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1、支原体肺炎 儿科李金红 主要内容 病例介绍肺炎支原体概述肺炎支原体肺炎的概念流行病学临床表现诊断及鉴别诊断治疗原则最新进展 病原学 主要病原为肺炎支原体 是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的病原微生物中最小者 能通过细菌滤器 需要含胆固醇的特殊培养基 在接种10天后才出现菌落 菌落很小 很少超过0 5mm 病原体直径为125 150nm 与粘液病毒的大小相仿 无细胞壁 故呈球状 杆状 丝状等多种形态 革兰氏染色阴性 能耐冰冻 37 时只能存活几小时 流行病学 发病季节 全年均有发病 以春冬季较多 传播途径 呼吸道飞沫传播 发病年龄 5岁 15岁潜伏期 2 3周 流行趋势 约每隔3 7年发生一
2、次地区性流行 流行特点 为持续时间甚长 可达一年 流行病学 高危人群 学龄前儿童 青年人 5 20岁 发病环境 学校 部队 基层单位 家庭人群患病特点 3岁 上呼吸道感染为主5 20岁 支气管炎 肺炎为主20岁以上 肺炎为主 MP的阳性率上海交通大学附属儿童医院呼吸科2001 2004年10887例 MP的阳性率 MP检出率 刘又宁等 中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期 3 8页 2 刘又宁等 中华结核和呼吸杂志2004年1月第27卷第1期 27 30页 检出率 N 244 N 103 N 665 MP 儿童CAP主要病原 1999 01 2000 03154名住院CARTIs儿童
3、2月龄 17岁病原检出率 MP 14 CP 9 1756例CAP 儿童493例 成人1263例 非典型微生物占23 5 MP占12 2 CP占4 7 LP占6 6 非典高发区前4位 中国 中国台湾 韩国 泰国 美国多病原学研究1 01 意大利研究2 02 亚洲各国12所医学中心研究4 1998 05 1999 0421个中心2 14岁613名ACARITs儿童中 MP阳性率占34 3 CP阳性率占14 1 04 4OnpublicationOct 2004 1MichelowIC etal Pediatrics 2004 113 4 701 707 2PrincipiN etal ClinIn
4、fectDis 2001 32 9 1281 4个城市8851名儿童1981 1982年发生CAP201例 血清学诊断 CP感染率14 MP感染率22 芬兰研究3 03 3PediatrInfectDisJ 1998 17 11 986 91 02 CARTIs 社区获得性呼吸道感染ACARTIs 急性社区获得性呼吸道感染CP 肺炎衣原体MP 肺炎支原体 肺炎支原体感染的概念 隐性感染初次感染既往感染再感染 持续感染 或称反复感染 肺炎支原体感染的概念 隐性感染 多见于成人或儿童在体检时或患其他疾病时 检测滴度MP IgM时呈阳性或1 80以上 而患者并无临床症状 据报告健康人群中MP IgM
5、阳性可达14 9 16 0 无发热 无感染症状 不需治疗 肺炎支原体感染的概念 初次感染 近期感染 可引起上下呼吸道感染 有发热及呼吸道症状 以前未查MP IgM者 发病时滴度可达l 80 1 160 1 320或以上 高者有达1 1280者 应给予大环内酯类药物治疗 肺炎支原体感染的概念 既往感染 通过询问病史可知 2 3个月前曾患MP感染 曾做过 MP IgM检测 此次化验其MP IgM滴度低于以前检测结果 无临床症状 不需治疗 肺炎支原体感染的概念 再感染 持续感染 或称反复感染 以前或近期 2 3个月内 患过MP感染 此次检测结果滴度高于上次捡测 临床再次出现症状 应予大环内酯类治疗
6、临床表现 1 咳嗽312例100 咳嗽程度轻重不一其2 中干咳205例65 7 3 发热253例81 1 4 气促63例20 2 5 喘息82例26 5 6 胸痛24例7 7 7 其他 临床表现 肺部有阳性体征 肺部有阳性体征133例42 46 其中干性哕音含哮呜音74例23 72 湿性哕音59例 18 91 呼吸音减低67例21 5 合并胸腔积液54例17 3 体征的百分比 18 91 42 46 23 72 17 3 21 5 肺外表现92例 其中肝损害31例9 94 心肌损害26例8 33 皮疹13例4 17 神经系统损害12例3 85 肾损害8例2 56 血液系统2例0 64 实验室检
7、查 外周血白细胞总数 10 15 X10 L132例 42 3 15 10 Ll5例 4 8 外周血中性粒细胞数 低于正常值38例 11 9 在正常值范围内178例 57 5 高于正常值1O个百分位之内82例 26 3 高于正常值10个百分位之上l4例 4 5 血清C一反应蛋白 100mg L6例 1 9 实验室检查 mp感染常见的检测方法包括MP培养血清学抗体检测方法抗原检测法核酸检测方法 实验室检查 1 MP的分离培养和鉴定是支原体检测的金标准 标本来源容易 如 咽拭子 气管吸出物 肺泡灌洗液等 2 单克隆抗体 基因探针 PCR等检测呼吸道分泌物中的抗原及DNA 敏感性 特异性高 可用于早
8、期诊断 但操作复杂 同位素 假阳性的问题限制了推广和使 实验室检查 3 MP特异性IgM抗体检测对临床较为实用 因特异性 敏感性比较强 操作简便等优点 目前广泛应用于临床诊断中 4 血清学试验方法 有血清补体结合试验 CFT 间接血细胞凝集试验 IHA 酶联免疫吸附试验 ELISA 免疫荧光试验 IFA 实验室检查 MP抗体产生的情况 MP感染后MP IgM是机体出现较早的特异性抗体 机体感染上MP后 抗体在7 10d产生 第3 4周达高峰 以后逐渐下降 2 4个月消失 临床观察显示 抗体稀释倍数越高 1 160 1 320 患儿的临床症状相对越较重 高热持续不退 x线胸部片影增大伴有胸腔积液
9、 肺外并发症出现等 胸部影像学检查 胸部X线正侧位检查肺部异常100 表现为以下4种类型 1型 肺实质阴影179例57 3 其中大片浸润阴影110例 位于下叶60例中叶38例上叶例122型 双肺均匀分布的点片状浸润影84例26 9 3型 肺门淋巴结肿大27例8 7 4型 双肺纹理增粗22例7 1 例 合并胸腔积液54例17 3 肺不张52例16 7 诊断与鉴别诊断 流行病学临床症状及体征实验室检查影像学检查 鉴别诊断 肺结核细菌性肺炎传染性单核细胞增多症 治疗 一般性治疗对症治疗抗支原体治疗糖皮质激素的应用肺外疾病的处理特殊的治疗 一般治疗 呼吸道隔离由于支原体感染可造成小流行 且患儿病后排支
10、原体的时间较长 可达1 2个月之外 婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状 在重复感染后才发生肺炎 同时在感染MP期间容易再感染其它病毒 导致病情加重迁延不愈 因此 对患儿或有密切接触史的小儿 应尽可能做到呼吸道隔离 以防止再感染和交叉感染 护理保持室内空气新鲜 供给易消化 营养丰富的食物及足够的液体 保持口腔卫生及呼吸道通畅 经常给患儿翻身 拍背 变换体位 促进分泌物排出 必要时可适当吸痰 清除粘稠分泌物 一般治疗 氧疗对病情严重有缺氧表现者 或气道梗阻现象严重者 应及时给氧 其目的在于提高动脉血氧分压 改善因低氧血症造成的组织缺氧 给氧方法与一般肺炎相 对症处理 祛痰目的在于使痰液变稀薄 易于排
11、出 否则易增加细菌感染机会 但有效的祛痰剂甚少 除加强翻身 拍背 雾化 吸痰外 可选用必嗽平 肺力咳合剂 氨溴索等祛痰剂 由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现 频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息 可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥 酌情给予小剂量待因镇咳 但次数不宜过多 对症处理 平喘对喘憋严重者 多发生于婴幼儿患毛细支气管炎的 可毛细支气管炎处理 抗支原体治疗 1支原体是细胞外寄生菌 支原体在人体细胞外寄生 较少侵入血液及组织内 2支原体是没有细胞壁的 抗支原体治疗 MP无细胞壁 故作用于微生物细胞壁的抗生素对其无效 应选择能干扰和抑制微生物蛋白质合成的药物 如作用于核糖体的大环内酯类
12、 四环素类和干扰蛋白质合成的喹诺酮类 喹诺酮类对骨骼发育可能产生不良影响 应避免用于18岁以下未成年人 四环素类引起牙齿黄染及牙釉质发育不良 不可用于8岁以下患儿 由此 大环内酯类是小儿MP感染的首先抗生素 包括红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 抗支原体治疗 阿奇霉素在细胞内的有效药物浓度是红霉素的50 100倍 而细胞外的药物浓度仅是红霉素的1 10 而红霉素 罗红霉素 克拉霉素等细胞外的有效药物浓度高 细胞内的药物浓度甚微 MP是细胞外寄生菌 首先选用细胞外药物浓度高的红霉素 如果因为红霉素的胃肠道反应大 可改用阿奇霉素 罗红霉素 克拉霉素 泰利霉素中之一种 单用任何一种 其疗程约4周
13、 治疗 轻度肺炎支原体感染 可以口服有关药物 这些药物包括红霉素和新一代大环内酯类 例如阿奇霉素 克拉霉素和罗红霉素等 阿奇霉素小儿10mg kg d 1次口服 口服3d后有效组织水平可维持7d 故停用4d 作为一个疗程 共2 3疗程 国外通常采用的方案是 第1天10mg kg 第2 5天为5mg kg 总剂量仍是30mg kg 罗红霉素每次2 5mg kg 每日2次 红霉素30 50mg kg d 分2次口服 克拉霉素 用量为l0 15mg kg d 分2次口服 疗程7 14天 目前认为如果临床上治疗肺炎支原体感染要获得理想的疗效就必须兼顾抗肺炎支原体敏感药物的血药浓度与细胞内药物浓度的平衡
14、问题 有学者提出采用相对血药浓度较高的红霉素与阿奇霉素的序贯疗法 即先静脉滴注红霉素10天左右然后再口服阿奇霉素3天停4天 如此往复3次 有临床试验对198例有早期发热表现的肺炎支原体肺炎患儿采用此序贯疗法其中164例痊愈 94例好转 糖皮质激素的应用 当肺炎支原体肺炎急性期病情发展迅速而出现重症的肺炎支原体肺炎表现如肺部病变迁延出现肺不张 肺间质纤维化 支气管扩张或有肺外并发症时有学者建议可应用肾上腺糖皮质激素如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松每次5 10mg kg静滴或地塞米松0 1 0 25mg kg 次静滴或泼尼松1 2mg kg分次服 一般疗程3 5d以此阻断相关的免疫学发病机制 在治疗
15、肺炎支原体感染出现肺外并发症时尤其在治疗肺炎支原体感染累及中枢神经系统的疾病时近期有研究提示及时使用激素治疗较未使用激素治疗的对照组患儿的预后明显改善 用甲基泼尼松龙30mg kg d 静脉点滴 连用3d后发现 所有患儿均在用药后14h内体温降至正常 临床症状和影像学表现也大为改善 还缩短了住院天数 减少了RMPP的发生 而且未发现激素的不良反应 利福平是临床常用的抗结核药物 能够抑制敏感细菌的核糖核酸聚合酶活性 从而阻断核糖体的合成 与大环内酯类抗生素共同作用在蛋白质合成的不同阶段 因而对肺炎支原体有着协同的抑菌作用 临床应用结果已显示 对反复发热 咳嗽 病情迁延 并且合并有肺外器官损害时 小剂量 短疗程应用利福平的疗效较单一应用红霉素或阿奇霉素为佳 能缩短病程 且未发现有明显的不良反应 如RMPP是因混合感染所致时 需要考虑联合抗细菌 抗病毒和抗真菌药物一起应用
