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1、1 第十三章第十三章 内分泌及代谢性疾病内分泌及代谢性疾病 预计分值 6 10 分 一 甲状腺功能亢进症 二 甲状腺功能减退症 三 糖尿病 四 骨质疏松症 五 佝偻病 六 高尿酸血症与痛风 第一节第一节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 题目引领 患者 女 21 岁 近半年来食欲亢进 多汗 体重明显减轻 伴有乏力 心悸 就诊查体见双手震颤 心率 104 次 分 化验结果 血清促甲状腺素 TSH 0 1mU L FT3 FT4明显升高 肝肾功能基本正常 白 细胞计数正常 诊断为甲状腺功能亢进症 首选的治疗方案是 A 碘化钾治疗 定期复查 B 注意休息补充营养 使用甲硫咪唑治疗 C 选用 131I
2、 治疗 D 甲状腺次全切除手术 E 避免服用高含碘食物 使用碳酸锂治疗 正确答案 B 患者 女 38 岁 已婚 妊娠 2 个月 近日自觉心慌 多汗 查 FT3 FT4偏高 TSH0 01mU L 临床诊 断为甲状腺功能亢进症 适宜的治疗方案为 A 终止妊娠 选用丙硫氧嘧啶治疗 B 维持妊娠 行甲状腺切除手术 C 维持妊娠 选用甲巯咪唑治疗 D 维持妊娠 选用丙硫氧嘧啶治疗 E 维持妊娠 加 131I 治疗 正确答案 D 2 一 诊断一 诊断 1 1 临床表现 临床表现 高代谢症候群 多食 消瘦 畏热 多汗 神经兴奋性增强 交感 心悸 激动 手颤 甲状腺 肿大和突眼 严重者 甲亢危象 昏迷 2
3、2 实验室检查 实验室检查 甲状腺激素 FT3 FT4 增加 促甲状腺素 TSH 降低 二 治疗二 治疗 丙硫氧嘧啶卡比马唑甲巯咪丙硫氧嘧啶卡比马唑甲巯咪 唑 首选 唑 首选 1 初治阶段 大剂量起用 至症状显著减轻 T3 T4接近正常 2 减药阶段 每 2 4 周递减 至甲状腺功能 恢复正常 3 维持阶段 最低有效量 维持约 1 1 5 年 切 忌 避免间断服药 粒细胞缺乏 肝功粒细胞缺乏 肝功 能损害能损害 碘化钾碳酸锂 大剂量 甲亢术前准备 甲亢危象 专科治疗 1 放射性 13II 治疗 年龄在 25 岁以上者 2 手术治疗 表 13 1 常用抗甲状腺药 抗甲状腺药 日剂量 mg 用法
4、主要不良反应 甲巯咪唑 30 45 最大剂 量 60 tid 皮疹 白细胞或粒细胞计数缺乏 肝功能损害白细胞或粒细胞计数缺乏 肝功能损害 丙硫氧嘧啶 300 450 最大 剂量 600 qd 起始 可 增加至 tid 关节痛 头痛 皮疹 药物热 轻度粒细胞计数减少轻度粒细胞计数减少 脉管炎 肝功能损害肝功能损害 碘化钾 甲 亢术前 180 750 tid 过敏 发热 红斑 关节痛 淋巴结肿大 腹泻 腹痛 碳酸锂 300 500 q8h 消化道不适 口干 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 便秘 神经系统症状 手抖 嗜睡 视物模糊 白细胞计数 升高 三 用药注意事项与患者教育三 用药注意事项与患者教育 1
5、妊娠期 哺乳期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶妊娠期 哺乳期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶 采用最小有效剂量 不宜哺乳 2 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 白细胞数偏低 肝功能异常等情况下 慎用 结节性甲状腺肿合并甲亢 甲状腺癌 禁用 3 甲巯咪唑 丙硫氧嘧啶的药物相互作用甲巯咪唑 丙硫氧嘧啶的药物相互作用 与抗凝药合用可增强抗凝作用 4 避免碘摄入过多避免碘摄入过多 如 海带 紫菜 虾皮等海产品 碘盐等 避免服用含碘的药物避免服用含碘的药物 3 如 胺碘酮 西地碘等 5 服用碳酸锂时应监测药物浓度服用碳酸锂时应监测药物浓度 当血锂浓度 1 5mmol L 可出现不同程度中毒症状 当血锂浓度超过 1 5 2 0 mm
6、ol L 可能危及生命 老年患者更易出现 甲状腺功能亢进症的非药物治疗中 保持营养均衡的概念不包括 A 充足的维生素 B 充足的钙和铁 C 充足的热量 D 多摄入膳食纤维 E 充足的蛋白质 正确答案 D 答案解析 适当控制膳食纤维的摄入 因甲亢患者常有腹泻现象 过多摄入膳食纤维会加重腹泻 丙硫氧嘧啶治疗甲状腺功能亢进时 必须监测的实验室指标是 A 血肌酐计数 B 血尿素氮计数 C 血红蛋白计数 D 红细胞计数 E 白细胞计数 正确答案 E 答案解析 丙硫氧嘧啶会导致白细胞计数的减少 所以需要监测 抗甲状腺药治疗甲状腺功能亢进症的疗程中 最必须避免的 A 感染 B 递减药量 C 精神因素等应激
7、D 分阶段用药 E 间断服药 正确答案 E 答案解析 甲亢在整个疗程中 应避免间断服药 治疗哺乳期妇女甲亢首选 A 碘化钾 B 丙硫氧嘧啶 C 甲巯咪唑 D 放射性 131I E 碳酸锂 正确答案 B 答案解析 甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶可由乳汁分泌 引起婴儿甲状腺功能减退 故不宜哺乳 若必须用药 首选丙硫氧嘧啶 其乳汁分泌量较小 效果检验 患者 女 21 岁 近半年来食欲亢进 多汗 体重明显减轻 伴有乏力 心悸 就诊查体见双手震颤 4 心率 104 次 分 化验结果 血清促甲状腺素 TSH 0 1mU L FT3 FT4明显升高 肝肾功能基本正常 白 细胞计数正常 诊断为甲状腺功能亢进症 首选的治
8、疗方案是 A 碘化钾治疗 定期复查 B 注意休息补充营养 使用甲硫咪唑治疗 C 选用 131I 治疗 D 甲状腺次全切除手术 E 避免服用高含碘食物 使用碳酸锂治疗 正确答案 B 答案解析 分析本题患者诊断为甲亢 甲亢主要治疗药物是甲巯咪唑 丙硫氧嘧啶等 患者 女 38 岁 已婚 妊娠 2 个月 近日自觉心慌 多汗 查 FT3 FT4偏高 TSH0 01mU L 临床诊 断为甲状腺功能亢进症 适宜的治疗方案为 A 终止妊娠 选用丙硫氧嘧啶治疗 B 维持妊娠 行甲状腺切除手术 C 维持妊娠 选用甲巯咪唑治疗 D 维持妊娠 选用丙硫氧嘧啶治疗 E 维持妊娠 加 131I 治疗 正确答案 D 答案解
9、析 妊娠期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶 第二节第二节 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 题目引领 患者 女 34 岁 因易疲劳 体重增加 反应迟钝 肌肉痉挛就诊 化验结果显示 TSH 增高 FT3 FT4 减低 临床诊断为甲状腺功能减退 使用左甲状腺素钠 100 g qd 治疗 药师对该患者的用药指导 正确的 是 A 早餐后半小时 顿服 B 早餐前半小时 顿服 C 睡前顿服 D 晚餐后顿服 E 可在一天中任意时间服用 正确答案 B 一 诊断一 诊断 1 1 临床表现临床表现 低代谢症候群 怕冷 嗜睡 易疲劳 5 神经兴奋性降低 表情淡漠 情绪低落 特征 黏液性水肿 2 2 实验室检查实验室检查 甲状
10、腺激素 FT3 FT4 降低 促甲状腺素 TSH 升高 二 治疗二 治疗 药物 左甲状腺素钠 L T4 治疗目标 是使血清 TSH 和甲状腺激素水平恢复到正常范围内 需要终生服药 治疗剂量 成年人替代剂量 50 200 g d 1 6 1 8 g kg d 儿童需要剂量 较高较高 老年患者需要剂量 较低较低 妊娠时需要 更高更高 需增加 30 50 给药方法 给药方法 小于 50 岁 无心脏病史 尽快达完全替代量 大于 50 岁 有心脏病史 需常规检查心脏状态 慢加剂量 从 25 50 g d 开始 每 1 2 周增加 25 g 治疗初期 每 4 6 周测定激素指标 调整 L T4剂量 治疗达
11、标后 每 6 12 个月复查一次激素指标 三 用药指导三 用药指导 服药时间 早餐前半小时 空腹 服药时间 早餐前半小时 空腹 将 1 日剂量 1 次用水送服 黏液水肿性昏迷 重症 黏液水肿性昏迷 重症 T3静脉注射 氢化可的松静脉滴注 妊娠期间 妊娠期间 不宜用左甲状腺素与抗甲状腺药物共同治疗甲状腺功能亢进症 效果检验 患者 女 34 岁 因易疲劳 体重增加 反应迟钝 肌肉痉挛就诊 化验结果显示 TSH 增高 FT3 FT4 减低 临床诊断为甲状腺功能减退 使用左甲状腺素钠 100 g qd 治疗 药师对该患者的用药指导 正确的 是 A 早餐后半小时 顿服 B 早餐前半小时 顿服 C 睡前顿
12、服 D 晚餐后顿服 E 可在一天中任意时间服用 6 正确答案 B 答案解析 左甲状腺素钠服药时间 早餐前半小时 空腹 将 1 日剂量 1 次用水送服 第三节第三节 糖尿病糖尿病 糖尿病是以胰岛素分泌缺陷以胰岛素分泌缺陷和 或 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 而导致的碳水化合物 脂肪和蛋白质的代谢紊乱性 疾病 7 糖尿病 白吃 题目引领 案例分析图 患者 女 71 岁 2 型糖尿病史 10 年 化验结果 糖化血红蛋白 HbAlc 9 2 空腹血糖 10 5mmol L 餐后血 15 5mmol L 目前服用二甲双胍片 0 5g tid 格列美脲片 2mg tid po 罗格列酮片 2mg bid po 甲
13、钴胺片 0 5mg tid po 羟苯磺酸钙胶嚢 250mg bid po 1 患者用药中 用法用量错误的是 A 二甲双胍片 0 5g tid po B 格列美脲片 2mg tid po C 罗格列酮片 2mg bid po D 甲钴胺片 0 5mg tid po E 羟苯磺酸钙软胶嚢 250mg bid po 2 针对患者病情 临床加用胰岛素治疗 应选用的治疗方案是 A 门冬胰岛素餐前 30 60min 皮下注射 tid B 甘精胰岛素睡前注射 30min 皮下注射 qd C 普通胰岛素餐前 30min 皮下注射 qd D 低精蛋白锌胰岛素餐前 30min 皮下注射 tid E 精蛋白锌胰岛
14、素餐前 30min 皮下注射 tid 3 患者在用药过程中 出现心悸 大汗 无力和饥饿的正确的处理方法 A 立刻喝白开水 200ml B 立刻舌下含服硝酸甘油片 C 立刻口服糖水或糖块 D 立刻服用美托洛尔片 E 立刻服阿卡波糖片 一 诊断一 诊断 型糖尿病 型糖尿病 胰岛素分泌缺乏 必须依赖胰岛 素维持生命 胰岛素分泌量不低 主要因机体对胰岛素不敏感 即 胰岛素抵抗 临床分型临床分型 30 岁前最常见 患者消瘦 病情重 急 易出现急性并发症 血中胰岛素和 C 肽水平很低甚 至检测不出 有家族遗传病史 多数人肥胖或超重 起病隐匿 缓慢 易出现糖尿病慢性并发症 8 诊断诊断 1 任意时间血糖 1
15、1 1mmol L 200mg dl 2 空腹 禁食时间大于 8h 血糖 7 0mmol L 126mg dl 3 75g 葡萄糖负荷后 2h 血糖 11 1mmol L 200mg dl 糖尿病糖尿病 并发症并发症 急性并发症 1 糖尿病酮症酸中毒 2 低血糖症 3 高渗性非酮体高血糖症 4 非酮症高渗昏迷 慢性并发症 1 大血管病变 2 微血管病变 3 神经系统损害 4 糖尿病足病 二 治疗二 治疗 口服降糖药口服降糖药 第一代 甲苯磺丁脲 氯磺丙脲 第二代 格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 格列喹酮 格列波脲 磺酰脲类磺酰脲类 第三代 格列美脲 胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂 非磺酰脲类非磺酰脲类
16、 瑞格列奈 那格列奈 双胍类双胍类 二甲双胍 苯乙双胍 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 罗格列酮 吡格列酮 赛格列酮 恩格列酮 二肽基肽酶二肽基肽酶 4 4 抑制剂 抑制剂 DPP 4DPP 4 抑制剂 抑制剂 西格列汀 阿格列汀 维格列汀 沙格列汀 胰高糖素样肽胰高糖素样肽 1 1 受体激动剂受体激动剂 艾塞那肽 利拉鲁肽 一 治疗原则 一 治疗原则 二 二 2 2 型糖尿病的药物选择型糖尿病的药物选择 根据患者的个体情况根据患者的个体情况 1 肥胖型糖尿病患者 首选二甲双胍首选二甲双胍 2 2 型非肥胖型糖尿病患者 首选促胰岛素分泌剂 磺酰脲类降糖药和格列奈类 首选促胰岛素分泌剂 磺酰脲类降糖药和格列奈类 9 3 单纯餐后血糖高 而空腹和餐前血糖不高 首选 首选 葡萄糖苷酶抑制剂 葡萄糖苷酶抑制剂 4 餐后血糖升高为主 伴餐前血糖轻度升高 首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类 首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类 5 糖尿病合并肾病者 首选格列喹酮 首选格列喹酮 6 儿童用药 目前仅有二甲双胍被批准用于儿童 目前仅有二甲双胍被批准用于儿童 7 经常
