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1、农民专业合作社登记 备案 申请书 注 请仔细阅读本申请书 填写说明 按要求填写 基本信息 名称 临沂市河东区友牧养猪专业合作社 备用名称 1 备用名称 2 名称预先核准文 号 注册号 统一 社会信用代码 住所 山东省 市 自治区 临沂市 地区 盟 自治州 河东县 自治县 旗 自 治旗 市 区 八湖镇 民族乡 镇 街道 星移庄村 路 社区 204号 生产经营地 山东省 市 自治区 临沂市 地区 盟 自治州 河东县 自治县 旗 自 治旗 市 区 八湖镇 民族乡 镇 街道 星移庄村 路 社区 204号 联系电话13793926267邮政编码276031 设立 法定代表人姓名 黄贵娟 成员出资总额 万
2、元 10 成员总数 5 名 其中 农民成员 5 名 所占比例 100 企业 事业单位或社会团体成员 0 名 所占比例 0 业务范围 畜牧服务业 猪的饲养 组织成员采购养殖所需生产资料 组织成员销售生猪及生猪粗 加工产品 兽药制剂的代理与销售 引进新技术 新品种 开展技术指导和咨询服务 不包括办学 需许可经营的项目 经相关部门批准后方可开展经营活动 变更 变更项目原登记内容申请变更登记内容 备案 分支机构 增设 注销 名称 注册号 统一社 会信用代码 登记机关登记日期 章程 初次备案 章程修正案 修改后的章程 其他 成员名册 联络员 财务负责人 注销 注销原因 章程规定的解散事由出现 成员大会决
3、定解散 因合并或分立需要解散 依法被吊销营业执照或者被撤销 法律 行政法规规定的其他解散情形 分支机构办理 注销登记情况 清算公告情况 公告报纸名称 公告日期 清税情况 已清理完毕 未涉及纳税义务 申请人声明 本社依法申请登记 备案 提交材料真实有效 通过联络员登录企业信用信息公示系统向 登记机关报送 向社会公示的信息为本社提供 发布的信息 信息真实 有效 法定代表人签字 清算组负责人签名 盖章 2018年 6 月 25 日 附表 1 法定代表人信息 姓名固定电话 移动电话电子邮箱 身份证件类型身份证身份证件号码 身份证件复印件粘贴处 中华人民共和国农民专业合作社法 第三十条规定 农民专业合作
4、社的理事长 理 事 经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长 理事 监事 经理 第 三十一条规定 执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员 不得担任农民专业合作社 的理事长 理事 监事 经理或者财务会计人员 本人符合 中华人民共和国农民专业合作社法 第三十条 第三十一条的规定 并对 此承诺的真实性承担责任 法定代表人签名 2018年 6 月 25 日 附表 2 农民专业合作社成员出资清单 项目 序号 出资成员 姓名或名称 出资方式 出资额 元 出资成员 签名或盖章 1 货币 2 货币 3 货币 4 货币 5 货币 成员出资总额 10万 元 法定代表人签名 2018 年 6 月 25
5、 日 附表 3 农民专业合作社成员名册 项目 序号 成员姓名 或名称 证件名称及号码住所成员类型 1 农民 2 农民 3 农民 4 农民 5 农民 6 7 8 9 10 11 成员总数 5 名 其中 农民成员 5 名 所占比例 100 企业 事业单位或社会团体成员 0 名 所占比例 0 本农民专业合作社的成员符合 农民专业合作社登记管理条例 第十三条 第十四条的规 定 并对此承诺的真实性承担责任 法定代表人签名 2018 年 6 月 25 日 附表 5 指定代表或者委托代理人的证明 指定代表或者委托代理人姓名 XXX 指定代表或委托代理人的权限 同意 不同意 修改有关表格的填写错误 指定或者委
6、托的有效期限 自2018 年 6 月 9 日至 2018 年 8 月 9 日 指定代表或委托代理人联系电话 固定电话 移动电话 XXX 指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处 委托人 全体设立人 法定代表人 清算组全体成员 签名或盖章 2018 年 6 月 25 日 附表 6 联络员信息 姓名XXX固定电话 移动电话XXX电子邮箱XXXX 身份证件类型身份证身份证件号码XXXX 身份证件复印件粘贴处 注 联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通 以本人个人信息登录企业信用信息 公示系统依法向社会公示本社有关信息等 联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和 企业信息公示有关规定 熟悉操作企业信用信息公示系统 附表 7 财务负责人信息 姓名XXXX固定电话 移动电话XXXX电子邮箱 身份证件类型身份证身份证件号码 身份证件复印件粘贴处
