国家基本医药物合理应用

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1、张莉蓉郑州大学基础医学院 国家基本药物的合理应用 国家基本药物的简介 提纲 基本药物合理应用的含义不合理用药的现象及后果合理用药的基本理论 基本药物是适应基本医疗卫生需求 剂型适宜 价格合理 能够保障供应 公众可公平获得的药品 我国基本药物的定义 与同类药物相比 基本药物具有疗效好 质量好且稳定 价格合理 不良反应小 使用方便等特点 应该是治疗某种疾病的首选药物 而不是简单的便宜廉价药 可得 安全 有效 经济 基本药物合理应用定义 患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法 给药途径 剂量 给药间隔时间和疗程 这些药物必须质量可靠 可获得 而且可负担得起 对患者和

2、社会的费用最低 合理用药 现状 世界卫生组织 WHO 统计 50 以上药物都涉及处方 配发或销售不当 而且半数患者不能正确服用药物 全球约有1 7的人因不合理用药而死亡 在我国 临床不合理用药占全部用药的11 26 基层用药现状 药物选择不合理 抗菌药物 激素药物药物联用不合理 抗菌药物联用 抗菌药物 激素 中药注射剂的联用剂量和给药方式的不正确溶媒选择不合理 国家体制和监管 基层用药不合理原因 患者 医师 知识不足 轻培养 适应症与临床诊断不符合 特殊生理状态 患者 罗某 男 60岁 因上呼吸道感染 某村乡医 在家给静点头孢唑啉钠 静点停止四小时后 罗某饮用4两白酒 引起死亡 乡医缺少告知义

3、务 药物正确无误用药指征适宜药物疗效 安全性 使用及价格对病人适宜剂量 用法 疗程妥当用药对象适宜 无禁忌症 不良反应小调配无误 包括信息提供 病人顺应性良好合理用药的核心 5R原则RightDrugtotheRightPatientintheRightDosebytheRightRouteattheRightTime 按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物 合理用药的生物医学标准 WHO 1997 1 预防作用疫苗抗感染2 治疗作用therapeuticaction对因治疗针对病因治疗对症治疗改善症状 不除病因急则治标 缓则治本 药物作用的两重性 一 治疗效果 二 不

4、良反应adversedrugreaction凡与用药目的无关 并为病人带来不适或痛苦的反应 副作用 sideeffect 毒性反应 toxicreaction 致癌致畸致突变后遗效应 residualeffect 停药反应 反跳 withdrawalreaction 变态反应 allergicreaction 特异质反应 idiocyncrasy 副作用 Sidereaction 治疗剂量出现的与治疗目的无关的作用 毒性反应 Toxicreaction Toxicity 用量过大或过久对机体功能 形态产生损害 药理作用延伸急性毒性 Acutetoxicity LD50慢性毒性 Chronict

5、oxicity 致畸胎 Teratogenesis 致癌 Carcinogenesis 致突变 Mutagenesis Phocomelia海豹肢症 FrancisKelsey Phocomelia海豹肢症 后遗效应 residualeffect 停药后血药浓度降至阈浓度以下时残存的生物效应 时间过程 作用部位浓度滞后于血药浓度 效应过程滞后于浓度变化过程 苯巴比妥催眠 次晨头晕 困倦长期用糖皮质激素 肾上腺皮质功能低下 持续数月 停药反应 withdrawalreaction 突然停药后原有疾病加重也称反跳 Reboundreaction 长期服用可乐定停药次日血压即急剧升高 补体 型过敏反

6、应休克 哮喘 型溶细胞反应溶血 型免疫复合物反应类风湿 T细胞迟发型 型变态反应移植排除 青霉素链霉素氯霉素磺胺 变态反应 特异质反应 idiosyncrasy 与遗传有关 反应性质可能与常人不同 与原有效应 剂量有关 不是免疫反应 不需预先敏化过程 反应严重程度一般与剂量成正比 遗传性G 6 PD 葡萄糖6磷酸脱氢酶 缺乏者服用磺胺后可致溶血 葡萄糖 磷酸脱氢酶缺乏症 G 6 PD 红细胞G 维持红细胞稳定 23 药物即毒物 利弊并存 必须权衡 正确应用 剂量与效应关系dose effectrelationship药理效应与剂量在一定范围内成比例关系 最小有效量 能引起药理效应的最小剂量 阈

7、剂量thresholddose 最大有效量 极量 出现最大疗效的剂量 maximaleffectivedose 最小中毒量 出现中毒的最小剂量致死量 引起死亡的剂量 作用强度 最小有效量 最大治疗量 最小中毒量 致死量 常用量 无效量 剂量 安全范围 治疗量 中毒量 极量 最小致死量 量效曲线 量反应的量效曲线graded量反应 药效强度以量的分级表示纵 效应 横 剂量 先陡后平曲线纵 Emax 横 lgD 对称S型曲线量效曲线可测药的作用强度和效能 最大效应Emax 效能 药物能产生的最大作用半最大效应浓度EC50 能引起50 最大效应的剂量效价强度potency 在引起等效反应时 剂量的比

8、较 环戊噻嗪 氢氯噻嗪 呋塞米 氯噻嗪 质反应的量效曲线quantal质反应 效应以阳性或阴性率表示横 lgD 纵 反应频数 常态曲线横 lgD 纵 累计反应率 对称S型质反应S型曲线可测LD50及ED50 半数有效量 使50 个体有效的剂量 半数致死量LD50 TD50 ED50 产生最大效应50 的剂量 量效曲线 药物安全度评价LD50 大 毒性小治疗指数 LD50 ED50thearpeuticindex越大越安全安全范围 最小有效量与最小中毒量之间的距离ED95 TD5的距离安全指数 LD5 ED95可靠安全系数 LD1 ED99 特殊人群用药 什么是特殊人群 妊娠期及哺乳期妇女小儿老

9、年人 1 妊娠期及哺乳期用药 孕妇用药的统计情况 平均3 4种 甚至可达10种 焦虑 烦燥 镇静 安眠药环境污染 流产先兆 保胎药感染 感冒 抗生素妊娠高血压 降压 利尿药妊娠糖尿病 降糖药 孕妇用药著名的 反应停 事件 20世纪60年代 著名的 反应停 事件 动物无致死量 无毒性 镇静剂 1957西德上市 在欧洲被广泛用于妊娠反应 1961年报告与海豹肢畸胎有关 妊娠4 6周100mg即致 59 62年发生10000余例 反应停 事件与 海豹肢 畸形 反应停 事件始末 1957年德国公司作为镇静催眠剂上市 反应停 风靡欧洲各国和加拿大 联邦德国一个月卖出了一吨 美国一家小制药公司梅里尔公司获

10、得 反应停 的经销权 于1960年向FDA提出上市销售的申请 负责审批该项申请的是刚到FDA工作的弗兰西斯 凯尔西 她发现 反应停 对人有非常好的催眠作用 但动物催眠效果不明显 凯尔西坚持要有更多的研究数据 梅里尔公司的不满 澳大利亚产科医生威廉 麦克布里德在英国 柳叶刀 杂志上报告 反应停 能导致婴儿畸形 从1961年11月起 反应停 在世界各国陆续被强制撤回 梅里尔公司也撤回了申请 研发 反应停 的德国公司被迫倒闭 肯尼迪总统于1962年8月2日授予她总统勋章 弗兰西斯 凯尔西 药物的不良影响及用药选择 1 药物的性质 脂溶性高 易透过胎盘 离子化程度高 不易透过胎盘 分子量小 易透过胎盘

11、 药物的不良影响及用药选择 2 药物的剂量 剂量大 重复使用 持续时间长 造成胎儿损害 甚至死亡 药物的不良影响及用药选择 3 药物的亲和性 由于遗传异质的存在 人与人之间 人与动物之间的药物亲和性可能存在很大差异 如 反应停 事件 人比小鼠敏感60倍 比大鼠敏感100倍 比狗敏感200倍 比田鼠敏感700倍 受精后2周内 全或无 胚胎早期死亡 流产 不受影响 继续发育 受精后3 8周内 致畸高度敏感期 形态异常 形成畸形 9周以后 功能完善期 生长受限 低体重和功能行为异常 4 药物对孕期的影响 药物的不良影响及用药选择 妊娠期用药原则 1 生育年龄 任何医生对育龄妇女问病史时需询问末次月经

12、及是否怀孕 以免 忽略用药 2 有急慢性疾病应注意在孕前治疗 女方如患有心脏病 肾脏病 高血压等应考虑能否承受孕产全过程 女方如患有精神病 糖尿病 癫痫 甲状腺功能异常等 治疗中不宜妊娠 一些良性肿瘤 如乳腺或盆腔内良性肿瘤以及经常发作的慢性阑尾炎等 均易在孕前手术 否则孕期加重再行治疗 不论麻醉或手术中问题均可影响妊娠或胎儿 恶性肿瘤均应治疗后再妊娠 男女一方患有传染性疾病 如肺结核 病毒性肝炎 淋病 尖锐湿疣等在传染期均不宜受孕 3 杜绝孕妇自服药 4 孕妇患病 必须服药时 应选取有效且对胎儿安全的药物 根据FDA分级ABCDX级 5 早孕期间服用过明显致畸的药物应考虑终止妊娠 6 哺乳期

13、用药一般无需中断哺乳 可选择哺乳后立即服药 尽可能延长下一次哺乳 延长服药 哺乳间隔时间 减轻乳汁中的药物浓度 妊娠期用药原则 FDA将药品安全性分类 可能有致畸作用的药物 肯定有致畸作用的药物 对胎儿及新生儿有不良影响的常用药物 哺乳期妇女临床用药 药物母乳排泄 游离型药物浓度梯度 pH或蛋白结合率发生改变 会影响药物游离型的浓度 从而影响血浆到乳汁的转运 药物分子大小 分子越小越易转运 血浆与乳汁中的pH 正常乳汁pH值约为7 08 母体血浆 弱碱性药物 如红霉素 易在乳汁中排泄 而弱酸性药物 如青霉素 较难排泄 药物的脂溶性 乳汁中脂肪含量高于血浆 脂溶性高的药物易于转运到乳汁 哺乳期用

14、药注意事项 乳母用药应具明确指征 在不影响治疗效果的情况下 选用进入乳汁最少 对新生儿影响最少的药物 可在服药后立即哺乳 并尽可能将下次哺乳时间推迟 有利于乳儿吸吮母乳时避开药物高峰期 还可根据药物的半衰期来调整用药与哺乳的最佳间隔时间 乳母应用的药物剂量较大或疗程较长 有可能对乳儿产生不良影响时 应检测乳儿的血药浓度 若乳母必须用药 又不能证实该药对新生儿是否安全时可暂停哺乳 若乳母应用的药物也能用于治疗新生儿疾病 一般不影响哺乳 对乳婴有明显影响的药物 对乳婴有轻度影响的药物 案例 贵州省某医院母亲生育胎儿平产过程中实施外阴侧切术使用可待因镇痛2 持续母乳喂养3 13天后 婴儿死亡 可能原

15、因 可待因 经母亲肝脏代谢 生成吗啡 随血液循环进入乳汁 婴儿吸吮 呼吸抑制 死亡 母亲很可能为药物代谢酶CYP2D6 2突变超快代谢者 哺乳期用药 2 小儿用药 小儿用药指导原则小儿用药的依从性小儿药量的换算选择最适宜的给药途径和给药方法 小儿用药指导原则 1 首先要明确诊断感染性疾病 细菌 G G 病毒 衣原体 支原体 钩端螺旋体 真菌 寄生虫 非感染性疾病 恶性肿瘤 癌症 遗传内分泌疾病 免疫性疾病 生理功能紊乱 小儿用药指导原则 2 了解患儿的代谢新陈代谢旺盛 循环时间短 药物排泄快 肝酶系统发育不完善 肾脏排泄功能不足 胃肠道负担过重 酶活性低 正常菌丛未建立 在组织的分布不同 小儿

16、用药指导原则 3 小儿药物治疗中的一些特殊问题抗生素类 氨基糖苷类 氯霉素 四环素 喹诺酮 激素类 影响身高 降低免疫力 并发水痘预后差 镇咳药 支气管狭窄 不会咳嗽 止泻药与泻药 高浓度给氧 晶状体后纤维化 支气管肺发育不全 乳母应慎用药 小儿用药指导原则 熟悉药物的作用和副作用 配伍禁忌很多药物有多种药理作用 在治疗某一种疾病时 只是利用其中的一种作用 而其他作用可能对患儿带来不良影响 也可认为是副作用 阿司匹林 阿托品 胃复安 阿托品 微生态制剂 抗生素 喹诺酮 头孢类 毛地黄 钙剂 头孢曲松钠 含钙剂注射液 小儿用药指导原则 防止药物慢性中毒维生素 中毒 维生素 中毒 药物剂量的掌握抗生素 重症感染量要加大 同一药物用药目的不同 剂量不同 新生儿 早产儿剂量要适宜 中医药在儿科的应用病毒感染性疾病 疾病的康复期 对症治疗 调理胃肠功能 小儿用药的依从性 依从性 compliance 又称顺从性 顺应性 指患者对药物的接受程度 为改进小儿用药的依从性 当前世界各国小儿用药有两大特点 努力生产口服制剂代替注射制剂生产糖浆及颗粒剂 小儿药量的换算 1 根据体重计算小儿剂量 成人剂量