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1、1血栓弹力图内科临床应用及意义【摘要】血栓弹力图(thrombelastography,TEG)分析仪是一种从凝血、血小板聚集、纤溶等动态监测凝血全过程的监测仪,1948 年由Harter1发明,上世纪 80 年代中后期应用于临床,首先用于肝移植手术,指导术中输血, 效果良好。现已成为肝脏移植、心脏搭桥等围手术期监测凝血功能的重要指标。近年来对该方法进行了改良,改良TEG(mTEG)可以排除肝素的影响,并增加了敏感性和重复性,使其应用更加广泛。由于 mTEG 能动态评估血小板与凝血级联反应相互作用, 以及其他细胞成分(WBC、RBC 等) 对血浆因子活动的影响,从而全面地分析血液凝固及溶解的全
2、过程,目前在冠心病抗栓治疗、评估血小板活性和抗血小板效果、以及筛查阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗、甚至分析介入术的急性或亚急性血栓形成原因等方面有着新的作用。【关键词】血栓弹力图；高凝；纤溶；血小板抑制率；血栓形成 1TEG 主要参数 R:反应时间从血液样本放入小杯至 TEG 描记幅度达 2mm的时间,即 第一块有意义的可检测到的血凝块形成,正常值范围 68min,代表纤维蛋白开始形成的时间,与凝血因子和内源性凝血系统有关。K: 血凝块形成时间 从 R 时间终点至描记图幅度达 20mm 所需的时间, 即形成一稳固的血凝块所需要的时间,正常值范围 36min。代2表纤维蛋白形成和交连导致血栓形成后获
3、得固定的弹性粘度所需时间。Alpha 角度():TEG 扫描图中从 R 到 K 值形成的斜角, 正常范围值 5060。代表固态血栓形成的速度。MA:最大幅度TEG描记图上的最大宽幅度,正常值范围 5060mm。反映正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血栓形成的稳定性,直接反映纤维蛋白和血小板的最大动力性质。此外较常用的参数还有:A60 及 CL30(LY30)用于测量血凝块的溶解或退缩,是纤溶活性指标;CLI(血栓溶解指数)反映由于血栓溶解导致血凝块完整性的消失情况;CI(凝血指数)反映血液样本凝血状态,CI+3.0 时提示血样处于高凝状态,而 CI50%和 ADP 诱导的血小板聚集率70%分别
4、作为对 AA 和对 ADP 高反应性的标准 3,4, 在102 例择期 PCI 患者中对 AA 和 ADP 高反应性的总发生率为 28.4%。其中, 对 ADP 高反应性的发生率较高(20.6%), 明显高于对 AA 高反应性的发生率(9.8%)。对 AA 具有高反应性者,80%对 ADP 也具有高反应性,对两者均有高反应性的发生率为 7.8%。 3.2TEG 中肝素对高凝状态的影响:高凝状态患者组 CI 增大、MA增宽，而 r 与 K 值缩短，表示凝血增强，加入生理盐水可使高凝状态患者的 CI 增加，高凝状态得到更充分的表现。根据类似原理，我们设计了本实验。在血标本内加入具有强大抗凝作用的小
5、剂量肝素，使血液凝固性降低的同时，观察 TEG 能否进一步显示高凝状态与正常人、或高凝状态的不同患者之间的差别。研究结果证实了小量肝素使患者和正常人血液凝固性均有不同程度的降低，两组之间的差异仍然存在，有的指标差异更显著了。值得注意的是在同属高凝状态的血栓形成患者和尚未形成血栓的患者之间，全血标本及生理盐水稀释后的 TEG 指标均不存在统计学差异。加入小量肝素后由于其凝固性降低的程度不同，而出现了显著的差异。加小量肝素后血栓组 CI、MA 缩小的幅度明显小于非血栓组。这些情况发生的机制如何，尚不清楚。推测可能是由于两者处于高凝状态的不同阶段，其5促凝血和抗凝血系统中存在量和(或) 质的差别，因
6、而对肝素的敏感性和耐受性也不同。这一现象对反映高凝状态和预示血栓形成的临床意义还有待更多病例的研究。3.3TEG 与纤溶指标:t-PA 及 PAI 是调节纤溶系统的关键物质,t-PA 活性下降和/或 PAI 活性增强是血栓形成的危险因素 5 。动脉硬化、缺血、血管痉挛可使血管内皮受损,导致血浆 PAI 量增多、活性增强、凝血系统激活、血小板粘附、聚集,直至冠状动脉血栓形成,因此冠心病患者 t-PA 活性下降,PAI 活性增强, 可使冠心病进一步发展。血浆 D-dm 的检出是血栓形成的明确标志6 。D-dm 升高表明血栓形成及溶解的发生。本研究与文献报道一致,有明显血栓形成的患者血浆 t-PA、
7、PAI 、D-dm 的活性及含量均明显高于对照组,而冠心病组间 AMI 与 UA、LCH 组比较也有显著性差异, 说明其改变与冠心病的程度呈正相关。冠心病患者 r 值、k 值缩短,ma 及 m 值增宽, 表现为高凝图像, 可以间断反映血小板的质与量,凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶原、F等含量和活化程度,对冠心病的诊断有较高的特异性和敏感性。 3.4TEG 与支架内血栓形成:随着药物洗脱支架的应用 ,急性、亚急性血栓形成成为临床医生关注的焦点。 急性血栓形成少见,亚急性血栓形成常发生于 PCI 术后 25d,2 周后少见7,8 。CREDO 和 PCI-CURE 等 9,10研究已证明了冠心病患者
8、PCI 术后给予双联抗血小板治疗有较好的保护作用,但亚急性支架内血栓形成仍是冠状动脉支架植入术后一个主要危及生命的6并发症。这些患者可能存在对氯吡格雷低反应性或无反应性,称之为氯吡格雷抵抗。Michelson 等11提出在 ACS 和行支架植入术后, 对服用氯吡格雷的患者应该及时监测血小板的功能来确定是否达到抗血小板聚集的目标,发现存有氯吡格雷抵抗的患者,应积极采取有效措施减少恶性事件的发生,提高此类患者的生活质量。 冠状动脉支架内血栓的形成可能还与下列因素有关:残余近端及远端夹层;多个支架置入; 小血管支架的置入;完全闭塞性病变; 左前降支及回旋支病变;复杂病变( 型);1 周的近期急性心肌
9、梗死 ;PCI 失败的支架术。支架扩张不充分、未覆盖的夹层、置入前存在血栓、长病变等也影响支架内血栓形成。由于本研究样本量偏少,需要扩大样本量继续研究。 综上所述，TEG 的图形改变可作为疾病诊断及病程发展的指标,指导、监测药物治疗和估计预后,且能简便、直观、快速地了解患者的血凝状况,从而对临床治疗提供有价值的辅助诊断依据,此外,治疗前后对比观察,有助于治疗效果的判断及治疗方案的修改。TEG 可以较综合地反映血液处于何种凝血状态,能反映血液凝固的全貌,对促凝因子、血小板活性以及纤维蛋白原结构特别敏感,被广泛用于监测凝血功能并指导成分输血等治疗,相信, 随着对 TEG 优越性的认识程度的加深,
10、它将会更加广泛的应用于临床。 参考文献 1HartertHBlutgerinnugstudienmitderthrombelastographicein7ennevenuntemuchungsvedahrenKlinWOChenschr，1984，16：257 2BochsenL,WiinbergB,Kjelgaard-HansenM,eta.lEvaluationoftheTEGplateletmappingassayinblooddonors.ThrombJ,2007,5:1-5. 3BlidenKP,TantryU,ZamanK,eta.lHighplateletreactivityis
11、ariskfactorforpost-dischargeischemiccomplicationsfollowingelectivecoronarystenting.JAmCollCardio,l2005,47:45B. 4TantryUS,BlidenKP,GurbelPA.Overestimationofplateletas-pirinresistancedetectionbythrombelastographplateletmappingandvalidationbyconventionalaggregometryusingarachidonicacidstimulation.JAmCo
12、llCardio,l2005,46:1705-1709. 5黄尉国, 张颖琪 ,李耀辉,等. 缺血性和出血性中风患者纤溶指标的变化.上海医学检验杂志 1995;10(3):105 6陆化, 张技斌.血栓性疾病和高凝状态患者血浆中 D-二聚体测定及其临床意义.江苏医药 1995;21(10):663 78MoussaI,DimardC,remersB,etal.Subacutestentthrombosisintheeraofinteravascularultrasound-guidedcoronarystentingwithoutanticoagulation:frequency,predictors,andclinicaloutcomeJ.JAmCollCardiol,1997,29(1):6-12. 8FarbA,BurkeAP,KolodgieFD,etal.PathologicalmechanismsoffatallatecoronarystentthrombosisinhumansJ.Circulation
