外科护理学-胃十二指肠溃疡患者的护理

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1、外科护理学腹部疾病患者的护理 外科护理教研室 第四节胃十二指肠溃疡患者的护理 掌握胃十二指肠溃疡常见并发症的临床特点及护理 掌握胃十二指肠溃疡术后并发症的护理 熟悉胃十二指肠溃疡的治疗原则 了解胃十二指肠溃疡并发症的病因病理 学习目标 一 概述 胃的解剖 胃壁的解剖结构 胃的容积 空腹50ml 承受1000ml胃的分泌 胃的生理功能 基础分泌 无食物刺激的分泌餐后分泌 乙酰胆碱 胃泌素 组胺 头相胃相肠相 胃的运动 紧张性收缩 经常处于部分紧张状态蠕动 5分钟开始 胃底至幽门 胃的运动受迷走神经和交感神经调节 胃的生理功能 概述 胃十二指肠溃疡是男性青壮年常见病 好发于胃窦部和十二指肠球部的粘

2、膜 重者可深达粘膜下及肌层 多为单个 常反复发作 如侵及血管引起大出血 侵及全层导致急性穿孔 胃溃疡有恶变倾向 较大瘢痕愈后可致瘢痕性幽门梗阻 均需外科手术治疗 病因 概念 胃十二指肠溃疡是指胃 十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损 病因 胃酸和胃蛋白酶的消化胃粘膜屏障破坏幽门螺杆菌 HP 精神 遗传因素 疼痛 慢性 节律性 周期性上腹痛 临床特点 疾病名称十二指肠溃疡胃溃疡周期性和节律性明显不明显疼痛时间餐后3 4h餐后0 5 1h疼痛持续时间饭后2 3h始 至下次进餐时为止1 2h疼痛性质钝痛 灼痛 锥痛 饥饿痛 夜间痛 烧灼痛疼痛部位脐部偏右上方或略偏左剑突与脐间的正中线一般规律

3、疼痛 进食 缓解进食 疼痛 缓解服抗酸药能止痛疗效不明显 绝对适应证 胃大部切除术 适应症 溃疡病急性穿孔 形成弥漫性腹膜炎溃疡病急性大出血 或反复呕血 有生命危险并发幽门梗阻 严重影响进食及营养者溃疡病有恶变的可疑者严格内科治疗而症状不减轻 溃疡不愈合 手术方式胃大部切除术 毕 式毕 式迷走神经切断术 迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术 外科治疗 外科治疗 胃大部切除术 胃的远侧2 3 3 4 包括胃体的大部 整个胃窦部 幽门和十二指肠球部 毕 式 胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合 优点 胃肠道功能紊乱引起的并发症较少 缺点 易复发 适用于治疗胃溃疡 十二指肠远侧残与

4、残胃间断缝合实现吻合 胃大部切除手术方法Billroth 式 毕 式 胃大部切除后将残胃和近端空肠吻合 而将十二指肠残端缝合 优点 复发率低 缺点 胃肠道功能紊乱引起的并发症多见 适用于治疗十二指肠溃疡 外科治疗 胃大部切除手术方法Billroth 氏 阻断了迷走神经对壁细胞的刺激消除了神经性胃酸分泌降低了壁细胞对胃泌素的敏感性 减少了体液性胃酸分泌 胃迷走神经切断术理论基础 迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术超选择性胃迷走神经切断术保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术 胃迷走神经切断术手术方法 术前评估健康史 一般资料 家族史 既往史 饮食生活习惯身体状况 局部症状 全身表现心理和社会支持状

5、况 护理评估 二 身体状况和治疗效果 多发生于冬春两季 男性多见 可发生于任何年龄 以30 50岁多见 十二指肠溃疡比胃溃疡更易穿孔 病因和病理溃疡 穿孔 化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎 胃 十二指肠溃疡急性穿孔 临床表现症状突发上腹刀割样剧痛 全腹右下腹疼痛剧烈腹痛 腹痛 腹痛 恶心 呕吐休克征象 胃 十二指肠溃疡急性穿孔 临床表现体征急性病容腹膜刺激征 板状腹 感染征象诊断检查X线检查 膈下游离气体腹腔穿刺 抽出黄色混浊液体 胃 十二指肠溃疡急性穿孔 处理原则非手术治疗 禁食 胃肠减压 半坐卧位 输液 纠正水电解质 酸碱平衡失调 应用抗生素抗感染 给予抑酸剂 手术治疗单纯穿孔修补术胃大部切除术

6、 胃 十二指肠溃疡急性穿孔 溃疡大出血是溃疡病死亡的最常见原因病因病理十二指肠溃疡合并出血者比胃溃疡多见 溃疡侵蚀基底血管致破裂 十二指肠溃疡大出血好发于球部后壁 胃溃疡大出血好发于胃小弯 胃 十二指肠溃疡急性大出血 临床表现呕血 柏油样血便 主要症状 出血量 800ml时有休克表现出血量的评估 大便隐血试验阳性提示每日出血量 5ml 出现黑便说明出血量 50ml以上 胃内积血量达250 300ml时可引起呕血 出血量 400ml时多有休克前期症状 出血量 800ml时则有明显的休克表现 胃 十二指肠溃疡大出血 先内科 有下列情况应考虑手术治疗 胃 十二指肠溃疡大出血 治疗 急性大出血 伴有休

7、克6 8小时内输血600 1000ml情况不好转近期发生过类似的大出血内科治疗期间发生大出血年龄在60岁以上有动脉硬化者大出血合并穿孔或幽门梗阻 处理原则非手术治疗一般处理 卧床休息 保暖 吸氧 禁食 补充血容量 抗休克 局部用药止血 全身用药止血 内镜下止血 电凝 激光 药物 介入治疗 导管灌注药物及栓塞治疗 胃 十二指肠溃疡大出血 手术治疗手术方法 胃大部切除术 贯穿缝扎术 迷走神经切断 胃窦切除或幽门成形术 胃 十二指肠溃疡大出血 病因病理 幽门梗阻 幽门梗阻原因 痉挛 炎症水肿 瘢痕粘连 瘢痕性幽门梗阻是由溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致 多见于十二指肠溃疡 暂时性 永久性 临床表现腹痛与反

8、复呕吐 主要表现 病人多有营养不良 消瘦 脱水 电解质紊乱腹部体征 中上腹呈半球形膨隆 胃型和蠕动波 手拍上腹可闻振水声 幽门梗阻 处理原则禁食 胃肠减压 温生理盐水洗胃 纠正贫血与低蛋白血症 维持水 电解质平衡 手术 胃大部切除术胃空肠吻合 迷走N切断术 瘢痕性幽门梗阻 辅助检查 X线钡餐胃镜胃酸测定HP检查粪便隐血试验 恐惧 焦虑 与对疾病缺乏了解 担忧预后有关 营养失调 低于机体需要量与摄入不足及消耗增加有关 有体液不足的危险 与急性穿孔后禁食 腹膜大量渗出 幽门梗阻病人呕吐导致水和电解质丢失有关 疼痛 与胃 十二指肠粘膜受侵蚀 穿孔后胃肠内容物对腹膜的刺激及手术切口有关 知识缺乏 缺乏

9、与手术 康复及综合治疗相关的知识 潜在并发症 出血 感染 吻合口瘘 消化道梗阻 倾倒综合征和低血糖综合征等 护理诊断 问题 护理措施 术前护理 心理护理饮食 给予高蛋白 高热量 高维生素易消化的饮食 营养支持 纠正水电解质失衡 注意补充全血或血浆 护理措施 溃疡急性穿孔病人的护理半卧位或平卧位 禁食 胃肠减压 监测生命体征 腹痛 腹膜刺激征及肠鸣音等变化 补液 维持水 电解质平衡 应用抗生素抗感染 做好术前常规准备 护理措施 溃疡大出血病人的护理卧床休息 取平卧位 禁食 水 及时输血输液 应用止血药物 监测生命体征变化及血循环情况 严密观察呕血 便血情况 记录出血量 做好术前准备 护理措施 幽

10、门梗阻病人的护理禁食 补液 纠正水 电解质及酸碱失衡 术前2 3天每晚用温生理盐水洗胃 做好术前准备 护理措施 术后护理体位 半卧位 禁食 胃肠减压 补液 维持水 电解质平衡 饮食 少量多餐 5 6次 天 循序渐进 忌生 冷 硬 油炸 浓茶 酒精等刺激性食品 少进食牛奶 豆类等产气食物 避免暴饮暴食 给予温热软食 病情观察鼓励病人早期活动 术后并发症的观察与护理 术后胃出血 术后24h内 胃管内少量暗红色 咖啡色液体术后24h 胃管引流大量鲜血 异常 输血止血 控制不住时急诊手术 正常 观察 胃管情况病人全身情况 结合判断 原因 A 术中止血不彻底 结扎着滑结 24小时 B 4 6 吻合口粘膜

11、脱落 坏死 C 10 20 吻合口缝线感染 粘膜下脓肿腐蚀血管出血处理 镇静 止血药 抗酸药 输血补液 保守无效 出血每小时 500ml再次手术止血 术后并发症的观察与护理 十二指肠残端破裂仅见于毕 式是毕罗 式胃切除术后最严重的并发症术后24 48小时 右上腹突然疼痛 并伴有腹膜刺激征 处理 急诊手术引流 补液输血 肠外营养支持 抗感染 保护引流处周围皮肤 胃肠吻合口破裂或瘘原因 吻合口张力大 缝合不良 水肿 营养不良等 表现 多见于术后5 7天 明显腹膜炎征 后期可能形成腹腔脓肿 处理 立即手术修补 引流 支持 促吻合愈合 若形成瘘管 经久不愈 须再次手术 术后并发症的观察与护理 术后并发

12、症的观察与护理 术后梗阻吻合口梗阻 上腹饱胀 呕吐食物 不含胆汁 手术治疗 术后并发症的观察与护理 术后梗阻吻合口梗阻原因 吻合口缝闭 过小或水肿 上腹饱胀 呕吐食物 不含胆汁 手术治疗 术后并发症的观察与护理 术后梗阻输入襻梗阻 急性完全性输入襻梗阻原因 粘连 扭转 锐角 分完全 不完全 紧急手术治疗 腹部突发性剧痛 频繁呕吐 呕吐量少 多不含胆汁 术后并发症的观察与护理 术后梗阻输入襻梗阻 慢性不完全性输入襻梗阻 上腹胀痛或绞痛 大量喷射呕吐胆汁 几乎不含食物 手术治疗 术后并发症的观察与护理 倾倒综合征早期倾倒综合征 餐后10 30分钟内 出现剑突下不适 心悸 乏力 出汗 头晕 面色苍白

13、等表现 伴有恶心 呕吐 腹泻等消化道症状 晚期倾倒综合征 低血糖综合征 进食后2 4小时 表现为心慌 无力 眩晕 出汗 脉细弱甚至晕厥 也可导致虚脱 调整饮食 少量多餐 避免过甜 过咸 过浓流质 宜进低碳水化合物 高蛋白饮食 餐时限制饮水 餐后平卧10 20分钟 多数病人半年到1年内自愈 原因 吻合口过大 早期进高渗食物过多 5 羟色胺 缓激肽等释放过多 肠蠕动增加 后期因肠吸收快 血糖增高 胰岛素分泌过多致低血糖 迷走 切除术后并发症 1 吞咽困难原因 迷走 切除后食道运动失调或食道炎表现 早期进固体食物时胸骨后疼痛 影响下咽 线见食道下端狭窄 贲门痉挛 处理 无需特殊处理 多在 个月内自行

14、缓解 2 胃潴留原因 胃张力减退 蠕动消失所致 表现 术后拔胃管后上腹饱胀不适 呕胆汁及食物 线钡餐见胃扩张 胃潴留 排空障碍处理 禁食 胃肠减压 3 胃小弯坏死原因 损伤血管 导致血运障碍表现 胃穿孔腹膜炎处理 立即手术 原因 迷走切断后 肠道功能紊乱 胃酸 胆胰液分泌障碍或胃潴留细菌繁殖 表现 腹泻 脂泻处理 助消化药 止泻剂 数月后可自缓 4 腹泻 1 女性 47岁 突发左上腹部刀割样剧痛5小时 伴恶心 呕吐来院急诊 体检 体温36 1 血压85 55mmHg 脉搏116次 分钟 病人呈急性面容 表情痛苦 卷曲位 不愿移动 腹式呼吸减弱 全腹有明显的压痛和反跳痛 以上腹部最为明显 腹肌紧

15、张呈 木板样 强直 肝浊音界缩小 肠鸣音消失 既往有胃溃疡病史 1 首先考虑的疾病是 A 急性胆囊炎穿孔B 胃溃疡急性穿孔C 坏疽性阑尾炎D 绞窄性肠梗阻E 急性胰腺炎 2 为明确诊断 首选的检查是 A 胃镜检查B 腹部X线检查C 胃酸测定D B型超声波E 急性胰腺炎 3 该病的诱发因素中 下列无关的是 A 服用降压药B 刺激性食物C 过度劳累D 情绪波动E 服用激素类药物 4 该病人的护理措施中 不正确的是 A 半卧位B 禁饮食C 持续胃肠减压D 静脉输液E 应用抗菌药 5 该病人非手术治疗时的护理 不正确的是 A 定时测量血压 脉搏B 准确记录出入液量C 有效的胃肠减压D 禁食 静脉输液E

16、 可予少量饮水 2 男性 65岁 胃溃疡伴瘢痕性幽门梗阻 今晨在气管内麻醉下行毕 式胃大部切除术 术毕返回病房 术后留置胃管 腹腔引流管 现麻醉未醒 1 目前该病人最重要的护理问题是 A 疼痛B 潜在并发症 窒息C 潜在并发症 出血D 潜在并发症 感染E 焦虑 2 应给病人安置何种体位 A 低半卧位B 平卧位 头侧向一测D 头低脚高位E 头高脚低位 3 术后第l天 以下观察内容中最主要是观察有无 A 胃排空延迟B 吻合口瘘C 倾倒综合征D 肛门排气E 术后出血 4 术后第l天 胃管引流出鲜红色血性液400ml 正确的处理是 A 继续观察B 停止胃肠减压C 应用止血药 输血D 加快输液速度E 马上送手术室止 5 拔除胃管后第3日 病人问护士吃些什么 回答是 A 面条B 蛋汤 菜汤 藕粉C 牛奶D 豆浆E 米饭 6 病人进食后出现上腹饱胀 呕吐 呕吐物为食物 不含胆汁 考虑可能并发 A 倾倒综合征B 吻合口梗阻C 十二指肠残端破裂D 输出襻梗阻E 输入襻梗阻 7 怀疑有上述并发症时 首选的检查是 A X线造影B 粪便隐血试验C 胃镜检查D 胃酸测定E 血常规 病例分析 患者 男 35岁 喝