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1、实践案例 华中科技大学同济医学院附属协和医院 基于PDCA的全过程医疗质量管理与控制体系建设实践 目录 案例内容 01历史沿革 1866年 1985年 2000年 1950年 1953年 汉口仁济医院 武汉大学医学院附属医院 同济医科大学附属协和医院 武汉医学院第一附属医院 中部地区历史最悠久的委属公立医院 151年 见证西医文明在中部的起源 发展 华中科技大学同济医学院附属协和医院 汉口英国教会协和医院章 1928年 仁济医院普爱医院合并协和医院 协和医院总部 协和新疆博州医院 卫生援疆 协和肿瘤中心 2000年 协和医院西院 2009年 沌口 协和金银湖医院 医养结合筹建中 协和深圳南山医
2、院 深圳 托管 协和江南医院 江夏区 托管 协和医学中心初具规模 协和洪湖医院 洪湖市 托管 协和江北医院 蔡甸区 托管 在工作量不断增加的情况下 医疗效率不断提高 02医疗工作 内科学外科学妇产科学儿科学耳鼻咽喉科学临床输血学 国家级精品课程6个 10多门五年制 八年制及研究生课程教材主编 副主编 国家级教学成果二等奖1项 万人计划 教学名师1名宝钢优秀教师5名 03医学教育 包含卫生部行业基金 国家科技重大专项 国家 十二五 支撑计划等重大项目 2013 2016年 中信所科技影响力排行榜 国基金项目连年 过百 04科学研究 牵头千万级重点研发计划项目3项 2016年 4项成果获国家科技进
3、步二等奖 11人入选教育部新世纪优秀人才支持计划 人才高地 引进双聘院士5人 973首席科学家1人 国家杰出青年基金获得者6人 11人被授予卫生部 卫生系统突出贡献中青年专家 称号 青年2人 3人受聘 9名湖北省医学领军人才 初步构建人才高地 05人才引育 心内科普外科呼吸科妇产科血液科泌尿外科麻醉科医学影像科传染病学中医西结合科 国家重点学科 10个 06学科建设 重点专科总数全国第五 麻醉科 妇科 产科 检验科 消化内科 骨科 临床护理 新增 7个 耳鼻喉科 血液科 心外科 心内科 胸外科 内分泌科 中医老年病 新增 4个 呼吸内科 神经内科 普外科 皮肤科 7个 14个 18个 新增 7
4、个 肿瘤科 感染病科 医学影像科 临床药学 整形外科 老年病科 急诊医学科 25个 2010 2011 2012 2013 国家临床重点专科建设项目 25个 目录 案例内容 2016年第一季度医疗工作通报 下一步重点工作安排 2 门诊和住院医疗服务流程的改进 3 2016年第一季度医疗工作通报 下一步重点工作安排 2 人文关怀的探索与思考 医疗质量管理办法 主要内容 共分8章48条 1 建立国家医疗质量管理相关制度 2 明确医疗质量管理的责任主体 组织形式 工作机制和重点环节 3 强化监督管理和法律责任 18项医疗质量安全核心制度 制度的笼子核心在于管用关键在于执行 医疗质量管理工具 医疗质量
5、管理工具是指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施 方法和手段 如全面质量管理 TQC 单病种管理 临床路径管理 质量环 PDCA循环 品管圈 QCC 疾病诊断相关组 DRGs 绩效评价 2016年第一季度医疗工作通报 下一步重点工作安排 2 门诊和住院医疗服务流程的改进 3 健全医疗质量管理体系架构院长为医院质量管理第一责任人科主任是科室质量与安全管理第一责任人 负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务职能部门履行指导 检查 考核 评价和监督职能 医疗质量管理体系架构 凡事都应有制度 流程 培训 执行 检查 反馈 整改 落实 成效 体现PDCA循环持续改进 螺旋上升 有计划 有制度
6、 有规范 有学习 有培训 有授权 有措施 有落实 有成效 有检查 有分析 有反馈 有整改 有提高 有再修订 有再培训 运用PDCA 实施质量管理与控制 三级综合医院评审细则 2012版 1 健全医疗质量管理制度 医疗质量文件 程序流程 标准规范医院医疗管理制度及医务人员岗位职责汇编病历书写质量要求及相关规章制度汇编医院医疗应急预案及管理制度汇编医院医疗质量管理及持续改进方案 制度流程体系 核心医疗制度落实 病历书写规范 病历管理 危急值管理 转诊 手术安全核查 医疗质量与安全核心制度 各个临床科室修订了近3年的专业诊疗常规 技术操作规范与诊疗流程 诊疗常规及技术操作规范 2 构建 以岗位为基础
7、 以科室为核心 的全员全过程质量控制体系 科室管理考核规章制度考核监测指标考核病案质量考核外部评价考核其他评价考核 3级指标 8大方面 58项标准 245个板块 质控体系 每天 每年 1 核心制度检查 42个病区 次 月2 病历质量检查 1000余份 年3 电子病历环节质控4 科室任务完成信息公示 1 电子病历及时性进行质控与反馈2 重大 致残手术随访质控 每月 每季 1 处方点评2 医技科室满意度调查3 季度质量控制反馈 1 科室年度目标与计划2 医疗质控体系修订3 单病种质量控制4 临床路径管理 1 实行全年度 全时段的医疗质量监管 重点病人环节质量控制 对质量安全控制系统中备案的重点病人
8、进行环节质量控制 医疗行为环节质量控制 医疗质量管理系统初步建立 实现医疗行为环节月度质控纸质版数据的系统录入 后续将引进移动检查设备实现月度质控的实时记录 季度临床科室反馈 建立住院病历质量管理办法 考核标准 质量指标 确保医基础医疗数据的准确性 2 加强病历基础质量管理 运行病历质控信息化 电子病历中嵌入运行病历质控功能 自动提示电子病历存在的问题 可进行运行病历质控查询 终末病历质控信息化 病历示踪系统中包含终末病历质控功能 由质控人员在系统中对质控问题进行登记 可针对每一本病历查询质控人员及质控问题 也可按时间段查询所有病历的终末质控问题 院内分层分批培训 科室内部培训 病案首页专项活
9、动 病案首页提交率均有提高 提交率及完整率改进情况尤为显著 归档病历病案首页提交情况 病案首页专项活动 明确三级医疗质量控制网络网底 科室质控小组功能 3 充分发挥科室质量控制小组的作用 质量类 病历 住院死亡 手术死亡 围手术期死亡 疑难危重病例非计划再次手术 两周与一个月内再住院率 单病种抗菌药物使用 高值耗材使用 重点病种与手术 临床路径安全类 纠纷 压疮 跌倒 不良事件 医院感染效率类 平均住院日 药品比资质类 值班 会诊 手术与操作授权培训类 制度 规范 指南 急救 预案 科室质量管理小组 管什么 重构了科室基层质控小组强化了科室质量安全管理理念初步运用了质量管理的分析方法与手段 夯
10、实了科室基础医疗质量 病理科年度质控分析 消化内科年度质控分析 3 充分发挥科室质量控制小组的作用 骨科年度质控分析 耳鼻咽喉科质控小组临床质量控制示范 成立了科内二级质控小组 并制订质控小组工作制度一级 科室质控小组二级 亚专科和门诊质控小组利用PDCA 实施科内质控工作制定质控结果处理规定 纳入月和年度绩效 耳鼻喉科深入开展科室质控小组活动 医疗工作量 工作效率 医疗质量显著提高 耳鼻咽喉科质控小组临床质量控制成效 医疗安全 不良 事件报告高危患者重点监控管理医疗安全防范巡讲制度年度医疗安全月系列活动 医疗安全防范巡讲 病例 医疗安全大讨论 医疗安全防范巡讲 4 健全医疗风险预防体系 医疗
11、安全 不良事件 上报平台 4 健全医疗风险预防体系 四个一 活动 科室质控小组要开展以 患者安全 主题的专项质控活动 以安全隐患 典型病历为主的全院临床病例大讨论 以2015年科室质量与安全管理缺陷 与 重点环节 重点科室 重点人群 开展一次安全沟通 持续开展 一次培训 一次专题质控 一次讨论 一次安全共建 4 健全医疗风险预防体系 年度专项开展医疗安全月活动 以 患者安全 为主题的全院医务人员培训 超过30天住院患者管理非计划再次手术管理高额费用患者管理重大手术患者院内随访 术后连续3天 对高危风险患者的管理 重大手术患者院内随访 超过30天住院信息化管理 非计划再次手术信息化管理 4 健全
12、医疗风险预防体系 将全面医保与临床路径病种相结合根据医保患者的病种分布 选择能够覆盖大多数医保患者的单病种开展临床路径 目前各临床科室已上报144个病种修订 协和医院临床路径管理办法 试行 即将出台 协和医院临床路径管理办法 修订 已明确临床路径的考核方案 优化电子病历临床路径管理模块开展临床路径病种管理员培训 运用PDCA 推进临床路径管理工作进展 重点培训各科临床路径专职联络人员 电子病历中嵌入35个临床科室144个病种的电子表单 完善临床路径实施效果评估表 纳入临床科主任年度目标体系 运用PDCA 实行医疗技术动态管理 医疗技术管理制度 医疗技术分级授权 医疗技术分级授权动态管理 手术分
13、级动态管理 信息维护 运用PDCA 实行手术资质动态管理 创建专科医疗服务能力评价体系 专科医疗服务能力 是指在适度的规模下 专科提供医疗服务的整体能力 主要包括专科的技术水平 覆盖面 医疗效率以及医疗质量等服务深度 CMI 特色技术 核心技术开展情况等 服务广度 DRGS 服务数量 外埠患者比例等 服务效率 平均住院日等 服务质量 诊疗质量 医疗安全等 实现了全院不同专科 不同手术的标化手术绩点综合考虑手术强度 手术难度和手术风险目的是鼓励专科开展高精尖和疑难危重手术 创新手术评价模式 手术绩点 目录 案例内容 协和医院通过 三甲 复审 为全省医院等级评审树立典范 省评卫计委评语 顺利通过湖
14、北省三级甲等医院复审 完成心脏 骨髓等移植手术366例角膜移植86台 羊膜移植240台 医疗工作稳步提升 11 3 9 9 13 2 同比增长 技术水平国内前列 手术量7 2万 住院量20 5万 门诊量523万 医疗质量的持续改进保障和基础 学科建设成绩斐然 专科综合排名全国第11 创历史最佳 跻身全国前十 医疗安全形势持续好转 医疗安全形势实现二降一升 目录 案例内容 三甲工作日常化日常工作三甲化三甲工作常态化 三甲评审促进医院规范化管理 借鉴医院评价的标准规则 检查方法 质量工具 推进体系建设 保证患者安全实现质量与安全常态化管理实现质量与安全精细化管理实现常态化质量改进 等级评审时代 我们怎么做 行动的指南工作的标准 医疗质量的运行过程 学理念建体系设目标用工具说数据查考核看绩效重培训 医疗质量与安全管理新模式
