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1、 动静脉置管护理 静脉置管护理动脉置管护理 导管的分类 根据导管插入血管的类型分为 外周静脉 中心静脉 动脉 根据插管的位置分为 锁骨下静脉 股静脉或股动脉 颈内静脉 桡或肱动脉 外周血管和外周置入中心静脉导管 PICC 等 根据皮肤到血管的路径 隧道型和非隧道型 80年代后开始的静脉输液港 置管部位的选择 外周静脉置管上肢静脉下肢静脉颈外静脉PICC等 静脉置管护理 静脉置管护理 敷料 输液接头的应用与选择 穿刺部位的护理 冲管 封管 导管的拔除 5 1 3 4 今天要讲的内容 置管部位的选择 并发症的防治 置管部位的选择 置管部位的选择应包括以下方面的评估 患者身体状况 年龄 诊断和并发症
2、置管部位血管的条件 穿刺部位周围的情况预期穿刺部位皮肤的条件静脉穿刺和置管史输液治疗的类型 持续时间患者的意愿 置管部位的选择 外周静脉置管 通常应从上肢远端的血管开始通常应从非惯用手臂开始穿刺部位应该避开肢体关节 触诊疼痛区域成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的 接受放射治疗的 或淋巴水肿的上肢末端 或脑血管意外后的患肢持续刺激性药物 TPN 59的药物使用时不宜选择外周静脉输注 推荐意见 置管部位的选择 外周静脉置管 成人应尽量选用上肢的背侧和桡侧进行置管对于儿童患者 类似考虑的血管位于手部 前臂 肘前 腋以下的上臂 以及幼儿和学步期小
3、儿的头皮 足部和手指的血管选择穿刺工具应在满足治疗的前提下选择管径最细 长度最短 管腔最少的导管不得在置管一侧肢体上端用血压袖带和止血带每天对置管部位进行评估 推荐意见 置管部位的选择 中心静脉置管 CVC置入首选锁骨下静脉 而不是颈静脉或股静脉PICC置入的穿刺部位选择 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉和肱静脉置管前尽量使用最大无菌屏障中心静脉导管尖端应在上腔静脉的下1 3端到上腔静脉与右心房的连接处 置管后应常规摄片 推荐意见 置管部位的选择 中心静脉置管 一根导管只能尝试一次置管血管活性药物 TPN 含钾剂 钙剂 刺激性强的药物选择中心静脉置管中心静脉置管通常可用于反复输血或血液制品 可用于
4、血标本采集 用于血流动力学的监测PICC宜用于长期静脉输液治疗 推荐5天至1年 每天对置管部位进行评估 推荐意见 置管部位的选择 置管部位的选择 头静脉 肘正中静脉 贵要静脉 前臂正中静脉 上腔静脉 头臂静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 颈内静脉 敷料 输液接头的应用与选择 敷料的更换 敷料应严格按照规定的周期更换纱布敷料常规每48小时更换一次如纱布敷料与半透明敷料一起使用 应被视同于纱布敷料透明的半透膜敷料至少每7天更换一次选择适当的消毒剂 推荐使用氯已定 也可使用1 2 的聚维酮碘和75 乙醇 推荐意见 敷料 输液接头的应用与选择 敷料的更换 护士每日评估 应透过完整的敷料仔细观察或者接触导管与
5、皮肤连接处有无触痛每次换药应在辅料商标注置管日期 时间和敷料更换时间更换血管内导管的敷料时应戴清洁或无菌手套 推荐意见 贴膜内因汗液潮湿卷边 敷料 输液接头的应用与选择 敷料 输液接头的应用与选择 贴膜内潮湿导致穿刺点局部感染 敷料 输液接头的应用与选择 输液装置的应用与更换 确保各接口吻合 减少渗液及破损用适合的消毒剂擦拭各种接口的横切面及外围 减少污染的风险及保证无菌的接头与导管相连接对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量 即摩擦力 应用适宜的消毒剂用力擦拭横截面及周围至少2次这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除 推荐意见 敷料 输液接头的应用与选择 输液装置的应用与更换 输入需避光的
6、药物时 应使用避光装置 包括遮光袋 注射器 延长管输注全血 成分血应用专用输血装置所有的输液装置都应是螺口连接 以确保安全连接应尽可能减少使用输液附加装置 如三通 延长管等 易增加污染 错误连接和脱开风险连接三通前应保持连接口清洁 三通接口在不使用时须用无菌帽封住 以保证输液系统的密闭性 推荐意见 敷料 输液接头的应用与选择 输液装置的应用与更换 2011版 INS 输液治疗护理实践标准 建议间歇性输液装置应24小时更换一次 连续性输液装置用于输注除脂肪乳 血液和血制品以外的药物 更换频率不应短于96小时 次注射丙泊酚溶液应用专用的输液装置 并每12小时更换一次在更换输液装置的同时 应更换附加
7、装置 如延长管 三通等 推荐意见 敷料 输液接头的应用与选择 输液装置的应用与更换 肝素帽每次使用前应用75 乙醇或碘伏消毒肝素帽的更换建议与外周静脉留置针同步 否则每7天更换一次 有污染及时更换如果肝素帽内有血液残留 或完整性受损 或取下后 均应更换新的肝素帽 推荐意见 接口处血迹 敷料 输液接头的应用与选择 推荐意见 严格无菌技术操作穿刺前消毒皮肤时 皮肤上的消毒剂应该自然风干 必须等到消毒剂充分发挥作用后再行操作穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌 透明 透气的敷料敷料出现潮湿 松动或者污染时应该随时更换 穿刺部位的护理 推荐意见 留置导管前 更换敷料时 使用适宜的皮肤消毒剂每日对穿刺部位进行监
8、测 当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎 皮温升高 触痛 皮肤发红 触及静脉条索 应当立即拔除正确的手部消毒 严格的无菌技术降低导管相关性血流感染的发生率 穿刺部位的护理 穿刺点周围渗液 穿刺部位的护理 推荐意见 给予不相容的药物和液体前后 使用生理盐水或者肝素盐水进行正压冲管 封管 保持畅通的静脉输液通路护士应具备有关药物和 或 溶液不相容性的知识应使用一次性冲管装置肝素的浓度应为不引起系统抗凝 且保持导管通畅的最低浓度给药和液体前 应回抽血以确认导管是否通畅 冲管 封管 推荐意见 何时冲管 每一次输液之前 作为评估导管功能的一个步骤 应该冲洗导管 每一次输液后 应该冲洗导管 以便将输入
9、的药物从导管腔内清除 防止不相容药物之间的接触何时封管 在输液结束冲管之后 应该对血管通路装置进行封管 以减少血管通路装置阻塞发生的危险 冲管 封管 推荐意见 冲封管应使用一次性装置冲洗导管的液体量取决于导管的类型和大小 患者的年龄 输液治疗的类型建议最小剂量要求 管腔内容积的2倍对于采血或者输液而言 可能需要更大的容量的冲洗液 冲管 封管 推荐意见 注射器选择标准注射器的大小应该遵照厂家要求 冲洗注射器应选择对导管产生较小压强的型号 标准的3ml注射器产生的压强 55pa 标准压强 标准的10ml注射器产生的压强 19 75pa 标准压强 建议使用10ml管径的注射器用于冲封管 冲管 封管
10、推荐意见 护士在给予药物和溶液之前 作为评估导管功能的一个组成部分 护士应该抽回血 在给予药物和溶液之前 如果遇到阻力和 或者不能抽出回血 不能暴力冲洗导管 对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎 建议从第4天到第14天 每2 3天监测一次血小板计数 监测肝素导致的血小板减少症的发生 冲管 封管 推荐意见 PICC冲洗频率的推荐每次通过PICC导管输液 输血或TPN治疗后 每次通过PICC导管采血后 每24小时至少冲洗管腔一次 冲管 封管 脉冲式冲管和正压封管 是减少堵管发生的护理要点 不间断的冲洗方法 推一下 停一下的脉冲式冲洗方法 冲管 封管 冲管 封管 冲封管的金标准评估Assess 判断
11、导管功能是否健全 冲洗Clear 避免药物间的相互作用 保持导管功能健全 封管Lock 正确的封管手法 适当的封管溶液 最后的Lock 正压 有效 安全的封管 导管的拔除 外周导管 成人72 96小时更换 当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者疼痛时 应该拔除该导管 如果怀疑存在导管相关性血流感染 应在拔除导管之后考虑对导管进行培养 外周导管 导管的拔除 外周导管 如果发泡剂药物已经渗出 在导管拔除之前 应明确治疗措施 同时护士应该从导管中抽出残留的药物 护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管 外周导管 导管的拔除 外周导管 对于中长导管的保留时间尚无充足的偱证数据表明 建议不
12、超过4周 但是需要评估个体情况作出相应判断 如治疗持续的时间和类型 外周血管状况 导管所处静脉的条件 皮肤的完整性以及患者的状况 当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时 应该对患者和导管进行评估 并实施恰当的护理干预 如果干预措施不成功 应该拔除导管 中等长度导管 导管的拔除 外周导管 每日评估 当不再需要立即拔除 这是已知降低中心静脉导管感染危险的重要措施 如果怀疑存在与导管相关的并发症 应对患者进行再评估 在护理团队协作处理不成功时 应拔除中心静脉导管 当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时 应该对患者和导管进行评估 并实施恰当的护理干预 如果干预措施不成功 应该拔除导管
13、当无中心静脉治疗的适应症时 应该考虑更换成外周静脉短导管 中心静脉导管 导管的拔除 外周导管 PICC CVC疑有污染 出现不能解决的并发症或治疗结束时应立即拔出 拔管前严格消毒 拔出的导管不得再次送入血管 轻轻地 缓慢地顺势将导管拔出 拔管时不要用力 拔管时注意预防空气栓塞 指压法压迫穿刺点直至止血 拔管后用无菌敷料覆盖 每24小时评估穿刺点直到该部位上皮形成 中心静脉导管 并发症的防治 静脉炎渗出和外渗感染空气栓塞导管栓塞导管相关的静脉血栓中心血管通路装置位置不正确等非计划性拔管等 并发症的防治 护士应该参与机构中预防输液相关感染的项目和CLABSI的监管 目标是零的感染率 应该分析与输液
14、相关的感染监督数据 作为质量改进方案措施的一个组成部分 护士应该减少对整个输液系统所有组成部件的操作 比如 给药装置的连接处 导管接口处 预防感染 医务人员的教育和培训 缺乏置管和护理经验 护理人员不足 人员流动 CRBSI的发生率和病死率 教育医务人员使用血管内导管的适应症 正确置管和维护操作 预防感染的措施提倡建立专业化的 固定的医护队伍定期对医务人员知识掌握的情况进评估 动脉置管护理 适应症危重患者 如严重休克 心功能不全 严重高血压 心肌梗死等血流动力学不稳定需行动脉内压力监测 PICCO监测需反复动脉采血者需行主动脉内球囊反搏术者行ECMO治疗等禁忌证经桡动脉穿刺 A11en s试验
15、阳性者局部皮肤感染者应改用其他部位 动脉置管护理 动脉导管 监测动脉压 动脉血气分析 1根动脉热稀释导管股动脉导管腋动脉导管 中心静脉导管 动脉置管护理 PICCO监测原理 是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合 采用成熟的温度稀释法测量单次心输出量 CO 动脉置管护理 ECMO的应用 原理是将体内的静脉血引出体外 经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统 起到部分心肺替代作用 维持人体脏器组织氧合血供 动脉置管护理 桡动脉 病人腕部伸直掌心向上 手自然放松 穿刺点位于手掌横纹上1 2cm的动脉搏动处 肱动脉 病人上肢伸直稍外展 掌心向上 穿刺点位于肘横纹上方的动脉搏动处 股
16、动脉 病人仰卧 下肢伸直稍外展 穿刺点位于腹股沟韧带中点下方1 2cm的动脉搏动处 足背动脉 足背动脉一般在第一 二跖骨之间通过 少数偏向内侧或外侧 一般可将食指 中指 无名指并拢 用指腹延其走行轻轻触摸 动脉置管的穿刺径路 动脉导管护理 对成人 不要常规更换导管来预防导管相关性感染当敷料变潮 松动 污染或需要观察插管部位时 更换敷料使用一次性压力传感器 每96小时更换一次性使用的传感器 更换传感器时同时更换系统的其他元件 包括管道 连续的冲洗设备 冲洗液等 压力监测设备 管外冲洗装置应连接紧密严格无菌操作用于冲洗导管的输液装置应每日更换导管管腔应保持通畅 动脉导管护理 压力监测设备 压力监测设备导管冲洗指征 监测压力波形变为平坦 压力数值与先前数值有明显差异 每次测量全套血液动力学指标前后 三通 三通板应每日更换 如有污染应立即更换 一般导管留置时间为3 5日 拔管后按压十分钟以上 直至无出血 同时加压包扎 动脉导管护理 保持管道通畅 连接正确注意各管道连接正确 衔接紧密 防止漏液 封管要严密 避免回血 每次测压前均要校对零点测压前用肝素盐水冲洗管腔 以保证测定数值的准确性操作过程中
