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1、重型颅脑损伤的护理 尹凤香 1 重型颅脑损伤的概念 重型颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷分级GCS 8分 且昏迷 6小时的颅脑损伤 是颅脑外科中常见的一种急危重症 其病情凶险 进展迅速 复杂多变 并发症多 致残率 病死率较高 只有细致的观察 及时发现病情变化 恰当的处理及精心的护理 才能有效降低病死率和致残率 改善预后 提高患者生存质量 2 3 重型颅脑损伤的护理一 严密观察病情变化要严密观察患者的意识 瞳孔 生命体征变化 意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一 瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标 如患者处于昏迷状态 脑疝是病情发展最危险的阶段 出现两慢一高即 脉搏慢而洪大 呼吸慢而
2、深 血压升高的表现 多提示颅内压升高 一侧瞳孔进行性散大 对光反射消失 说明已形成脑疝 对手术来说已为时较晚 所以要求护士要有高度的责任心和对病情要有预见性 15 30min观察一次意识瞳孔生命体征 并及时记录 发现异常及时报告医生 及时遵医嘱对症处理 4 意识障碍的临床分期 按意识水平下降的程度 嗜睡 昏睡 昏迷伴意识内容改变的意识障碍 1意识模糊 意识轻度障碍 意识范围缩小 常有定向力障碍 错觉2谵妄状态 较意识模糊严重 定向力和感知力均有障碍 常有丰富的错觉和幻觉特殊类型的意识障碍 睁眼昏迷 见于大脑皮层广泛损害和脑干上部的网状激活系统损害 患者能无意识的睁眼和闭眼 光反射 角膜反射存在
3、 对外界刺激无反应 无语言和有目的的动作 四肢无活动或呈去大脑强直 5 保持呼吸道通畅呼吸通畅是重型颅脑损伤患者抢救的关键 二 由于呕吐 口鼻腔分泌物 无法吸痰 舌根后坠等均是造成呼吸不通畅的原因 易加重脑水肿导致恶性循环 因此必须保持呼吸道通畅 及时清除口鼻腔的呕吐物 分泌物 解除舌根后坠 对深昏迷或昏迷时间较长 呼吸道不畅以及痰液粘稠不易吸出的患者应及时行气管切开 6 气管切开后应做好以下护理 1 气管切开48h内要注意呼吸情况及气管切口有无出血渗血 有无皮下气肿及皮下血肿 发现异常及时报告医生处理 2 保持气管套管通畅 采用一次性硅胶气管套管 每日更换气管切开敷料2次 敷料被痰液或血液渗
4、湿时及时更换 防止切口感染 套管口覆盖双层用生理盐水渗湿的纱布 以保持吸入的空气有一定的湿度 并防止灰尘及异物吸入 3 随时吸痰以保持呼吸道通畅 吸痰时操作应轻柔 每次吸痰不超过15s 连续吸痰不超过3min 严格执行无菌技术操作 以防交叉感染 并准确记录痰的颜色 性质和量 吸痰过程中要注意观察患者的反应 4 每日雾化吸入2 4次 定时予气管内滴入湿化液 5 病室要清洁 安静 舒适 定时开窗和空气消毒 室内温度控制在20 25 相对湿度在60 70 7 头部引流管的护理 三 有头部引流管的患者回病房后应首先了解引流管的放置部位 引流目的及注意事项 保持引流通畅 引流管不可牵拉 扭曲 受压 并记
5、录引流液的性质和量 患者外出做检查时应夹闭引流管 以防引流液倒流引起逆行性感染 对烦躁的患者要予约束带适当约束 禁止强行约束 避免颅内压增高 以防患者自行拔出引流管 8 四 颅内压的监护 长期以来 临床上把颅内压 ICP 作为一项重要的观察指标进行直接或间接的测定 1891年Quincke首创用腰穿来直接测量颅内压 直到1960年Lund2berg创用了持续ICP记录 目前颅内压监测应用微型压力传感器 将颅内压用记录器描记下来 对颅内压力的动态变化进行观察 正常成人平卧时ICP 20cmH2O 1cmH2O 01098kPa 出现ICP增高时应引起高度重视 特别在颅脑手术后 结合病人生命体征
6、意识可以预测术后出血或脑水肿 颅脑术后出血易发生在术后24h内 脑水肿一般在术后48 72h达高峰 因此 术后3d内监测颅内压极具临床意义 9 5 监测血糖的动态变化 有资料表明 脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关 即伤后血糖值越高 脑组织损伤重 预后越差 颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果 其机制可能为下丘脑腹内侧核和脑干原发或继发损伤所致 该区域损伤后交感神经2肾上腺髓质系统的兴奋性升高 血液中儿茶酚胺增高而导致胰高血糖素分泌增加 同时抑制了胰岛素的分泌 前者使肝糖原大量分解 血糖增高 后者降低了血糖的转换功能 又因脑外伤后生长激素增高也可使血糖升高 因此 应对新入院者急查血糖后
7、每隔1 3d复查1次 以便动态观察血糖值 了解颅脑损伤程度 对血糖明显增高者用0 9 氯化钠注射液或5 葡萄糖注射液加胰岛素治疗 控制血糖升高 以防加重脑损害 10 6 加强营养支持疗法 重型颅脑损伤常出现较长时间昏迷 出现吞咽及进食困难 由于伤后病人呈高代谢 高分解状态 能量消耗急增 易引起不同程度的营养不良 影响疾病的治疗和预后 常用的营养供给方式有肠外营养 TPN 和肠内营养 EN 两且EN对维持胃肠功能较TPN有较多的优越性 颅脑损伤的病人绝大多数胃肠道有消化吸收功能健全 因此应首选EN 早期进行EN可降低感染发生率 一般伤后或术后48h内置鼻胃管 定时从胃管或造漏管灌注或持续滴注匀浆
8、膳 混合奶 要素膳等肠内营养液 每次灌注营养液前应抽取胃液 灌注后注意观察有无腹胀 腹泻 便秘 呕吐 食物返流等 一旦出现不良反映 应对症处理 并根据血液检验调整营养配方 如抽出的胃液为咖啡色或病人排柏油样便 应用去甲肾上腺素冰盐水洗胃 3 15 冲洗干净后注入氢氧化铝凝胶 1次q6 8h 每次30 50ml 同时注入5 碳酸氢钠 使胃酸ph值 4 15 并严密观察血压 脉搏及面色的改变 避免发生失血性休克 11 饮食护理 在伤后2 3天可遵医嘱给予高热量 高蛋白 高维生素易消化饮食 保证营养 促进损伤的修复 必要时予鼻饲流质 鼻饲者一般每次注入流质200 300ml 2 4h1次 鼻饲食物的
9、温度为38 40 灌注速度不宜过快 以免造成食管反流 引起吸入性肺炎 注食时应抬高床头30 注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管 注意每次喂食前应抽出少许胃液 无异常时方能注食 若出现咖啡色样液 则暂停进食 及时报告医师 若抽出物为未消化食物 则应根据抽出量来调整鼻饲量及间隔时间 12 7亚低温治疗的护理 近年来研究结果表明 轻 中度低温 35 30 治疗能明显改善脑缺血后神经功能障碍 减轻脑病理组织学和生化损害程度 降温越早越好 须抢在脑水肿发生前开始 以阻断恶性循环 保护脑细胞 应保持较低的室温 18 20 降温前先行人工冬眠 待病人反射消失 进入冬眠状态后再开始降温 降温速度以每小时1
10、 为宜 降温标准以肛温32 35 为宜 一般持续3 7d 冬眠降温期间严密观察病情 监测生命体征 防止冬眠所致低血压发生 防止降温所致局部冻伤 做好基础护理 13 8口腔护理 口腔护理每日用生理盐水或碳酸氢钠口腔护理2次 口腔护理时要注意观察口腔黏膜是否完整 舌苔情况以及有无口臭 14 9皮肤护理 皮肤护理给予气垫床使用 每2h翻身1次 每日擦浴1次 大小便失禁或汗多的患者 要及时更换浸湿衣被 保持床单位干燥 整洁 用约束带的患者要注意 约束带松紧应适宜 以防勒伤皮肤 并班班交接 记录皮肤情况 15 康复期的护理 重型颅脑损伤患者在苏醒后大多留有生理功能障碍 因此 康复的护理非常重要 护理人员
11、应教会患者及家属恢复功能锻炼的正确方法 对于患者有听力 语言方面的障碍 家属应不断的与其说话 让其听音乐等 鼓励其开口说话 给予患者最大的家庭支持 使患者逐步恢复正常生理功能 而对于肢体有功能障碍的患者 应注意保持患者关节在功能位 教会家属对患肢肌肉进行按摩及肢体关节的被动运动 防止肌肉萎缩 鼓励患者逐步坐起及下床活动 协助患者进行肢体主动运动 给予患者最大心理上的支持 16 重型颅脑损的体会 重型颅脑损伤患者病情复杂 变化迅速 死亡率高 护士除了要有高度的责任心和工作热情外 还要不断的更新知识 总结经验 提高义务素质 充分认识到观察病情的重要性 同时对病情的变化要有预见性 抓住护理要点 在实施治疗护理方案时如细心 周到 全面 准确 尽可能的降低病亡率 减少病残率 提高患者的生活自理能力和治愈率 17 谢谢大家 18 2020 3 31 19
