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1、预预 检检 分分 诊诊第一页,共六十页。急诊预检分诊-2概述(i sh) 分诊的概念 根据病人的主要症状和体征,区分病情的轻重缓急及隶属专科,进行初步诊断,安排救治的过程(guchng)。其重点是病情分诊和学科分诊。 第二页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊的历史(lsh)、分诊的环境历史回顾分诊环境: 舒适 隐蔽性 令人(ln rn)愉快 第三页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊目的(md)v安排就诊顺序,优先处理危急症,提高抢救(qingji)成功率。v提高急诊工作效率。v有效控制诊室内就诊人数,维护秩序。v增加病人对急诊工作满意度。第四页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊的种类(zhngli)
2、根据分诊的地点(ddin)不同 院前分诊 灾难分诊 院内分诊第五页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊护士要对病人强调(qing dio)的症状和体征进行分析,但不宜作诊断。v 望 v 闻 v 听 v 问 v 查 分诊评估(pn )方法第六页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊技巧(jqio)Carry Weed 的 SOAP公式vS(subjective,主观感受):v病人(bngrn)主观感受,包括主诉及伴随的症状。vO(bjective,客观现象):v病人客观资料,包括体征及异常征象。vA(asses,估计):v资料综合分析,初步判断。vP(plan,计划):v专科分诊,按轻、重、缓、急有计划地
3、安排就诊。第七页,共六十页。急诊预检分诊-2PQRST 公式 : 可用于疼痛分析v P(Provoke,诱因):疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素。vQ(quality,性质):疼痛的性质,如绞痛、钝痛、电击样、刀割样、针刺样、烧灼样等。vR(radiate,放射):有否放射痛,向哪些部位放射。vS(severity,程度):疼痛的程度如何,若把无痛到不能忍受的疼痛用1一10的数字来比喻,相当于哪个数的程度。vT(time,时间):疼痛开始、持续(chx)、终止的时间。分诊技巧(jqio)第八页,共六十页。急诊预检分诊-2急诊(jzhn)分区v红区、黄区、绿区v红区即抢救监护区,适用于一级和二级
4、病人处置v黄区即密切观察诊疗区,适用于三级病人,可根据(gnj)病情变化提前应诊,病情恶化的病人应被立即送入红区v绿区即四级病人诊疗区第九页,共六十页。急诊预检分诊-2病情(bngqng)分级一级: (急危症)v病人情况:有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈(jli)胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。v决定:进入绿色通道和复苏抢救室。v目标反应时间:即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。第十页,共六十页。急诊预检分诊-2病情(bngqng)分级二级: (急重症)v病人情况:有潜在的生命危险,病情有可能急剧变化。如心、脑血管
5、意外;严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。v各诊室优先就诊。v目标(mbio)反应时间:15分钟。即在15分钟内给予处理,能在目标(mbio)反应时间内处理95的病人。第十一页,共六十页。急诊预检分诊-2病情(bngqng)分级 三级: (急症)v病人情况:生命体征尚稳定,急性症状持续不能缓解(hun ji)的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。v决定:各诊室候诊。v目标反应时间:30分钟。能在目标反应时间内处理90病人。第十二页,共六十页。急诊预检分诊-2病情(bngqng)分级 四级: (非急诊)v病人情况:病情不会转差的非急诊患者。v决定:可在急诊
6、候诊或去门诊候诊。v目标反应时间:30分钟或者(huzh)顺序就诊。能在目标反应时间内处理90病人。第十三页,共六十页。急诊预检分诊-2v急诊预检分诊工作必须由熟悉业务,责任心强的护士担任。急诊预检分诊工作必须由熟悉业务,责任心强的护士担任。v预检护士必须坚守工作岗位,临时因故离开时必须由护士长安预检护士必须坚守工作岗位,临时因故离开时必须由护士长安排能胜任的护士替代。排能胜任的护士替代。v对来急诊科就诊的病人,按轻重缓急依次办理分科就诊手续,并对来急诊科就诊的病人,按轻重缓急依次办理分科就诊手续,并做好预检分诊登记。做好预检分诊登记。v根据病情优先安排病情危重者诊治,急危病人一般先抢救根据病
7、情优先安排病情危重者诊治,急危病人一般先抢救(qingji)后挂号。后挂号。v对危重患者,一边予以紧急处理,一边及时通知有关医护人员对危重患者,一边予以紧急处理,一边及时通知有关医护人员进行抢救。进行抢救。v遇有严重工伤事故或成批伤病员时,应立即上报。遇有严重工伤事故或成批伤病员时,应立即上报。v掌握急诊就诊范围,做好解释工作,对婴幼儿及老年患者酌情掌握急诊就诊范围,做好解释工作,对婴幼儿及老年患者酌情予以照顾。予以照顾。分诊制度分诊制度(zhd)第十四页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊要求(yoqi)v加强护患沟通v抓时间、重病情、充分体现人性化护理。v掌握急诊病人及其家属的心理特点v提高(
8、t go)自身法律意识第十五页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊记录(jl)1、病人的一般资料: 姓名、性别、年龄、单位(dnwi)(地址)、来诊时间(精确到分)、入院方式、科别登记册,病历本上。第十六页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊记录(jl)2、主观资料(zlio):(1)病人的主诉(2)简要的现病史或受伤经过、症状发生 的时间、部位、性质、使症状恶化或减轻的因素,到达医院前的紧急措施(3)简要的既往史(4)过敏史第十七页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊记录(jl)3、客观资料:(1)生命体征(2)身体外表:意识水平(shupng)、语言表达 步态。 (3)有重点的身体各系统的评估(4)分
9、诊台可执行的检验项目及结果报告4、初步的医疗诊断第十八页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊的护理(hl)程序 评估1.分诊问诊:主诉、伴随症状、有关的既 往病史、服药史、过敏史。 注意: 问诊应该简短、重点突出,语气要表现出同情(tngqng)和关怀。 第十九页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊的护理(hl)程序 评估 2.身体评估:生命体征、损伤(snshng)部位、 疼痛的部位及性质等 注意:身体评估与问诊同时进行 身体评估必须是快速、简明和有 重点的身体检查第二十页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊的护理(hl)程序评估3.危重病人的评估 (1).呼吸(hx)状况 有呼吸困难,立即开始清理和保
10、持呼吸 道通畅的措施,吸氧,并且准备呼吸支 持设备。第二十一页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊的护理(hl)程序 评估3.危重病人的评估(2)心血管状况 血液循环和组织灌注(gunzh)量是否充足 有无活动性出血 有无休克体征或休克的早期表现 有无胸痛或心绞痛的症状第二十二页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊的护理(hl)程序评估3.危重病人的评估(3)意识水平: 当开始(kish)评估病人时, 应该评估精神状态和意识水平。第二十三页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊的护理(hl)程序评估4、体格检查 执行(zhxng)与病人的主诉和临床表现有关的相应系统的体格检查。如:腹痛病人,作腹部体征检查。
11、第二十四页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊的护理(hl)程序 诊断1、区分病情的严重性和给予医疗与护理 的轻重缓急。2、分配(fnpi)病人到合适的就诊区域。第二十五页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊的护理(hl)程序 计划 安排病人就诊:抢救室、诊断室、 处置室(心电图;指血糖;血、尿、便 常规(chnggu))、等待就诊。第二十六页,共六十页。急诊预检分诊-2分诊的护理(hl)程序 实施 根据诊断与计划来实施护理措施:护送病人到抢救室抢救或相应的诊室(zhn sh)就诊、相应的检查。 评价 对病人进行跟踪随访,一是再次评估病人病情,二是评价分诊是否正确第二十七页,共六十页。急诊预检分诊-2
12、评估:主观(zhgun)和客观资料病人1:60岁,男性(nnxng),建筑工人,主诉急性后腰疼痛; 病人弯着腰,捂着背,直不起腰来。病人2:16岁,男性,主诉踝部疼痛。由朋友搀扶来 急诊室,一脚着地。他的踝部红肿。 初步的神经 血管检查正常。病人3:男性,27岁,病人呼吸骤停,由救护车送来 急诊室。急救医士正在经气管内插管给病人做 辅助呼吸。心电监测显示窦性心动过速, 144次分。病人4:女性,76岁,病人主诉在家呕血,并感到头晕。 病人面色苍白,BP:8050mmHg, HR:130次分,R:24次分。第二十八页,共六十页。急诊预检分诊-2诊断:病情(bngqng)分级病人3:I类:立即就诊
13、,有生命危险。病人4:II类:病情紧急;可能变成有 生命危险的情况。必须假定病人 仍然有活动性出血。病人l:II类:病情稳定,但是伴有 剧烈(jli)疼痛。病人2:III类:病情稳定,没有神经血管损伤。第二十九页,共六十页。急诊预检分诊-2计划(jhu)病人3:立即把病人送到抢救室进行抢救, 并通知医护人员。病人4:立即分诊病人到急诊内科诊室 接受医生的诊断和病情监测。病人1:分诊病人到急诊内科诊室,并 通知医生尽快(jnkui)让病人就诊。病人2:护理措施包括用冰冷敷,抬高踝部。 分诊病人到急诊外科候诊。第三十页,共六十页。急诊预检分诊-2实施(shsh)、评价 实施 按计划分诊病人,并实施
14、护理措施 评价 跟踪评估病人1和病人2,直到病人就诊(ji zhn) 随访所有病人的分诊是否正确。第三十一页,共六十页。急诊预检分诊-2常见(chn jin)症状和体征的分诊要点 第三十二页,共六十页。急诊预检分诊-2 呼吸困难(h x kn nn)呼吸困难:是指主观上感觉呼吸费力及不适,客观上表现为呼吸节律、频率、呼吸深度,以及是否有辅助呼吸肌参与呼吸动作。端坐呼吸:因呼吸困难被迫采取坐位哮喘:呼吸困难同时伴有响声者夜间阵发性呼吸困难:因呼吸困难在夜间睡着后被憋醒,醒后稍事(sho sh)活动后又可入睡第三十三页,共六十页。急诊预检分诊-2呼吸困难(h x kn nn)分诊要点吸气性、呼气性
15、、混合性、中枢性呼吸困难及精神性呼吸困难的鉴别1、吸气性呼吸困难:病变为上呼吸道的梗阻 吸气显著困难,可发生喉鸣,可有 三凹 现象。见于(jiny)喉头水肿、异物2、呼气性呼吸困难:病变在小支气管 由于其水肿、狭窄或肺组织弹性减低 表现为呼气困难,呼气相对延长 见于肺气肿及支气管哮喘 哮喘时两肺满布哮鸣音第三十四页,共六十页。急诊预检分诊-2呼吸困难(h x kn nn)分诊要点3、混合性呼吸困难:吸气及呼气时均感困难 见于大面积肺炎而使呼吸(hx)面积减少 或因胸膜炎、肋骨骨折,胸痛而不敢呼吸4、中枢神经性呼吸困难:因中枢神经病变 影响呼吸中枢,临床表现为呼吸节律改变 或呼吸暂停5、精神性呼
16、吸困难:常见于癔病,表现 为浅而快的呼吸,因二氧化碳过度排出 而发生呼吸性碱中毒,血浆钙离子浓度 降低肌肉抽搐第三十五页,共六十页。急诊预检分诊-2腹 痛 腹痛是最常见的症状之一,它涉及多科的疾病,急性腹痛发病急,变化快,病情重,需尽快诊断(zhndun),及时治疗,一旦延误诊断(zhndun)后果严重,甚至可危及生命。第三十六页,共六十页。急诊预检分诊-2腹痛(f tn)分诊要点根据发病缓急1、突然发作性剧痛伴病情迅速恶化:提示空腔 器官穿孔、脏器破裂和血管意外2、突然发作性剧痛:如胆绞痛、肾绞痛3、突然发作性疼痛并很快加重:如急性胰腺炎、小肠扭转、异位妊娠及卵泡囊肿破裂4、疼痛逐渐发作并渐
17、进加剧(jij):如腹腔感染、腹膜炎、阑尾炎等第三十七页,共六十页。急诊预检分诊-2根据腹痛性质1、持续性痛(钝痛、锐痛、刺痛):如急性胰腺炎、急性阑尾炎、肝胆疾患(jhun)、肝癌等2、阵发性疼痛:如肠绞痛、肾绞痛等3、持续性疼痛阵发性加重:常见于急性胰腺炎,为炎症合并梗阻所致4、钻顶样痛阵发性发作:呈辗转不安:常见于胆道蛔虫症腹痛(f tn)分诊要点第三十八页,共六十页。急诊预检分诊-25、间歇性痉挛性疼痛(tngtng)或突发加重:如胃肠炎;如周期性变化逐渐加重,间歇时疼痛减轻,考虑小肠机械性梗阻、急性胰腺炎、肾绞痛。根据腹痛部位常见腹痛部位与疾病关系如下:1、右上腹痛:见于肝胆疾患,也
18、可见于右膈 胸膜炎等2、中上腹及脐部痛:常见于胃、十二指肠的 各种病变、急性胰腺炎,急性出血坏死性肠炎腹痛(f tn)分诊要点第三十九页,共六十页。急诊预检分诊-2根据腹痛部位3、左上腹部痛:可见于脾脏各种病变 (脾破裂)、左膈胸膜炎等4、侧腹部腹痛(腰部):肾、输尿管的 各种病变5、右下腹痛:常见于急性阑尾炎、 右侧(yu c)嵌顿性腹股沟疝或股疝 右侧卵巢、输卵管病变6、下腹痛:常见于急性盆腔炎、异位妊娠破裂 痛经等腹痛(f tn)分诊要点第四十页,共六十页。急诊预检分诊-2腹痛(f tn)分诊要点根据腹痛部位(bwi)7、左下腹痛:常见于急性乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝,左侧卵
19、巢、输卵管病变8、部位不定或弥漫性腹痛:腹内病变常见的有腹膜炎、急性肠穿孔、肠梗阻等 ,腹外病变常见的有糖尿病酮症酸中毒等9、放射痛、局部转移痛:如胆囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下;典型阑尾炎可由上腹痛转至脐周,再转移至右下腹;输尿管结石绞痛,疼痛可向侧腹、腹股沟和会阴部放射第四十一页,共六十页。急诊预检分诊-2伴随症状:阑尾炎、胆囊炎、化脓型胆管炎常伴发热,肝胆疾病常伴黄疸,急性腹腔内出血常伴休克,血尿多见于肾、输尿管结石等根据诱因或加重因素 有不洁食物史为肠道疾患;胃穿孔多为饭后腹痛;空腹腹痛多见于十二指肠溃疡;脂肪(zhfng)餐及酒后(暴饮暴食)后,多见于急性胰腺炎、胆道和胆囊疾患;胆囊
20、炎胆石症腹痛常在夜间发作。腹痛(f tn)分诊要点第四十二页,共六十页。急诊预检分诊-2几种(j zhn)常见急腹症的临床特点第四十三页,共六十页。急诊预检分诊-2胃、十二指肠(sh rzhchng)穿孔 有溃疡病史,多在饭后发生。上腹部突然发生剧烈持续疼痛,伴上腹压痛、腹肌紧张及反跳痛。随后可扩散至全腹,全腹可呈板状腹,被动体位,深呼吸受限,肠鸣音消失,肝浊音界可消失,并出现(chxin)移动性浊音。严重者出现(chxin)休克,X线透视有时可见膈下游离气体第四十四页,共六十页。急诊预检分诊-2急性(jxng)胆囊炎、胆石症 多见于中年女性,常在饱餐油腻食物后诱发。起病急,多位于右上腹持续疼
21、痛伴阵发性加重(jizhng),可发射至右肩肩胛下区,右上腹有压痛及肌紧张,常有莫菲氏征阳性,伴有恶心、呕吐、发热及黄疸,超声波检查有助于诊断第四十五页,共六十页。急诊预检分诊-2急性(jxng)胰腺炎 常在酗酒或暴饮暴食后发生。为上腹中部持续性剧痛,可向左腰背部放射,上腹部有压痛(ytng),严重者有肌紧张,伴恶心、呕吐及发热。血清及尿淀粉酶增高为诊断的重要依据。第四十六页,共六十页。急诊预检分诊-2胆道蛔虫(huchng) 可有吐虫史,起病急,表现上腹剑突下钻顶样剧痛,病人可辗转不安,忽起忽止,停止时平静如常。查体上腹剑突下有深压痛(ytng),无肌紧张,体征与剧痛不平行。常有恶心、呕吐或
22、吐出蛔虫。第四十七页,共六十页。急诊预检分诊-2急性(jxng)阑尾炎 无明显诱因,多先表现为上中腹钝痛,后转移至右下腹持续性疼痛,逐渐加重,可伴恶心、呕吐。查体右下腹麦氏点有明显压痛,严重者已累及腹膜壁层,可出现肌紧张(jnzhng)及反跳痛,外周血白细胞数升高。第四十八页,共六十页。急诊预检分诊-2急性(jxng)机械性肠梗阻 多为上腹或脐周阵发性绞痛,伴有反复呕吐、腹胀,无排气排便,腹部可见肠型,肠鸣音亢进或有气过水声。绞窄性梗阻(影响肠壁血液循环)腹痛为持续性,可伴有腹膜刺激征,有休克表现。部分(b fen)性肠梗阻则症状较轻,可有排气排便。X线腹部透视可见肠管内积气和液平。第四十九页
23、,共六十页。急诊预检分诊-2腹部(f b)闭合性损伤 常见于肝、脾破裂。有外伤史,多起病急,肝、脾部位即右上腹、或左上腹有钝痛,伴肌紧张。内出血至腹腔(fqing)时,可有移动性浊音,内出血量多时可伴有休克。腹腔(fqing)穿刺可抽出不凝血。第五十页,共六十页。急诊预检分诊-2宫外孕破裂(pli) 见于育龄期妇女,有停经史。起病突然,腹痛先在患侧下腹,继之全腹,以下腹痛为主,有下坠(xizhu)感,呈持续性伴阵发加重 。查体下腹部有明显压痛伴肌紧张,子宫有早孕征,宫颈举痛,后穹隆饱满,触痛明显,若在后穹隆穿刺可抽出不凝的血。第五十一页,共六十页。急诊预检分诊-2肾、输尿管结石(jish) 起
24、病突然,疼痛位于患侧腰部(yo b),沿输尿管向下放射,可至会阴部,常伴血尿。病人痛苦不安,面色苍白、大汗甚至虚脱。肾区叩击痛。第五十二页,共六十页。急诊预检分诊-2病例(bngl)分析 病例1:男性,70岁,突发右侧肢体无力、吐词不清2个多小时,查体:嗜睡,双瞳孔等大等圆0.3cm,光反射灵敏,口角向左偏斜,右上肢肌力0-级,右下肢(xizh)肌力-级,右侧级,右侧巴氏征阳性。BP 200/100mmHg。 第五十三页,共六十页。急诊预检分诊-2病例(bngl)分析 病例2:男性(nnxng),28岁,被人用木棒打伤左腰腹部2小时来院,查体:神清,大汗,面色苍白,BP85/50mmHg,P1
25、00次/分,左上腹压痛明显,腹部稍饱满。 第五十四页,共六十页。急诊预检分诊-2病例(bngl)分析 病例3:女性,35岁,夜间12点进食面条后1小时,突然右上腹阵发性绞痛(jio tn),并感右肩胛部疼痛,伴恶心呕吐2次胃内容物,查体:右上腹压痛、反跳痛,体温正常 第五十五页,共六十页。急诊预检分诊-2病例(bngl)分析 病例4:女性,38岁,被人发现倒在地上呼之不应2个多小时来院,追问病史(bn sh),病前有洗澡;查体:昏睡,光反射迟钝,呼吸28次/分,P 100次/分,颜面潮红。 第五十六页,共六十页。急诊预检分诊-2病例(bngl)分析 病例5:男性,25岁,外地打工者,进食(jn
26、sh)面条4小时后被人发现呼之不应伴抽搐1小时来院,查体:昏迷,间断抽搐,呼吸困难,显著紫绀,BP 80/50mmHg。 第五十七页,共六十页。急诊预检分诊-2第五十八页,共六十页。急诊预检分诊-2谢谢(xi xie)第五十九页,共六十页。急诊预检分诊-2内容(nirng)总结预 检 分 诊。即在15分钟内给予处理,能在目标反应时间内处理95的病人。决定:可在急诊候诊或去门诊候诊。预检护士必须坚守工作岗位,临时因故离开时必须由护士长安排能胜任的护士替代。有无休克体征或休克的早期表现。表现为呼气困难,呼气相对延长。影响呼吸中枢,临床表现为呼吸节律改变。1、右上腹痛:见于(jiny)肝胆疾患,也可见于(jiny)右膈。右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝。谢谢第六十页,共六十页。急诊预检分诊-2