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1、 胸心外科围手术期的气道护理 随着技术的进步及对疾病认识的深入 胸心外科手术方式及方法有了很大进展 使过去认为无法治疗的疾病能进行手术治疗 但随之而来的手术并发症尤其肺部并发症较过去增多 任何在取得最大疗效的同时减少肺部并发症是我们胸心外科及呼吸内科共同面临的课题 概要 引起术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略雾化治疗在围手术期肺保护中的作用 引起术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症类型患者相关的危险因素手术相关的危险因素 肺不张肺部感染肺栓塞肺水肿呼吸衰竭甚至ARDS支气管哮喘急性发作COPD 哮喘加重 围手术期肺部并发症的种类 当代麻醉学 目前的研究大多仅包括会延长住院时间或导致
2、疾病或死亡的并发症 术后肺部并发症的危险因素 危险因素 患者相关的危险因素 吸烟 健康状况较差 COPD 哮喘 年龄 肥胖 长期卧床 手术相关的危险因素 手术部位 麻醉类型 手术持续时间 术后止痛不完善 SmetanaGW NEnglJMed 1999 340 12 937 44 肥胖 COPD 肺顺应性下降 气道阻力增加肺通气和换气功能减退 腹内脂肪多 膈肌抬高低氧血症和高碳酸血症 气流阻塞性气道高反应性 老年 吸烟 长期卧床 心肺功能减退肺膨胀不全抵抗力低下 纤毛摆动功能紊乱分泌物增加吸烟者术后并发症的发生率是非吸烟者的2 6倍 患者相关的危险因素 吸烟 吸烟者与未吸烟者相比 肺部并发症相
3、对危险为1 4 4 3即使在无慢性肺疾病的患者中 吸烟也增加肺部并发症的危险 肺部并发症发生率 WarnerMA DivertieMB TinkerJH Anesthesiology 1984 60 4 380 3 冠脉旁路手术患者 吸烟 术前戒烟8周以上降低术后并发症的发生 肺部并发症发生率 行冠脉旁路手术患者 WarnerMA etal MayoClinProc 1989 64 609 16 COPD COPD患者的术后肺部并发症发生危险明显升高 肺部并发症发生率 KroenkeK etal Chest 1993 104 1445 51 胸 腹部大手术患者 COPD并非为任何胸外科手术的绝
4、对禁忌 但患者术后肺部并发症发生危险增加2 7 4 7倍 手术离横膈越远 肺部并发症发生率越低 对于症状和气流受限以及运动耐量等未得到有效改善的COPD患者应在术前给予积极的治疗择期手术的患者如果COPD发生急性加重 应该延期手术COPD的治疗方案与未进行手术的患者相同 COPD SmetanaGW NEnglJMed 1999 340 12 937 44 哮喘 早期研究显示哮喘患者术后并发症的总体发生率为24 而无哮喘患者为14 术前患者应无喘息 FEV1 及PEF流量高于80 预计值或个人最佳值 SmetanaGW NEnglJMed 1999 340 12 937 44 WarnerDO
5、 etal Anesthesiology 1996 85 460 7 手术相关的危险因素 术中麻醉剂机械通气高浓度氧体外循环手术类型手术持续时间 术后止痛不完善呼吸机辅助不当胃管留置过久排痰不充分肺膨胀不良卧床 手术 胸腔内负压消失 生理无效腔和分流增加 气管粘膜糜烂肺膨胀不全 全身麻醉 气管插管 机械通气 麻醉药 高浓度氧 减弱肺缺氧性肺血管收缩反应 可抑制呼吸功能 呼吸屏障破坏 麻醉时间 3小时 术后肺部并发症明显增加 当代麻醉学 全麻术后医院感染构成比 气管插管全麻术后医院感染危险因素研究 中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期 手术与麻醉对肺功能的影响 上腹部术后VC FVC FE
6、V1的变化率 上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期 上腹部和胸部手术相关危险因素 肺炎的发生率 GaribaldiRA etal AmJMed 1981 70 677 80 围手术期肺保护的策略术前肺功能的评估围手术期肺保护的措施 术前的临床评估 认真的病史询问 运动耐受不良 慢性咳嗽 咳痰或无法解释的呼吸困难 体格检查 呼吸音降低 喘息 干罗音 呼气相延长 心肺功能测试 血气分析 胸片 CT 心电图 当代麻醉学 术前肺功能评估 高危病人的肺功能状态 围手术期肺保护 保护措施要从术前开始 贯穿于术中和术后 目标 维护肺功能 让病人安度围手术期 1 COPD患者
7、控制COPD急性发作 在缓解期手术 祛痰 解痉 抗感染 对于肺心病者利尿 强心2 长期卧床 鼓励咳痰 翻身叩背 体位引流 积极治疗原发病 1 戒烟 术前至少禁烟2周2 功能锻炼 深慢呼吸 吹气球3 廓清气道 糖皮质激素 令舒 雾化三天 祛痰药 沐舒坦 静推三天 支气管扩张剂 博利康尼 雾化三天 做呼吸道准备 1 尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间2 避免吸入高浓度氧气 机械通气FiO2 60 COPD鼻导管吸氧 3L min3 合理应用有效抗生素4 维持液体出入量平衡5 适当镇痛 减少不利因素 治疗 1 针对性应用抗感染药物耐药革兰氏阳性球菌可选用糖肽类药物革兰氏阴性菌可选用半合成青霉素加酶
8、抑制剂三代头孢菌素加酶抑制剂四代头孢菌素碳青霉烯类喹诺酮类氨基糖苷类 治疗 2 尽量保持气道的通畅选用支气管扩张剂 糖皮质激素及祛痰药物糖皮质激素 普米克令舒 祛痰药 沐舒坦 2受体激动剂 博利康尼 雾化吸入药物所使用的设备 动力要求雾化液容量4 8ml 雾化泵或氧气动力 氧动的流量应6 8升 分 持续气流更佳 对 对 错 糖皮质激素 临床常用的吸入药物 糖皮质激素 雾化吸入糖皮质激素的优势既往选用的激素的缺点普米克令舒的使用注意事项 雾化吸入糖皮质激素的优势 糖皮质激素 GCS 的抗炎作用机制 既往的雾化药物及缺点 地塞米松 庆大霉素 糜蛋白酶 雾化吸入地塞米松采用醋酸脂混悬液磷酸钠注射液
9、水溶性较大 与气道粘膜组织结合较少 气道内滞留时间也短 很难有效 卞如濂 哮喘杂志 1999 5 1 49 地塞米松是全身性激素 需在肝内转化 起效慢 而气道上皮细胞中含丰富的11 羟基类固醇脱氢酶 使地塞米松迅速失活 地塞米松水溶性高 脂溶性小 雾化吸入气道后在气道局部滞留时间短 肺组织摄取极少 地塞米松也可被超声波或加热破坏 结构发生改变 失去药理作用 故局部吸入不起作用 地塞米松 1 雾化吸入庆大霉素气道上皮药物浓度过低 不能抗感染 2 细菌长期处于亚抑菌状态 产生耐药 3 刺激气道上皮炎症反应 庆大霉素 庆大霉素 1 糜蛋白酶没有雾化剂型 2 该药对视网膜毒性较强 雾化时容易接触眼睛造
10、成损伤 3 该药遇血液迅速失活 不能用于咽部 肺部手术患者 4 有报道该药对肺组织有损伤 糜蛋白酶 普米克 令舒 小档案 化学名 吸入用布地奈德混悬液1990年首次在欧洲上市1999年在中国上市 是目前唯一经SFDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素安全性好 美国FDA批准的为孕期B类用药5岁以下儿童唯一可用的雾化吸入型糖皮质激素全球BUD治疗时间10 141亿治疗日 到2007年6月30日 普米克 令舒 雾化吸入 细胞粘附因子 血管内皮细胞裂隙减少 炎症区域血管减少 收缩微血管 局部炎症反应减少 普米克令舒令舒 雾化吸入作用更全面 除了血管收缩作用外 还有抗水肿 抗炎作用 炎症细胞滚动 渗出减少
11、 普米克令舒局部抗炎强度是地塞米松的1000倍 药物水溶性相对亲脂性GSC受体亲和力皮肤变 mg ml logK 0 大鼠人肺白作用周身用氢化可的松2902 8 10 13强的松龙2002 4 1 0 1地塞米松1002 61 11局部用BDP BMP0 1 104 9 4 42 3 15 30 4 13 5600 450布地奈德143 77 89 4980氟替卡松0 14 518181200 以地塞米松的强度为1 卞如濂 2004年五月版 糖皮质激素特性比较 布地奈德独特的酯化作用 能增强其在气道局部的抗炎强度 Miller Larssonetal 1997 布地奈德 布地奈德 细胞核 脂解
12、作用 酯化作用 布地奈德复合物无活性 糖皮质激素受体 细胞膜 长链脂肪酸 非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理 SongIH ButtgereitF Non genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments MolCellEndocrinol 2006 246 1 2 142 6MendesES PereiraA DantalI etal Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids EurRespir
13、J 2003 21 6 989 93 足量激素才能有效启动膜受体 细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体 故需要足量激素才能有效启动膜受体以快速起效 Powell etal 1999Endocrine 两种糖皮质激素受体特性比较 定位细胞浆细胞膜 比例75 90 10 25 解离常数 19 5nM239nM Scatchard分析 地塞米松 解离常数 KD 最大效应一半时的剂量 1 KD 亲和力 激素细胞浆受体激素细胞膜受体 全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算 雾化吸入布地奈德8mg d与静脉应用泼尼松龙40mg d疗效相当 一项随机对照研究随机分组和给药方案 研究结果 静脉用激素和雾化吸
14、入激素均能显著改善患者的肺功能 且两者之间无统计学差异 Miricietal ClinDrugInvest 2003 23 55 62 该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效 雾化吸入布地奈德8mg d 静脉应用泼尼松龙40mg d 普米克 令舒 唯一孕期B类吸入性糖皮质激素 DepartmentofHealthandHumanServices FDA CDER CBER2002 FDA孕期用药分类 B 动物生殖实验阴性 无充分的临床研究资料C 动物生殖实验阳性 无充分的临床研究资料 孕期妇女使用具有潜在的风险 普米克 令舒 是唯一获美国FDA批准的雾化吸入性糖
15、皮质激素 SzeflerSJ LyzellE FitzpatrickS etal Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation worldwideexperience AnnAllergyAsthmaImmunol 2004 93 1 83 90 FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素 布地奈德 普米克 令舒 二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德 X X X 普米克 令舒 雾化吸入护理的注意事项 吸药后温水漱口 洗脸 避免药物进入眼睛吸药前不能抹油性面膏雾化时产生的口水需吐掉 围手术期肺保护 气道护理 保护措施要从术前开始 贯穿于术中和术后 目标 维护肺功能 让病人安度围手术期 本治疗小组使用方法 普米克令舒 庆大霉素 糜蛋白酶术前 普米克令舒 1mg 庆大霉素 8万u 糜蛋白酶 4000u Bid 3天术后 普米克令舒 2mg 庆大霉素 8万u 糜蛋白酶 4000u Bid 3天或延长到咳痰顺利普米克令舒 1mg 庆大霉素 8万u 糜蛋白酶 4000u Bid 2 3天 疗效 自08年11月后本治疗组食管 肺 心脏各类大型胸部手术约130例 均采用该法雾化治疗 无一例发生痰液潴留所致肺部感染或肺不张 也无口腔真菌感染发生 谢谢 谢谢您的观看
