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1、浅谈二尖瓣狭窄病人的麻醉 南方医科大学珠江医院麻醉科黄衎 1 心脏瓣膜病 病因学在我国 心脏瓣膜病主要是由风湿性心脏病引起的 共同特点通过瓣口的血流发生异常 引起心腔的容量和压力负荷异常 进一步发展导致心输出量下降 2 风湿性心脏瓣膜病 最常累及二尖瓣 主动脉瓣次之 三尖瓣很少 肺动脉瓣极为罕见 风湿性病变可单独损害一个瓣膜区 也可以同时累及几个瓣膜区 常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变 3 二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄是我国最常见的后天性心脏瓣膜病 其中女性发病率较高 主要病理生理变化为舒张期血液从左心房流入左心室受阻 进而导致左心房容量负荷增加和左心室充盈不足 4 二尖瓣狭窄 正常人二尖瓣口面积 M
2、VA 4 6cm2MVA 2 0 1 5cm2轻度狭窄MVA 1 5 1 0cm2中度狭窄MVA 1 0cm2重度狭窄 5 病理生理 血液流经二尖瓣口的流率与瓣口面积和跨瓣压差有关 在MVA固定时 跨瓣压差 LAP 左房压 LVEDP 左室舒张末压 由于MVA固定 心率增快时因为舒张期缩短将严重减少左室充盈 机体为保持恒定的心输出量则必然有跨瓣压差的增加 左房压的急剧升高可导致急性肺水肿 慢性左房压升高使肺静脉压 肺血量均上升 肺淤血导致肺顺应性下降 通气 血流比值减少 血氧饱和度下降 并引起被动性肺动脉压升高 6 病理生理 严重的肺动脉高压增加右心负荷 可致右心肥厚 扩大 右心功能不全或衰竭
3、 心输出量下降 右心室扩大还可以导致功能性三尖瓣关闭不全和右心衰竭 二尖瓣狭窄的病人因为左心房充血 血流速度较慢 容易形成左房血栓 血栓脱落后易导致血栓栓塞症 二尖瓣狭窄的病人很难适应体循环阻力的波动 也难以耐受过多的液体负荷 约半数以上的病人术前存在充血性心功能不全 阵发或持续的房颤 7 体格检查 二尖瓣面容 面颊与口唇轻度发绀 听诊 心间区可闻及第一心音亢进和舒张期隆隆样杂音肺循环瘀血 气促 咯血 发绀 部分病人还有心悸 心前区闷痛 乏力等症状 体循环瘀血 肝肿大 腹水 颈静脉怒张 双下肢水肿 8 术前访视 现病史 有无心衰 呼吸困难 目前心功能情况 既往史 高血压 糖尿病 冠心病 凝血功
4、能障碍 肝肾功能不全等过敏史 尤其是肝素 鱼精蛋白 抗生素目前药物治疗情况 洋地黄类 利尿剂 降压药 抗心律失常药 抗凝药等 9 麻醉要点 患者入室后充分镇静 吸氧 缓解患者紧张情绪 避免心动过速 对难以控制的心率增快 可给予小剂量的 受体阻滞剂 对术前已存在房颤的患者 洋地黄类药物可继续用至术前 保持心室率 100次 分 麻醉诱导时注意缓慢分次给药 严密监测血压 心率 避免因判断失误而注药过量 注意控制液体量 保持合适的血容量 严密监测血流动力学变化 10 麻醉要点 对肺动脉高压之加重应积极处理 及时应用扩血管药物 并注意低氧 高碳酸血症等均可增加肺血管阻力 对低血压应适当补充血容量 最好避免使用血管收缩药以免增加右心负荷 及时使用正性肌力药物 可提高血压 心输出量而不明显增加心率 11 麻醉要点 瓣膜置换后可改善血流动力学 但由于原有的心肌储备功能较差 加之心脏复跳后的缺血再灌注损伤 易引起 低心排 现象 积极使用正性肌力药物 多巴胺 多巴酚丁胺 增强心肌收缩力 增加心输出量 同时采用血管扩张药 硝普钠 减轻后负荷 患者术前多有肺顺应性降低 呼吸道阻力增加 术后宜根据情况采用一段时间的机械通气支持 12 谢谢大家 13
