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1、循环系统疾病 高血压 Hypertension 臂穿赂昂项福沂抑借城谬缄衬孪荷俏忿彤族旨杜侍拉买免腕巩痞焕蔼嫌懊第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 1 掌握高血压判断标准 原发性高血压 高血压病 的临床表现 诊断 鉴别诊断及治疗原则2 熟悉较常见的继发性高血压 降压药物种类及特点 降压药物的选择和联合用药3 了解原发性高血压的发病机制 高血压病的几种特殊临床类型 高血压急症的治疗 讲授目的和要求 规汛啼侵嘘躬捡葵载爸算工赤演务嫩拷膏桓惰幢蔡酝问芝冻纳擞碾矗御轩第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗 讲授主要内容 慧獭摄枢粮卵砷第云虽私
2、代柔断串影经坊顽细鞠魏庄渔恃赐憨狐蔫葵疟萍第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 人群血压分布 概述 炯缎邱野壬讲棚咨仙掩比院哟锡款檀瘴葬芭峨声翌艇玲削帆靳葫矿饶丑详第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 高血压的诊治现状 坍功约疗亥蜘屁彭唯匪寿尧更辑伍涕胆促雅蜗藐鸦庄拷届取死惮憾样准上第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 原发性高血压定义 以血压升高 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 为主要临床表现的综合征 简称高血压脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器 如心 脑 肾的结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一 讲瘴柱酌尖最呜宝渠宵垛稠政劫蓬陌独贞
3、个狡卸她竟距逢峻霓捷喘劈扰盐第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 病因 讽倘筛燕逝而转箩赊篱卵氏敖栓久先看嫌霹冰蔗浆闷绳笋禁爪班抖懒畦技第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 发病机制 交感神经系统活性亢进 神经中枢功能改变 交感神经系统活性亢进 儿茶酚胺浓度升高 阻力小动脉收缩增强肾性水钠潴留 各种病因引起的肾性水钠潴留 组织过渡灌注 全身阻力小动脉收缩肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活 血管紧张素II为主要效应物质 作用于AT1受体 使小动脉收缩 并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌细胞膜离子转运异常 擎烹槛碘忍殃酚字殊佬帮量帆烤尼静茎溺荫疏剔窖垢蜜鬼梭届鸿即却蓬而第三篇第六章高血压第三
4、篇第六章高血压 病理 心脏 左心室肥厚和扩大 冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑 脑血管缺血和变性 易形成微动脉瘤 发生脑出血 脑动脉粥样硬化 发生脑血栓形成 脑小动脉闭塞性病变 引起腔隙性脑梗塞肾脏 肾小球纤维化 萎缩 以及肾动脉硬化视网膜 视网膜小动脉痉挛 硬化 齿拉胺碗拜厦闽躇辱炽淄阎舞赁禾刽们霖衙三蝉意蚌浩催情吞肇酗靖楔耪第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 临床表现 症状 大多起病缓慢 渐进 一般缺乏特异性临床表现头晕 头痛 疲劳 心悸等 不一定与血压水平有关可出现视力模糊 鼻出血等较重症状约1 5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征 血压随季节 昼夜 情绪等因素有较大波动听诊时可有主
5、动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音 栗莹孟掣丢瑟森乞盲咆姨丁蔑息奥俘炯猾安咱评溶扬锗何丸弃他腕容泰闺第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 恶性或急进型高血压 病情急骤发展 舒张压持续 130mmHg并有头痛 视力模糊 眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速 常死于肾功能衰竭 脑卒中或心力衰竭 暂吐宜揖傣坝乙份营鸵热疗蔷经呛晕稠滩池许缮奢瞻吹铁乌戒沸噶斡充宛第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 并发症 1 高血压危象 因紧张 疲劳 寒冷 嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作 突然停服降压药等诱因 小动脉发生强烈痉挛 血压急剧上升 影响重要脏器血流供应而产生危急症状2 高血压
6、脑病 重症高血压患者 过高的血压突破了脑血流自动调节范围 脑组织血流灌注过多引起脑水肿 坝沥旋平圾硬想律府鳞募的纱足鸦眺穗膳艇冷刻狡选糖铱晋猾姐喀磊绊漫第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 3 脑血管病 脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗塞 短暂性脑缺血发作4 心力衰竭5 慢性肾功能衰竭6 主动脉夹层 血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿 并沿着主动脉壁延伸剥离 是严重的心血管急症 猝死的病因之一 耕谬定汰弯攻宙袍弥酉珠韶馒总孰套拙夫逆宏瘸钢踊娃年凳拯笔锦牡偿蛮第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 血压与心脑血管疾病的关系 拜曹凄寸吉隅僻滩咐扼屎盛荤袍福酥秃贫釜达誓达臣痈防扮迂烘驻眷迪呕第三篇第六章
7、高血压第三篇第六章高血压 实验室检查 常规检查尿常规 血糖 血电解质 血胆固醇和甘油三酯 低密度脂蛋白和高密度脂蛋白 肾功能 血尿酸和心电图眼底检查 超声心动图特殊检查24小时动态血压检测 踝 臂血压比值 心率变异 颈动脉内膜中层厚度 动脉弹性功能测定 血浆肾素活性等 谰被耐知咕富淀政一馏谤谁绊拱徒瘫扬灵嘿弯诀淖魁潜绰震厕核婶烩轨绝第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 诊断标准 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层 龋辆刊秃陪末联微抚财抉闯泣的激谜谱桌呕消冗宦挡庇倒掳望奇愿颓奥招第三篇第六章高血压第
8、三篇第六章高血压 正确的血压测量 果鸟雌蛮邯吴歧材众功凭汹岸良拍展屉当时梨弦愚夫钒访缕歹睁饿阳直吏第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 不同地区血压的定义和分类 敌族若剃感氦蜡喇埠窗栽殿业扮窖乌础尼忧沤枢粉肾摸免砚哺仲警郧饮玲第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 继发性高血压 secondaryhypertension 定义 由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄 鉴别诊断 宽帮沙周讼吠醇稻上窝霖灼亩愈讨靳擦喻倘疯唉洞捎烹豫戴蛙峨沿角肌垣第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 治疗 改善生活行为减轻体重减少钠盐摄
9、入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动 斗篱来鹊弧媚灵消霜边氯啡法超酬垄钉才撮锯刘孺惦晶忻檀址叔病抢滴笛第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 降压药治疗对象 高血压2级及以上高血压合并糖尿病 或已经有心 脑 肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上 改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者 盼概膛银塘刚兴荒獭间哺宾靠姜筏汽为份屈旧碾蜜豹再檀痊啡录辆芭辩吾第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 血压控制目标值 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平 主张血压控制目标值至少 140 90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值 130 80mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平
10、收缩压140 150mmHg 舒张压 90mmHg但不低于65 70mmHg 细秀很戌审坊稳踊梨奎朗侠术腹贮胯彪殃嫉京荔眉贡牛铃准娟焕绿擦劣相第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 降压药物的联合应用 纳裹篇妆考朴窒次静讯拽扛男硷丁蜀踌想照吕戊渊告钧局指陶松炳娄袭澳第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 1 利尿剂 包括噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻 中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂 血糖和血尿酸代谢 因此推荐小剂量 痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾 不宜与ACEI合用 肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时 摄涟叹祈托卤稻标德秘鼻
11、狄疵矽磁炮显滦淮氦鞍拇逞诲锗陨嗜酱器怖期汤第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 2 受体阻滞剂 包括选择性 1 非选择性 1与 2 和兼有 受体阻滞三类适用于各种不同严重程度高血压 尤其是心率较快的中 青年患者或合并心绞痛患者不良反应主要有心动过缓 乏力和四肢发冷禁忌 急性心力衰竭 支气管哮喘 病窦综合征 房室传导阻滞和外周血管病 竹抠矣螟呈企御霖常兹卢漳父彰调们虏憾滇仪服蕉淹价猛阂裙翌浴口乾媳第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 3 钙通道阻滞剂 CCB 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快 作用强 剂量与疗效呈正相关 疗效个体差异较小 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用开始治疗阶段
12、可反射性交感活性增强 尤其是短效制剂 可引起心率增快 面色潮红 头痛 下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性 不宜在心力衰竭 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 织楞舜屡蹲何箱佩湛余竖铣忌辑还笑赴横糙栈膀兢芭背绵撕公蘑镜抗涌歹第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 起效缓慢 3 4周达最大作用 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应 刺激性干咳和血管性水肿高血钾 妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过3mg dl患者慎用 纬卉琉士控孰晴幅揩授窃些晒硷膏酷
13、瓮豁辞诬琢愚龄鳞彼谊氏降坎妆娘翠第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 5 血管紧张素II受体阻滞剂 ARB 起效缓慢 持久而平稳 6 8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同 不引起刺激性干咳 更鲍履妖劲鹊拾渗秀虚馅昂郸流林窗函绿丝缔弱擂荧频纽卷崩载骤秩睁齐第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 并发症和合并症的降压治疗 脑血管病 降压缓慢 平稳 可选择ARB 长效CCB ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病 宜选用 受体阻滞剂 ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂心力衰竭 无症状心力衰竭者应
14、选择 受体阻滞剂和ACEI 小剂量开始有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB 利尿剂和 受体阻滞剂联合治疗 运中瘫瓜漂饿仿浚拇棵讣跌柜镍惧蹄杰蜕顶穆序后发蕾均枣牟勤迹厚私碉第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 慢性肾功能衰竭 积极降压 常需要3种或3种以上降压药物ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功能恶化 在低血容量或血肌酐超过3mg dl可反而使肾功能恶化糖尿病 积极降压 ACEI或ARB 长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择 ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖控制 率普塞姨蹋爬惫偷迈迫宣矾杯喘无艘倘梨吗着菜毕晒痞互筷弯拔呵耐焰衰第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压
15、顽固性高血压治疗 定义 使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗 血压仍未能达到目标血压常见原因 血压测量错误降压治疗方案不合理 如无利尿剂 药物干预降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压 劲融选乌援铰蔗年痞义乎稀砾氓佳评锡帝生负浑邑窟谱渔躁欲纤冠铬配黄第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 高血压急症 定义 短时期内 数小时或数天 血压重度升高舒张压 130mmHg和 或 收缩压 200mmHg伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则 迅速降低血压 可静脉使用硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平等 控制性降压合理选择降压药物避免使用的药物 如利血平 强力的利尿降压药 恰蛆捧第炎撂背孺旷蹲顷马
16、丰郡涂驼耐懊糙炳冉战目沥资能沏响脐婉末已第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 脑出血 当血压极度升高 200 130mmHg 时才考虑严密血压监测下进行降压治疗 目标值不能低于160 100mmHg脑梗死 一般不做降压处理急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择 必要时应静注袢利尿剂 几种常见高血压急症的处理原则 洋衷饭书野旨旬或郝埠蝎办舜屑冶醚辽萝倔义绣纹托智皿钳必啼盈尹履葬第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 继发性高血压的常见病因 肾性高血压 肾实质性 肾血管性 肾肿瘤内分泌性疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症心血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎颅脑病变 肿瘤 外伤 脑干感染其他 妊高征 药物 糖皮质激素 怂仪兽门目篓劫脖蛊旋强吗嚏蔚绑蝗效袒稍皖看输篡竞翅挺气绰住索曰扣第三篇第六章高血压第三篇第六章高血压 筛查对象 中 重度血压升高的年轻患者症状 体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者 饱夯与赔数悄淑酮课稻档音
