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1、常用护理技术操作并发症的预防及处理永州市中心医院 2020 4 6 1 前言 5 4 5 1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南 1 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 2 有护理技术操作培训计划并落实到位 3 护理人员熟练掌握口腔护理 静脉输液 各种注射 鼻饲等常见技术操作及并发症的预防措施及处理流程 查阅资料 时限为1个年度 1 医院制定的临床护理技术操作常见并发症预防与处理规范 2 医院或科室组织对护理人员进行相关规范培训的资料 3 职能部门定期组织的临床常见护理技术操作考核资料 符合 并1 将 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范手册 发放至对应岗位的人员 2
2、 主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核 现场核查 1 随机抽查医院编印的 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范手册 相应岗位人手 册 2 查看临床常见护理技术操作训练场地 设施 符合有关要求 符合率100 考试考核 随机抽取4名不同职称的护士 副主任护师 主管护师 护师 护士各1名 每人抽考口腔护理 静脉输液 各种注射 鼻饲操作中1项 并能熟练回答并发症预防措施和处理流程的相关内容 合格分为80分 合格率95 符合 并对各科室落实 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 的成效有评价与持续改进 跟踪核实 医院提供案例说明 职能部门通过每月对科室落实临床护理技术操作常见并发症的预防
3、与处理规范情况的分析评价 采取有针对性的措施 使临床护理技术操作的水平有提高 并发症发生率降低 统计显示 常见并发症的发生率较前有所减少 2020 4 6 2 主要内容 口腔护理并发症的预防及处理吸痰法并发症的预防及处理鼻饲并发症的预防及处理各种注射法操作并发症的预防及处理静脉输液并发症的预防及处理 2020 4 6 3 口腔护理并发症 2020 4 6 4 一 恶心 呕吐 操作时棉球 钳子等物刺激咽喉部 恶心 上腹不适 紧迫欲吐感伴有迷走N兴奋呕吐 胃肠内容物 1 动作轻柔 擦舌部和软腭时不要触及咽喉部 2 止吐药物的应用 吗丁啉 口服每次10mg 每日3 4次 饭前半小时服 胃复安 口服每
4、次5mg 每日3次 针剂10mg 次 肌肉注射 发生原因 预防与处理 临床表现 2020 4 6 5 二 窒息 定义 指异物滞留在食管 气管或支气管 阻塞呼吸道而引起呼吸困难或发绀等一系列临床表现 一 发生原因1 棉球遗留在口腔2 未将假牙取出 操作时假牙脱落3 病人不配合操作 造成擦洗的棉球松脱 二 临床表现起病急轻者呼吸困难 面色发绀 重者出现面色苍白 四肢厥冷 大小便失禁 鼻出血 抽搐 昏迷 甚至呼吸停止 2020 4 6 6 三 预防1 操作前后清点棉球的数量 2 操作前询问其有无假牙 如为活动假牙 操作前取下存放于有标记的冷水杯中 尽量在其较安静的情况下进行口腔护理 操作时 最好取坐
5、位 操作前仔细检查牙齿有无松 脱 假牙是否活动等 应采取侧卧位 棉球不宜过湿以防误吸 夹取棉球最好使用弯止血钳 不易松脱 清醒病人 昏迷 吞咽障碍 躁动病人 2020 4 6 7 四 如果病人出现窒息 迅速有效清除吸入的异物 及时解除呼吸道梗阻 一抠 二转 三压 四吸 用中 食指从病人口腔中抠出或用血管钳取出异物 病人倒转180 头面部向下 用手拍击背部 仰卧 用拳向上推压腹部 站立或坐位 从身后将其拦腰抱住 一手握拳顶住其上腹部 另一手握住此拳 以快速向上的冲力 反复冲压腹部 利用吸引器负压吸出阻塞的痰液或液体物质 2020 4 6 8 2020 4 6 9 如果异物已进入气管 出现呛咳或呼
6、吸受阻先用粗针头在环状软骨1 2cm处刺入气管 以争取时间行气管插管 纤维支气管镜下取出异物 必要时行气管切开术解除呼吸困难 2020 4 6 10 三 吸入性肺炎 一 临床表现有发热 咳嗽 咳痰 气促 胸痛等 叩诊呈浊音 听诊肺部有湿啰音 胸部X片可见斑片状阴影 2020 4 6 11 二 预防及处理1 昏迷病人取仰卧位 头偏向一侧 防止漱口液流入呼吸道 2 棉球要拧干 不应过湿 昏迷病人不可漱口 以免引起误吸 3 对症处理 肺炎遵医嘱选择合适的抗生素抗感染治疗 高热可用物理降温或用小量退热剂 气急 紫绀可给氧气吸入 咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂 2020 4 6 12 四 口腔黏膜损伤 临床表现
7、口腔黏膜充血 出血 水肿 炎症 溃疡形成 严重者出血 脱皮 坏死组织脱落 病人感口腔疼痛 原因1 护理人员操作粗暴2 开口器使用不当3 漱口液温度过高 2020 4 6 13 三 预防及处理 1 动作轻柔 不要使血管钳或棉签的尖部直接与患者的口腔黏膜接触 2 使用开口器从臼齿处放入 牙关紧闭不可使用暴力使其张口3 漱口液温度适宜 加强对口腔黏膜的观察4 发生口腔黏膜损伤者 应用康复新液含漱 5 如有口腔溃疡疼痛时 溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷 必要时用2 利多卡因喷雾止痛或将洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面 每日3 4次抗感染 疗效较好 2020 4 6 14 五 口腔及牙龈出血 一 发生
8、原因1 口腔护理对牙龈炎 牙周病病人患处刺激2 操作时动作粗暴 凝血障碍 3 开口器应用不当 昏迷病人 二 临床表现牙龈出血持续不止 数小时至数天不等 2020 4 6 15 三 预防及处理 1 动作要轻柔 特别对凝血机制差 有出血倾向的病人2 正确使用开口器 应从病人臼齿处放入 牙关紧闭者不可使用暴力强行使其张口 3 若出现口腔及牙龈出血者 止血方法可采用局部止血如明胶海绵 牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞 覆盖牙周塞治疗剂 必要时进行全身止血治疗 如肌注安络血 止血敏 同时针对原发疾病进行治疗 2020 4 6 16 六 口腔感染 一 发生原因1 上述引起口腔黏膜损伤 口腔及牙龈出血的原因
9、可继发口腔感染 2 口腔护理用物被污染 治疗操作中无菌技术执行不严格等 也易造成口腔感染 2020 4 6 17 二 临床表现 口腔感染分型标准 2020 4 6 18 三 预防与处理 1 严格执行无菌操作原则及有关预防交叉感染的规定 2 认真 仔细擦洗 各部位清洁次数及棉球所需数量 以病人口腔清洁为准 3 注意观察口腔情况 做好记录 做好交班 及时采取治疗护理措施 加强日常的清洁护理 保持口腔卫生 饭前饭后用漱口液漱口 清醒病人选用软毛牙刷刷牙 血小板低下或有牙龈肿胀糜烂时禁用牙刷 改用漱口液禁用牙刷 改用漱口液 根据口腔感染情况来选用漱口液 必要时用棉签或棉球蘸漱 2020 4 6 19
10、三 预防与处理 4 易感病人如中老年人 昏迷患者 由护士用生理盐水或漱口液进行口腔护理 清醒病人尽量早晚刷牙 经常漱口 昏迷或生活不能自理者 5 加强营养 增强机体抵抗力 针对病人的不同嗜好调节食物品种 进食营养丰富易消化的食物 要避免进坚硬或纤维多的食物 防止损伤或嵌入牙间隙 2020 4 6 20 口腔护理并发症的预防及处理吸痰法并发症的预防及处理鼻饲并发症的预防及处理各种注射法操作并发症的预防及处理静脉输液并发症的预防及处理 2020 4 6 21 吸痰法操作并发症 一 呼吸道粘膜损伤二 低氧血症三 感染四 心律失常五 肺不张及肺部合并症六 气道痉挛 2020 4 6 22 一 呼吸道粘
11、膜损伤 发病原因吸痰管质量差 质地僵硬 粗糙 管径过大 操作不当 缺乏技巧 例如动作粗暴 插管次数过多 插管过深 用力过猛 吸引时间过长 负压过大 鼻腔粘膜柔嫩 血管丰富 充血 干燥 烦燥不安 不合作 呼吸道粘膜炎症水肿患者 临床表现气道粘膜受损可吸出血性痰 纤支镜检查可见受损处粘膜糜烂 充血肿胀 渗血甚至出血 口唇粘膜受损 可见表皮破溃 甚至出血 2020 4 6 23 一 呼吸道粘膜损伤 预防吸痰前在NS中润滑吸痰管 选择合适的吸痰管 吸痰管插入长度合适 禁止带负压插管 抽吸严禁提插 每次吸痰时间不超过15秒 吸痰前在NS中调节合适压力 不合作的患儿 取得家长的合作 固定好患儿头部 处理口
12、腔粘膜损伤 用生理盐水 双氧水 碳酸氢钠口腔护理 防感染 气道粘膜损伤 用生理盐水加庆大等雾化吸入 2020 4 6 24 二 低氧血症 发病原因吸痰过程中供氧中断 吸入氧浓度降低 吸痰时卷入气体量不足 或气道内注水易引起小气道阻塞或肺不张 吸痰刺激引起咳嗽 使呼吸频率下降 吸痰前未提高吸氧浓度 负压过高 时间过长 吸痰管过粗 置管过深 使用呼吸机者脱离呼吸机 临床表现呼吸加深加快 脉搏加强 脉率加快 血压升高 肢体协调动作差 缺氧加重 疲劳 精细动作失调 注意力减退 反应迟钝 思维紊乱似醉酒 严重时头痛 紫绀 眼花 恶心 呕吐 耳鸣 全身发热 不能自主运动和说话 意识丧失 心跳减弱 血压下降
13、 抽搐 张口呼吸 甚至呼吸 心跳停止 临床死亡 2020 4 6 25 二 低氧血症 预防选择适当的吸痰管 吸痰过程中若有咳嗽 可暂停操作 不宜反复刺激患者气管隆突处 以免引起咳嗽反射 吸痰不宜插入至支气管处 否则易堵塞呼吸道 使用呼吸机者 不宜脱机时间过长 吸痰前后给予高浓度氧 及时吸痰 吸痰时密切观察病情 处理已发生低氧血症者 立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧 按医嘱使用解痉药物 必要时进行机械通气 2020 4 6 26 三 感染 发病原因没有严格执行无菌技术操作 经口吸痰造成失去了鼻腔对空气的加温 清洁 加湿作用 各种导致呼吸道粘膜受损的原因 严重时均可引起感染 临床表现局部粘膜充血
14、 肿胀 疼痛 甚至有脓性分泌物 寒颤 高热 痰多 粘液痰或脓痰 听诊肺部有湿啰音 X线检查可发现散在或片状阴影 痰培养可找到致病菌 2020 4 6 27 三 感染 预防采用无菌一次必性吸痰管 戴无菌手套 NS冲洗液现用现开 用后立即丢弃 水封瓶内吸出液及时更换 每日消毒 或吸痰瓶盖每天更换 当患者每天痰液多时 满2 3就更换 每次吸痰后用1500mg L的含氯消毒冲洗橡胶管 痰液粘稠者 遵医嘱行雾化后吸痰等 加强口腔护理 处理发生局部感染者 予以对症处理 出现全身感染时 行血培养 做药物敏感试验 遵医嘱合理使用抗生素 2020 4 6 28 四 心律失常 发病原因反复吸引时间长引起缺氧和二氧
15、化碳储留 吸痰管插入过深引起迷走神经反射 严重时 吸痰刺激 儿茶酚胺释放增多或导管插入气管刺激其感受器所致 各种导致低氧血症的原因 严重时均可引起心律失常 临床表现吸痰过程中患者出现各种快速型或缓慢型心律失常 乏力 头晕 诱发或加重心绞痛 心力衰竭 心律不规则 脉搏间歇缺如 心跳骤停 确诊有赖于心电图 2020 4 6 29 四 心律失常 预防与处理防止低氧血症 一旦发生心律失常 立即停止吸痰 给氧或加大吸氧浓度 一旦发生心跳骤停 立即停止吸痰 行胸外心脏按压 开放静脉通道准备复苏药物 持续心电监测等 2020 4 6 30 五 阻塞性肺不张 发病原因吸痰管外径过大 吸痰时间过长 压力过高 痰
16、痂阻塞造成无效吸痰 临床表现咳嗽 喘鸣 咳血 脓痰 畏寒和发热 唇 甲紫绀 X线胸片呈按肺叶 段分布的致密影 2020 4 6 31 五 阻塞性肺不张 预防选择合适的吸痰管 采用间歇吸引法 减少对气道的刺激 每次操作最多吸引3次 每次时间10 15秒 同时避免压力过高 吸引管拔出边旋转边退出 随时检查吸痰管是否通畅 防止无效吸痰 1 2小协助翻身叩背 使痰液排出 防止痰痂形成 遵医嘱雾化稀释痰液 密切观察病人呼吸频率 深度 氧饱和度等 处理一经明确肺不张 遵医嘱充分灌洗 必要时气管切开 排除气道阻塞 并嘱病人深呼吸以促进肺复张 合并感染者 遵医嘱合理使用抗生素 2020 4 6 32 口腔护理并发症的预防及处理吸痰法并发症的预防及处理鼻饲并发症的预防及处理各种注射法操作并发症的预防及处理静脉输液并发症的预防及处理 2020 4 6 33 鼻胃管鼻饲操作并发症 一 腹泻二 胃食管反流 误吸三 便秘四 鼻 咽 食管粘膜损伤出血五 胃出血六 胃潴留七 血糖紊乱八 水 电解质紊乱 2020 4 6 34 一 腹泻 一 发生原因1 鼻饲液过多消化不良性腹泻2 流质内含脂肪过多脂性腹泻3 鼻饲液配
