肌肉 46 内耳 内耳位于颞骨岩部 分为骨迷路和膜迷路 骨迷路与膜迷路之间充满外淋巴液 骨迷路由致密骨质构成 包括前庭 半规管及耳蜗 前庭 耳蜗之后 半规管之前 CT为椭圆形低密度影 耳蜗 前庭
12、之前 形似蜗牛壳 CT为螺旋样低密度影 半规管 外 上和后三个半规管 前庭后方 CT为条状低密度影 47 48 镫骨 耳蜗 鼓室窦 乳突窦 鼓室上隐窝 锤骨头 跕骨短脚 外半规管 后半规管 内听道 前庭 49 面神经垂直部 面神经水平部 前庭 鼓室腔 乳突窦 乳突小房 上半规管 50 一 慢性中耳乳突炎 肉芽肿型 男性 20岁 持续双耳流脓伴听力下降17年 纯音测听 右耳中重度传导性耳聋 51 CT表现 颞骨高分辨率薄层平扫示右侧乳突呈板障型 乳突气房密度增高 右侧中耳鼓室 鼓窦入口及鼓窦内密度增高 被软组织样密度影及水样密度充填 听小骨形态及结构未见明显异常 冠状平扫示右侧鼓膜中断 鉴别诊断
13、 1 中耳癌 2 中耳乳突胆脂瘤 52 讨论 此例为右侧慢性中耳乳突炎 肉芽型 肉芽型也称坏死型 病理表现为组织破坏广泛 可累及骨质 形成骨脓肿或死骨 鼓膜穿孔多在松弛部 听小骨坏死 鼓室及乳突窦内可有肉芽或息肉 临床表现为外耳道分泌物为脓性 多有臭味 鼓膜边缘或松弛部穿孔 有明显传导性耳聋 影像学诊断要点 中耳和 或 乳突内异常软组织影多呈片网状 条状或散在分布 相邻骨壁边缘模糊 听小骨破坏局限轻微或没有 CT区别中耳乳突炎肉芽型和胆脂瘤 主要是前者骨质破坏边缘不清 无骨质硬化 且增强扫描有强化 后者骨质破坏融合伴硬化边 常有听小骨破坏 增强扫描不强化 但有时两者鉴别仍有一定困难 53 化脓
14、性中耳炎 急性化脓性中耳炎 鼓室鼓窦内密度增高 骨质可有增生硬化 无骨质破坏慢性化脓性中耳炎分为单纯型肉芽肿型及胆脂瘤型三型鼓室鼓窦密度均增高 肉芽肿型及胆脂瘤型鼓室鼓窦区扩大 其内见软组织影 并可见骨质破坏 听小骨消失 54 55 二 耳部外伤 颞骨外伤包括骨折和听小骨骨折 脱位 可引起传导性耳聋或 和感音神经性耳聋 1 颞贩岩部骨折 分纵行 横行性 CT薄层扫描容易显示 诊断 2 听小骨骨折或脱位易于漏诊 56 三 颞骨肿瘤 1 听神经瘤 见神经系统 2 副神经瘤 包括颈静脉球瘤 鼓室球瘤 主要症状为搏动性耳鸣 CT检查 呈软组织密度 增强强化 MRI检查 T1稍低 T2稍高信号 增强后明
15、显强化 DSA可见肿瘤异常血管团或肿瘤染色 57 3 外耳和中耳癌 58 外耳 中耳癌 男性 56岁 右耳反复流脓2年余 加重伴听力下降 疼痛2月 突发右侧周围性面瘫3周 59 影像学表现 横断面平扫 A B 示右侧外耳道 中耳区见软组织肿块影 增强扫描 C D 示肿块有强化 向前侵犯右侧颞骨鳞部 向外侵犯右侧腮腺 向内 后侵犯颞骨岩部 乳突 骨窗 E F 示外耳道 中耳 乳突骨质不规则虫蚀状破坏 鉴别诊断 胆脂瘤型中耳炎 60 讨论 中耳癌 carcinomaofmiddleear 占全身癌的0 06 占耳部肿瘤的5 10 病理类型以鳞癌多见 临床表现早期症状少 易出血 可有脓性耳漏 耳内闷
16、胀感 耳鸣与听力减退 因伴中耳炎常被忽视 影像诊断要点及鉴别诊断 1 高分辨率CT上能清楚显示外耳及中耳骨质结构不规则及多点虫蚀状破坏 破坏骨质无硬化边 2 增强扫描强化明显 可与胆脂瘤相鉴别 61 四 先天性畸形 包括外耳 中耳及内耳畸形 常见有外耳道骨性狭窄 闭锁及鼓室狭小等 CT是主要影像检查技术 外耳道狭窄表现为其前后径或上下径小于4mm 内耳道狭窄表现为其横径小于3mm 62 五 搏动性耳鸣 主要与头部异常血流被内耳所感知 DSA检查异常动静脉瘘 CT主要检查血管或静脉窦旁骨壁缺损 MRI主要检查有无前庭蜗神经压迫综合征 63 第三节鼻和鼻窦 64 鼻腔及副鼻窦正常CT解剖 65 66 67 一 鼻窦炎上颌窦炎 68 CT平扫 双侧上颌窦内粘膜增厚 右侧上颌窦窦腔内分泌物增多 呈液体密度影 并有气液平 骨窗示骨质未见明显破坏 鉴别诊断 霉菌性上颌窦炎 69 副鼻窦囊肿 粘膜下囊肿及粘液囊肿 女性 46岁 查体发现 70 MRI扫描 示右侧上颌窦顶部可见囊性信号影 病变边界清楚 形态规则 T1WI呈高信号 T2WI呈更高信号 鉴别诊断 鼻窦粘液囊肿 71 讨论 副鼻窦囊肿临床常
