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1、主要内容 冠心病的概念主要功能障碍康复护理评估康复治疗的分期 适应症 禁忌症康复护理措施健康教育 2020 3 31 1 一 冠心病的概念 冠状动脉粥样硬化性心脏病 简称冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞或 和 因冠状动脉功能性改变 痉挛 导致心肌缺血 缺氧或坏死而引起的心脏病 2020 3 31 2 二 冠心病的主要功能障碍 主要功能障碍 心脏功能障碍继发性障碍 心血管功能障碍 呼吸功能障碍 全身运动耐力减退 代谢功能障碍 行为障碍 2020 3 31 3 三 康复护理评估 健康状态评估 一般情况 既往史 家族史 吸烟史 心绞痛 心肌梗死的情况 心绞痛的药物的疗效和副作用 评估以前治疗
2、情况 运动状况 2020 3 31 4 三 康复护理评估 心电运动试验超声心电图运动试验 2020 3 31 5 心电图运动负荷试验 心电图运动试验 亦有称心电图运动负荷试验 是通过一定量的运动增加心脏负荷 观察心电图变化 对已知或怀疑患有心血管疾病 尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 进行临床评估的方法 与冠状动脉造影相比 虽然该试验有一定比例的假阳性与假阴性 但由于其简便实用 费用低廉 无创伤 符合生理情况 相对安全 因而被公认为是一项重要的临床心血管疾病检查手段 运动试验引发心肌梗死和死亡几率为0 0 005 是比较安全的 近来几个大规模病例报道 运动中或运动后需要住院 心肌梗死或猝
3、死的危险分别为 0 2 0 04 和0 01 尽管如此 仍需要正确的临床评估以确定哪些患者能进行运动试验 此外 运动试验应在训练有素的内科医生监护下进行 试验中需严密观察患者的反应 及时预防和阻止意外事件的发生 一旦发生不良反应 应立即终止试验 2020 3 31 6 试验类型 1 平板运动试验是目前应用最广泛的运动负荷试验方法 让患者在类似跑步机的平板上走动 根据所选择的运动方案 仪器自动调整平板的速度及坡度以调节运动负荷量 直到患者心率达到次极量负荷水平 分析运动前 中 后的心电图变化以判断结果 2 踏车运动试验在装有功率计的踏车上作踏车运动 以蹬踏的速度和阻力调节运动负荷大小 运动前 运
4、动中及运动后多次进行心电图记录 进行分析作判断 这种方法的主要优点是可以根据受试者的个人情况 达到各自的次极量负荷 此外 还可用于部分不适宜进行平板运动试验的患者 如关节炎 外周血栓性疾病等的患者 3 Master二级梯运动试验30年代由Master创建 按年龄 性别 体重不同 以适当速度在规定时间内完成规定次数的二级梯登梯运动 分析运动前后的心电图变化以判断结果 该方法虽简单 易行 经济 安全 但由于负荷量小 敏感性较差 因而假阴性率较高 目前 这一方法已基本淘汰 2020 3 31 7 冠心病易患因素的控制 高血压病 高脂血症和吸烟是冠心病的三大易患因素 糖尿病 肥胖 运动不足 高尿酸血证
5、等 亦是易患因素 几种易患因素同时存在 其结果远不是简单地相加 例如吸烟和高胆固醇血症 各增加危险性3及5倍 但两者同在一个病人存在时 就会加大到14 16倍 因此要全面控制 1 高血压 早期地 长期地控制高血压 可以减少心肌梗死的发病率和死亡率 所以在帮助患者按时服药并监测血压变动情况 2 饮食 改变膳食习惯 摄取低热量 低胆固醇饮食 少吃或不吃蔗糖或葡萄糖等简单的碳水化合物 多食新鲜蔬菜和水果 豆制品 植物油 尽量少吃肥肉 动物油 高脂奶品以及蛋黄 动物内脏等食品 2020 3 31 8 冠心病易患因素的控制 3 吸烟 吸烟对心血管的害处 已广泛宣传 但收效不大 必须耐心地反复宣传 既便在
6、心肌梗塞以后 亦应劝其戒烟 因为戒烟可以减少复发 4 体重 体胖者易患冠心病 北京地区调查资料表明 冠心病体型肥胖者远较体瘦者多 要控制饮食 增加体力活动 应当注意 减肥不可过快 最初2周减少1kg 继之 1个月减2kg 如果1个月减少4kg或以上 对身体有害无益 5 糖尿病 应按常规控制饮食 并难予必要的药物治疗 应经常了解患者饮食情况 2020 3 31 9 冠心病易患因素的控制 6 A型行为 心理社会因素在冠心病的发生 发展中起到重要作用 具有A型行为的人 性急 醉心于工作 无休止的向上要求 持续地处于紧张状态 甚至挤掉了对生活的热爱 竞争性强 喜争吵 易发怒 乃至无端地敌意 这种人极易
7、患冠心病 因此要进行行为矫治 训练病人消除持续地时间紧迫感和无端敌意 7 药物应用 应物某些药物 防止梗塞 如血小板活性药物 肠溶阿斯匹林等 2020 3 31 10 三 康复护理评估 行为类型评估 A类型 工作主动 有进取心和雄心 有强烈的时间紧迫感 同一时间总是想做两件以上的事 但是往往缺乏耐心 易激惹 情绪易波动B类型 平易近人 耐心 充分利用业余时间放松自己 不受时间驱使 无过度的竞争性 2020 3 31 11 四 康复治疗的分期 适应症 禁忌症 1 2020 3 31 12 适应症 无症状性冠心病稳定性心绞痛急性心肌梗死安装心脏起搏器患者经皮冠状动脉腔内血管成形术后心脏移植术后 2
8、020 3 31 13 康复治疗的分期与适应症 临床分期 期 指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复 时间3 7天目标 争取尽早生活自理 尽早出院 从监护下活动过渡到无监护下活动 适应症 期 患者生命体征稳定 无明显心绞痛 安静心率 110次 min 活动时ST段变化不超过1mm 无心力衰竭 严重心律失常和心源性休克 血压基本正常 体温正常可以开始渐进性的体能训练 2020 3 31 14 康复治疗的分期与适应症 临床分期 期 指患者出院开始 至病情稳定性完全建立为止 时间5 6周康复护理目标防止心脏功能的退步 保持和进一步改善出院时的心脏功能水平 从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活
9、 包括家务劳动 娱乐活动等 提高生活质量 获得心理的恢复 克服忧郁 压抑和消沉的心态 使患者恢复治疗的信心 针对患者自己的危险因素改变原有的生活习惯 主动地改变患者自己的生活方式并介入所处的环境和社会 适应症 期 与I期相似 患者病情稳定 运动能力达到3代谢当量 METs 以上 家庭活动时无显著症状和体征 1METS 最大吸氧量X3 5ml 2020 3 31 15 康复治疗的分期与适应症 临床分期 期 指病情处于较长期稳定状态 或 期过程结束的患者 包括陈旧性心肌梗死 稳定性心绞痛及隐性冠心病 康复疗程一般为2 3个月 自我锻炼应该持续终生 康复护理目标在安全的前提下 巩固 期康复成果 以明
10、显改善患者的临床表现 提高心血管功能和身体活动能力 休息或运动时心电图无变化或与以前心电图比较有改善 日常活动时不引起心绞痛发作 进一步改善患者的心理状态和控制危险因素的主动性 最大限度地恢复患者的生活与工作能力 适应症 期 临床病情稳定者 2020 3 31 16 代谢当量 1 梅脱 metabolicequivalents METs 是运动中氧耗量和安静时氧耗量之比 1METs相当于机体在休息状态时 每公斤体重 每分钟消耗3 5ml氧 因为METs所代表的概念比较通俗易懂 也很容易被测出 同时又可与其它运动项目 生活活动及劳动量进行比较 所以得到了十分广泛地应用 世界卫生组织曾对各种日常的
11、生活自理活动 家务劳动 娱乐活动和职业活动等进行能量消耗测定 取得平均值 现分别介绍如下 各种自理活动的能量消耗 各种家务活动的能量消耗 各种娱乐活动的能量消耗 2020 3 31 17 康复治疗的禁忌症 凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证 包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症 2020 3 31 18 禁忌证 禁忌证包括 不稳定性心绞痛 血流动力学不稳定 包括血压异常 严重心律失常 心衰或心源性休克 严重合并症 包括体温超过38 急性心肌炎或心包炎 未控制的糖尿病 血栓或栓塞 手术切口异常 出现新的心电图心肌缺血改变 患者不理解或不合作康复治疗 2020 3 31 1
12、9 运动疗法是心脏病康复方案的核心 近期心肌梗死病人 由于心肌缺血和氧运输系统受损 在承受较大耗氧活动时易发生意外 另外 长期卧床会产生或加重焦虑和压抑等心理反应 也有个别患者 家属和医务人员 不了解心脏疾病的突发危险 抱着满不在乎的态度 让患者盲目从事心脏和体力所不及的活动 结果使病情加重 甚至引起心脏病的发作 如心绞痛发作或出现心肌梗死等 2020 3 31 20 做心脏康复的必要性 大量研究证实 运动锻炼能改善冠状动脉血流 改善心肌血管侧枝循环 增加心肌供氧 减少冠状动脉血栓形成的危险性 提高心血管的工作效率和冠状血流的储备能力 增加冠心病患者的心脏功能容量 增强冠心病患者的心功能 改善
13、患者的症状 增加肌力 运动降低儿茶酚胺水平和减少肾上腺素分泌 可使心律失常发生的易感性降低 从而避免发生严重心律失常如心室纤维颤动 减少冠心病危险因素 包括改善血脂 降低血压 改善胰岛素抵抗和糖尿病患者病情 改善精神心理状态 心肌梗死康复治疗后致死性心梗发生率降低25 冠心病意外再发危险减少约20 2020 3 31 21 五 康复护理措施 期康复 1 活动 从床上的肢体活动开始 先活动远端肢体的小关节 做抗阻活动 捏气球 皮球 早期进行日常生活活动 刷牙 洗脸 吃饭 穿衣 注意事项 避免剧烈活动和避免长时间活动 2020 3 31 22 五 康复护理措施 期康复 2 呼吸训练 主要是指腹式呼
14、吸 要点是在吸气时腹部隆起 让膈肌尽量下降 呼气时腹部收缩 把肺的气体尽量排出 3 坐位训练开始时可将床头抬高 把枕头或被子放在背后 让患者逐步过渡到无依托独立坐 是重要的康复的起始点 应从第1天就开始 2020 3 31 23 五 康复护理措施 期康复 4 步行训练从床边站立开始 先克服直立性低血压 在站立无问题之后 开始床边步行 避免高强度运动 以免心脏负荷增加诱发意外 5 大便在床边放置简易的坐便器 让患者坐位大便 切忌蹲位大便或在大便时过分用力 2020 3 31 24 五 康复护理措施 期康复 6 上下楼缓慢上下楼 自己洗澡 做一些家务劳动及外出购物 7 娱乐进行有轻微体力活动的娱乐
15、 室内外散步 做医疗体操 如降压舒心操 太极拳等 气功 以静功为主 园艺活动 2020 3 31 25 五 康复护理措施 期康复 8 康复方案调整与监护在训练过程中没有不良反应 运动 活动时心率增加 10次 min 次日训练可以进入下一阶段运动中心率增加在20次 min左右 则需要继续同一级别的运动心率增加 20次 min 或出现任何不良反应 则应该退回到前一阶段运动 甚至暂时停止运动训练 2020 3 31 26 五 康复护理措施 期康复 1 基本原则 个体化循序渐进持之以恒兴趣性全面性 2020 3 31 27 五 康复护理措施 期康复 2 具体措施 进行有氧运动 步行 登山 游泳 骑车
16、中国传统形式的拳操等 2020 3 31 28 五 康复护理措施 期康复 注意事项 制定安全有效的运动处方 每次训练必须包括 准备活动 训练活动 结束活动 定期检查和修正运动处方 不适的处理 2020 3 31 29 五 康复护理措施 期康复 2 具体措施 恢复性生活活动判断患者是否可以进行性生活的简易试验 上二层楼试验 同时作心电监测 观察患者能否完成5 6METs的活动注意 在恢复性生活前应经过充分康复训练 并得到经治医生的认可 2020 3 31 30 六 健康教育 疾病简介合理安排饮食心理指导掌握运动康复处方正确服药 2020 3 31 31 症状根制性最大运动负荷试验法 运动的终点是 出现心绞痛 呼吸困难 下肢或全身疲劳等自觉症状 出现冷汗 颜面苍白 紫绀 步态不稳等体征 心率过快或过缓或达到靶心率 血压下降超过2 6kPa或升高超过4kPa 心电图ST段发生0 2mV的偏移 严重心律不齐 频发室早 多源性室早 高度房室传导阻滞 室性心动过速等 如果条件所限不能进行氧耗量及运动负荷试验 那么可以用步行方法 即能够完成每小时节4km的步行 没有出现心绞痛 心电图改变等 就可适应
