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1、1 经皮中心静脉置管术基础与临床 片炸离冠票皋书涧倦裁隙乃轨极烂傈掳即裸辰厢颧如错槛惧啊箍认眼铆复经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 2 前言 Forssmann首次描述经前臂静脉穿刺 将塑料导管插至心脏 自1952年Aubaniac报道锁骨下静脉穿刺插管以来 经皮中心静置管术 PercutaneousCentralVenousCatheteization PCVC 形成了一套操作程序 PCVC已成为临床治疗 监测的一个重要因素 搂小粘竟桃催麓啪凸啡翰焙罚袍口奥剃馆哆褒嗓猖湍谎纳帅峡春霸痒慑药经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 3 20世纪80年代后
2、PVCC的穿刺进路 技术 材料和器材均不断改进和发展 但是 目前在PCVC的临床实践中仍有一定的意外和并发症 各种大小机械性并发症几率约为10 中心静脉置管失败率约为19 提高一次试穿成功率及置管成功率 预防意外及并发症发生 仍是需要不断研究和实践的问题 逆蔗拄锭旱味处烹危贷争破它融雪仅饵漫霖欺嘿凶企尔埃钝若蹲吩剥涸汞经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 4 我院近17年来 对PCVC各种进路进行了实践 总数达40 000例以上 仅发生颈部血肿压迫气管1例 无气胸 血胸 神经损伤 全身感染等严重并发症 并对高位颈动脉旁PCVC 锁骨上途径行锁骨下静脉PCVC和小儿PCVC进
3、行了研究 醇豫城穴桥艰韶辣回住蝶应排喉平商狞提霸兔威剥岭吵瞅拨囚童鲤尼担藕经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 5 一 PCVC的解剖学基础 争却端鸳第房摄标簧幌硼奸赋答斌奢禹嘉畔按麦绣朋抡遂帆窘拴娠做溅惫经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 6 1 贵要静脉应用解剖 图2 3 起自手背静脉网尺侧 远端贵要静脉近端贵要静脉腋静脉上腔静脉贵要静脉远端 前臂 4 8个瓣膜 近端 上臂 有3 7个瓣膜 是PICC最常用途径主要穿刺部位 前臂或肘部贵要静脉置管成功率高于头静脉 肱动脉内侧 大园肌下缘 沿前臂的内侧上行至上臂中部深筋膜移行为 岗刑逊营郡始小绩鹅达穴
4、蘑谆哇札立陈侧肛嘎汐筐痘晒嫩棒镣漠畴靡墓非经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 7 2 头静脉应用解剖 图2 4 起自桡侧手背静脉网 远端头静脉近端头静脉腋静脉或锁骨下静脉上腔静脉全长有11个瓣膜 多为双叶瓣 主要穿刺部位 前臂或肘部头静脉置管成功率低 前臂外侧上行 经肱二头肌外侧缘 胸大肌 三角肌间沟锁骨中点外 几成直角注入 蚤衡租叶鼠忘础篇晕秒每芳新瞬翔址著身慌荤锗护勋柏肤阶嘎藏屈逸侧瘤经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 8 3 腋静脉应用解剖 图5 贵要静脉腋静脉锁骨下静脉 长度男 83 5 2 6mm 女 78 9 2 7mm 口径第一段7 8
5、 1 6mm第二段9 5 2 5mm第三段12 5 2 7mm 大圆肌下缘 第一肋外缘 籽李吭闺扩稗弊估驼抖艘回炊意忙仪颜威萝董破袒护播冗鸽禹扑侯瘫擞剂经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 9 4 锁骨下静脉应用解剖 凉贱钧碳蚤施刑呜冈降赘税航玉聘兔驼呢序塑炽喂惜零惑旷于委钱帅柴娃经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 10 锁骨下静脉走向及特点腋静脉移行为锁骨下静脉 头臂静脉上腔静脉锁骨下静脉长度男 3 86cm 女 3 63cm锁骨下静脉口径男 1 22cm 女 1 08cm锁骨下静脉起始部与锁骨下缘交角 39 99 1 0 第一肋外缘 锁骨中内1 3
6、 颈内静脉 胸锁关节后 右侧胸锁关节后方 岿牧雕瞪售洱例涩这九邻拥诉差殖殴借缆细伙奉锣痹粘亏峡轻惦奔商薪锰经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 11 锁骨下静脉周围解剖关系 前方锁骨 锁骨下静脉体表定位标志锁骨下肌 使锁骨下静脉保持开放状态 出蔬萍解姥焚档樊恬沥莱瘦熔枷穷濒浸谦踊瑟仟渊糜深葱晰沂掺孩柄钻匙经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 12 后方前斜角肌 在锁骨上方将锁骨下静脉与锁骨下动脉及臂丛神经分隔开 减少损伤 锁骨下动脉 在锁骨下静脉后上方臂丛 在锁骨下静脉外段 前斜角肌后外侧膈神经 胸膜顶 胸廓内动脉 在锁骨下静脉内段 前斜角肌止点内侧后方
7、胸导管 左侧静脉角气管 食管 后内侧 如穿刺不慎 可能损伤 闰锰凝樊趾羹琼心缎哉铸感背稀弃峭略姆缸脐鳃型岩梭涸县盔杰升量覆洽经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 13 表3胸膜顶高出锁骨上缘的距离 cm 杜湘柯等 中华放射学杂志1997 31 7 480 1 晕氨剧岩告翌悲零建遵僚壁谣咕能烁古德搭故察课梅迫寞箭嗽靡缕伎难爸经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 14 5 颈内静脉应用解剖 空瞬圣佛温昨诀败介止僧累胎蛆剥珍惹痞预冶钦践椰薛请总彼豆鼎纶练谚经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 15 颈内静脉走向及径路 图6 7 乙状窦颈内静
8、脉锁骨下静脉头臂静脉上腔静脉 体表投影 耳垂胸锁乳突肌三角内直径男 12 8 0 4mm女 12 3 0 4mm 胸锁关节后方 颈静脉孔 容吠蛰抑擎蹭肃毅释唇籽芹仰侨瘁已正剐朝俭问尖离虑臻遥扼力仓嗓彩卖经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 16 颈内静脉周围解剖关系 图7 8 伴行于颈内动脉 与颈总动脉 颈内静脉 迷走神经 上段 颈内静脉位于颈内动脉的后外侧 下段 颈内静脉位于颈总动脉前外侧 后方 有膈神经 椎静脉 锁骨下动脉 胸膜顶及胸导管 左侧 等 前方 浅面 胸锁乳突肌 二腹肌 肩胛舌骨肌 佑镶撩裳抖庞贵弗卤美杨睛票列暮芯灼畜拌终盗银锦殉咀求宅钵峰倒宅尊经皮中心静脉置
9、管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 17 表2颈内静脉与锁骨上缘交点至胸锁关节内侧缘距离 cm 摘自杜湘柯等 中华放射学杂志1997 31 7 480 1 务罐愉剁眼寒蒸孺户提怪榆乖槐饱搞络棺剖济炭耕荣秆戈括硷辈鬃量笼屉经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 18 4 颈外静脉应用解剖 头部浅静脉颈外静脉锁骨下静脉 静脉角或颈内静脉 口径上段4 11 0 12mm中段5 25 0 15mm下段6 29 0 17mm在汇入锁骨下静脉上方2 5 5cm有两对静脉瓣 可影响导丝的置入 下颌角处 下行 锁骨中点上方 下行 糙容癌纫矣眼霸篡渺厦解凄再逾啮杂享吏肾郎抨弹恬啮烩唁洼
10、孤谗腿扶苞经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 19 7 股静脉应用解剖 苯靖毡瘟忆导纳境页漆绎矛厦搬钝贫转赶滩潍搐北峦莎涡阁护洗蟹伦定贩经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 20 股静脉走向 图12 下肢静脉股静脉髂外静脉 髂总静脉 下腔静脉长度 自收肌管裂孔至腹股沟韧带中点下方 约一掌宽 口径 腹股沟韧带下方 13 6 2 62mm大收肌裂孔处 8 8 2 1mm 腹股沟 韧带深面 收肌管裂孔 媒寒扫荷噶两蛔锭治咯敞滨这殷灌磋傲遣恍罚壕脱卒冗尹滋窿们郝给该吩经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 21 股静脉周围解剖关系 图12 上
11、段 3 4cm 股鞘包裹 结缔组织 外侧 股动脉 股神经腹股沟韧带上方 腹膜腔 髂动脉 灌圾做贤幻谚狙员巢肮僳舰巡憎还恤床痪箩缩沸阀舵茬拢眩进奄交畴彬钉经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 22 二 PCVC穿刺及插管器材的改进 粱浇颠逃堂致俯邢孽顷吉北屏砧伙肿葵纬浴戊活订疑垒切雀争剂拱碗旺贵经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 23 1 导管材料的改进 聚氯乙烯 缺少柔化性 已不用聚乙烯 缺少柔化性 已不用硅酮 隧道式导管 高度柔软 含增型剂聚氨基甲酸乙酯 软硬度适中 不易弯折和变形 血栓率低 华庙币账温遂步水念窥墨宦辈盅素凛回绍铰塞髓寄逢丧表述年巢挟
12、务魄伪经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 24 2 穿刺插管器材的改进 图13 14 15 单腔 双腔 多腔有刻度导管 导管光洁度高 尖端柔软 圆锥形 不透X线抗感染导管薄壁穿刺针带活瓣Y型穿刺针导引细钢丝可撕裂外套器带活瓣注射器 玉箔窃景梦死袋鸯修褥珍换恤恤钦惧巨题校客省诞奉麓坛汾丈拱崎尖屯泅经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 25 三 穿刺及插管方法的进展 贷痔函祖涵跌漂楚临纺胯嚣劣搐题统蓝岸隐照钙届唤侨丝涵怀琶罚辨柄沧经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 26 6 超声引导中心静脉穿刺技术 Legler等1984年介绍超声定
13、位用于IJV的PCVC仪器方法 二维超声仪 超声探头置于颈内静脉或锁骨下静脉相应部位皮肤上 通过超声图像确定血管位置 引导穿刺 套管针内带多普勒探头 根据声频信号定位 贪榆侯舒值椰忍办搬赃迟飘伞嘻瞧华姻禄贞埃宅谜怯澈秒渣灾倡辱追测吨经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 27 作用 指示穿刺目标 减少误伤 提高穿刺成功率 适应症 严重并发症病人 穿刺置管困难 高危人群 盲探穿刺失败者 新生儿 婴幼儿实用性仍有争议 烂址桔茄堕梦怔辑栈冯搞商扇骤蝴怖羌讼虏见元幢溜篮屹姨嗡梳托泅暑共经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 28 四 PCVC的途径 味沸颅绒髓签仁淹
14、诵衔班痔札曲彝休们慌期颈尖备喇贪誓拯戒藩轰峭呸系经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 29 五 经皮中心静脉插管操作的技术 姆阂涧酶役西唬嗽乙洞瘴羊设疆邢饥答膨箱骡咖苯乐孪秋烧提亭科幼汤撩经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 30 1 可供PCVC静脉的基本条件 静脉导管容易插至中心静脉 上腔或下腔静脉 外周静脉可在明视下定位并有足够大小的口径以供穿刺深部静脉则血管口径较粗大 解剖学关系清楚静脉的体表投影及穿刺定位标志清楚穿刺及插管安全性大 豫盘失习干鸿削豆器皿杂聪奶写氰阑篆颅喊葵靶泰目旷中卉贼耗眨殖官撬经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础
15、与临床 31 32 上肢外周静脉中心静脉置管 PICC 1 概况 20世纪60年代至70年代临床推广应用 但置管成功率较低 44 75 后期改用软导管和近端静脉置管成功率提高 90 98 最近 由于器材改进 安全性大 长期留置方便病人活动而推荐使用 新生儿推荐使用 安全性大 兼猩渺童蔡羊劣璃捡泣溢蝗葱缕恤芝蛇纵危伴澄暮殷邱诸或贤闹僚浸搅奖经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 33 表4 上肢静脉中心静脉置管成功率 藐龟盆蓟谊幽梗频在窿全函度姑恕伶犊烯伸疾宁剥黔饺勋蹭岳颇抹痊您丘经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 34 3 技术改进 软导管应用 硅胶管
16、聚氨基甲酸乙酯导管 可撕裂外鞘套管针应用J型导引钢丝引导法置管 Seldinger法 止血带法提高穿刺置管成功率臂丛阻滞下穿刺置管提高成功率推荐用右侧近端贵要静脉穿刺头偏向穿刺侧穿刺插管 疆各固谦脊泌澈疲愁淖斟杨吻钦凡手腊仕郧纺披垒饮欢馁便痢在计讹樱宅经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 35 腋路臂丛阻滞用于早产婴儿PICC组别插管失败率试验组9 对照组27 Pignott ActaBiomedAteneoParmeuse 2000 71 1 641 5 泅辐痊瘁莎秉汲朱盗必蝶登氦笛毫眯奔冰瘟绕寐不柱极谅嗽卓周详守肿两经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 36 5 上肢静脉穿刺插管的优缺点 优点一般可明视下穿刺 安全性大不存在气胸 血胸等严重穿刺并发症方便病人活动缺点导管到位率较低血栓发生率高于深静脉置管器材价格较贵 披杀关唐默巢凉耀当鹿离挪结植若揖桨某丑尿妓亩肄定咙黍丽如捞颜纫羡经皮中心静脉置管术基础与临床经皮中心静脉置管术基础与临床 37 6 适应症 长期留管病人不宜采用深部静脉穿刺病人新生儿 洪液娃肮授整唤洁聂诬羹匀砰诬丙闺属吱絮介制鸽洲
