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1、附表 1 麻疹疫苗强化免疫活动摸底与接种情况登记表(分年龄、分社区、分班级)省 市(地、州) 县(区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 摸底登记员： 登记时间： 年 月 日 接种员：居住状态 2 既往麻疹疫苗免疫史( 剂次) 3编号家长姓名儿童姓名出生日期 1（年/月/日）现住址（联系电话） 本地 流动 2 1 0 不详本次接种日期本次未种原因 4 备注1出生日期：为公历。 2居住状态：根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划；流动者，本市外县=1，本省外地市=2 ，省外=3 ；3既往免疫史：在查漏补种活动时，既往免疫史做为确定接种对象的依据，在强化免疫活动中可以省略。免疫史以接种证为准，无证者
2、以接种卡或既往补充免疫记录为准，以上均无者视为不详；包括各种含麻疹成分疫苗；在相应栏内打“”。4未种原因：接种时外出=1 ，接种禁忌=2 ，家长拒绝接种=3，在其它门诊接种=4 ， 其他=5 请注明。5为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。附表 2 麻疹疫苗强化免疫活动摸底与接种情况汇总统计表（省、地市、县、乡各级通用）省 市（地、州） 县（区） 乡（镇、街道） 填表人： 填表日期： 年 月 日本次强化免疫应种 本次强化免疫实种儿童出生年份 本地儿童 流动儿童 合计 本地儿童 流动儿童 合计2009200820072006200520
3、042003200220012000199919981997199619951994合计乡级人员从附表 1 统计数据填写于本表，乡以上逐级汇总上报至国家级疾病预防控制中心。3附表 3麻疹疫苗强化免疫活动前期准备现场评价表被督导单位：_省_市(地、州)_县(区)_乡(镇、街道)_(接种点)单位负责人：内 容 结果一、组织领导1是否成立麻疹强化免疫领导小组（或由麻疹项目领导小组负责领导）？(以领导小组的人员名单为准)2领导小组成员是否参加了具体活动？（领导小组负责强化免疫准备、实施过程的协调，为现场工作人员提供后援保障，解决实施过程中出现的各种问题）3在强化免疫开展之前是否已经完成了部门协调、协作
4、？(目前有教育、卫生行政及其它部门已经明确各自部门的职责)4是否有足够的人员参加麻疹疫苗的强化免疫活动？(根据现场了解和登记的人员名单)5工作经费落实情况：本级经费：_元，上级经费_元。二、社会动员6是否召开了有政府官员和其它各部门参加的麻疹疫苗强化免疫的社会动员会？(以动员会的会议记录和政府发布的文件为准)7是否进行了电视、广播和报纸宣传（任意一项均可记录）？(以相关实物为准）8是否分发（或在接种点张贴）强化免疫有关的宣传画或宣传单？(以宣传画或宣传单的分发记录为准，接种点以宣传画的张贴和宣传单的发放为准)9是否在本级悬挂横幅和张贴标语？（以相关实物为准）10群众是否知晓麻疹疫苗强化免疫的具
5、体时间和目标人群？ (根据该接种点位置，在城区、乡镇或市场等地随机询问 5 人，如果 5 人都能够正确回答强化免疫的具体日期和目标人群，有关人员有无进行摸底调查，则选“是” ；至少有 1 人不能够正确回答则选“否”)三、实施计划11是否已制订了明确的实施计划? （实施计划的内容包括目标儿童数量、疫苗数量、参加人员、交通工具、冷链、安全注射以及废弃物的管理）12. 是否该单位按照既定实施计划的时间安排完成各项内容？4内 容 结果13是否针对边远地区（城乡结合部）或特殊人群的目标儿童做好充分的接种安排？ (应根据实际工作，首先确定边远地区或特殊人群的范围，并结合实际情况制订相关措施，确保强化免疫在
6、该范围内能获得高接种率)14强化免疫所需资金是否充足？(比较实施计划中的预算和实际最终收到的经费数额)四、人员培训15是否在规定的时间内完成了本级参与强化免疫活动人员培训（以培训会议签到簿名单为准）？培训后，区卫生局是否对培训的临时人员授予预防接种资质？ 16是否在规定的时间内完成了下级工作人员关于强化免疫的培训？（以培训会议签到簿名单为准）17培训内容是否遵照实施方案的内容？五、物资分配18是否麻疹疫苗和配套数量的稀释液已经分发完毕？(以疫苗领发登记中麻疹疫苗和稀释液的记录、及接种单位实际麻疹疫苗和稀释液的安瓿数量为准)19冰箱、冰柜是否有完整的、正确的温度记录？20是否就麻疹疫苗强化免疫过
7、程中交通工具进行充分的安排?(包括疫苗运输、更换冰排、督导)21根据实施计划和各种材料的实际数量填写下表。物资供应情况 实际数量 是否充足?1) 冰箱2) 冷藏包 3) 冷藏箱4) 一次性注射器5) 麻疹疫苗强化免疫接种登记表6) 麻疹疫苗强化免疫接种汇总表7) 告家长通知书8) 宣传单数量22关于冰排的重新冻制是否已经做好充分的安排？5内 容 结果23使用后的自毁型或一次性注射器、其它医疗废弃物的处理，是否已经做好充分安排？(各级都应根据工作的需要制订废弃物管理的计划，对指定的废弃物集中回收、处理单位，要安排专人，培训合格后，完成该项工作)六、摸底、现场布置等24接种点的布置是否符合要求？2
8、5是否成立强化免疫接种副反应处理小组？26接种点是否准备急救药品？27是否向下级派出足够的强化免疫活动督导员？28是否对应种儿童进行了挨家挨户摸底调查登记？29是否对下级强化免疫摸底质量进行了评估，且结果达到要求？督导意见: 督导员 工作单位 督导日期 年 月 日6附表 4麻疹疫苗强化免疫活动接种现场评价表被督导单位：_省_市(地、州)_县(区)_乡(镇、街道)_(接种点)接种点负责人： 工作人员数：内 容 是 否一、冷链1如果麻疹疫苗和稀释液储存在冰箱中，查看该接种单位最近一个月的温度记录表，确认麻疹疫苗是否储存在 2oC8 oC？2.如果麻疹疫苗和稀释液储存在冷藏箱或冷场包中，查看冰排是否
9、处于未溶化状态? 二、疫苗、器材的供应情况 完成下表疫苗和器材 现有可用数量1) 麻疹疫苗数量（人份） 2) 一次性注射器数量3) 免疫接种登记表4) 安全盒5) 强化免疫所剩时间(包括当天)接种人数和疫苗使用量 人数、使用量和系数6）截至目前的接种人数7）截至目前疫苗的使用量8）疫苗损耗系数3 根据接种计划，接种点有足够的麻疹疫苗和专用稀释液4一次性注射器的数量与麻疹疫苗的人份数量基本相等5安全盒数量等于或大于 (注射器数量/80)三、接种点的组织6该接种点空间、采光、取暖等硬件是否符合接种基本要求？现场是否拥挤？ 7是否安排巡回检查组/督导员负责该接种点的工作？8接种点分工是否合理?9该接
10、种点是否有足够的桌椅供参与人员使用？ 10接种点是否张贴接种禁忌症的通知？ 四、接种记录 7内 容 是 否11.接种点前期是否开展摸底登记？是否挨家挨户摸底？12该接种点能否正确登记儿童麻疹疫苗强化免疫的接种信息？（核实原始登记的内容）五、免疫副反应的监测 13在该接种点是否有疑似预防接种异常反应的登记表格?14该接种点的疑似预防接种异常反应登记员是否知晓何种类型的副反应需要报告？15接种点的医生是否准备了肾上腺素或氢化可的松等急救药品？16接种点的医生是否知晓如何处理疑似预防接种异常反应?17工作实施期间是否发生了疑似预防接种异常反应？若有，是否按规定及时上报？六、安全接种 18接种点的医生
11、能否正确使用注射器?（观察至少 2 名儿童的免疫接种过程）19注射器使用后，是否出现回盖针冒的现象?20接种前是否询问儿童的健康情况，并对可疑发热儿童测量体温？七、接种过程 21接种部位消毒是否正确?（尤其不允许用碘酒消毒）22开启疫苗操作是否正确？是否准确吸取和注射 0.5 ml 的麻疹疫苗?23注射部位是否是上臂三角肌? 疫苗是否经皮下注射?24接种后是否观察 15-30 分？八、 废弃物的管理 25安全盒无破损或变形26没有针头刺穿安全盒或暴露在盒外27安全盒中除了带有针头的注射器，不再装有其它物品28安全盒装物容积不超过整体容积的 8029安全盒放置在远离服务对象的安全位置30用过的安
12、全盒要封口，做好用过的标记，放置在安全位置31卫生工作人员知晓如何处理用过的安全盒？九、宣传动员32接种点处是否有明显的强化免疫的标志？33接种点处至少有一幅宣传画或宣传标语34儿童家长是否被提醒在麻疹疫苗强化免疫后，继续完成常规免疫其它疫苗的接种?(观察接种完成后，儿童家长是否被提醒，或在接种证上预约下次接种的时间)8内 容 是 否35该社区是否利用各种宣传媒介通知了强化免疫开展的时间、地点、目的等? 十、家长知晓率36根据该接种点位置，在城区、乡镇或市场等地随机调查 5 名儿童家长对强化免疫知晓情况（针对疾病、接种时间地点、获得信息途径、活动的意义等）如果 5 人都能够正确回答则选“是”
13、，至少有 1 人不能够正确回答则选“否”督导意见：督导员 工作单位 督导日期 年 月 日9附表 5 麻疹疫苗强化免疫活动组织及人员情况统计表省 市（地、州） 县（区） 乡（镇、街道）填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日培训乡村级人员 接种点数（个) 接种/督导活动投入人员数量（人）村级 乡级 其他 巡回 固定 临时固定 村级接 乡级人员 县级人员 地级单位单位数 单位数村医 乡卫生员人员 搜索组 接种点 接种点 种人员 督导 接种 督导 接种 督导合计 说明： 从乡级以村为单位开始逐级汇总上报。10附表 6麻疹疫苗强化免疫活动组织实施情况统计表（市、区通用）填表单位（盖章）：_省_市(地、州)_县（区）_乡（镇、街道）填表人： 填表日期： 年 月 日项 目 本 级 下 级 总 计宣传动员会议（次）政府领导参与（人次）领导人广播讲话（次）有关部门参与（部门数）报刊、广播电视通知（次）使用告家长通知书（张）张贴宣传画（副）张贴宣传单（张）张贴横幅（幅）出版画、墙报（版次）培训专业人员（人）培训临时人员（人）现场的接种人员（人）现场的临时人员（人）督导员（人）活动经费（元）疫苗用注射器供应量（支）稀释用注射器供应量（支）疫苗供应量（人份）疫苗实际使用数（人份）动用车辆数（辆）注：从乡（镇）级开始汇总上报11附表 7 麻疹疫苗强化免疫活
