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1、乳腺癌 外科曾浩然 乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤 全球每年约有120万妇女患乳腺癌 50万人死于乳腺癌 我国虽属乳腺癌低发地区 但随着生活水平的提高和家庭人口的简单化 近几年有明显上升的趋势 流行特点全球范围 北美 北欧是乳腺癌的高发地区 亚 非及拉美地区是发病率较低的地区 在国内 沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区 人群分布本病的绝大多数是女性 男性乳腺癌仅占乳腺癌的1 左右 年龄分布30岁内少见 45 50岁的发病率较高 绝经后发病率继续上升 到70岁达到最高峰 理查德 饶恩特 病因因素1 初潮年龄2 绝经年龄3 周期间隔4 初产年龄5 哺乳 家族聚集性家属一级亲属中有乳腺癌者 其发生
2、乳腺癌的危险性较正常人群高2 3倍 危险性又与家属成员中乳腺癌发生年龄及是否患双侧乳腺癌有关 乳腺良性疾病尚无证据证明 乳腺良性病变是癌前病变 良性病变中乳腺癌发病率高可能因良性病变增加致癌物质的易感性 也可能二者有共同的危险因素 激素替代疗法 美国绝经期妇女约20 应用激素替代疗法 2001年的总费用为20 75亿美金 美国国立癌症研究所 NCI 对46355名绝经后的妇女进行了跟踪随访发现 应用雌激素替代治疗的前几年患乳癌的危险性每年增加1 雌孕激素联合应用的危险率为8 治疗3年后其患乳癌的危险率将达24 以上 饮食及肥胖乳腺癌的发病率及死亡率与人均消耗脂肪量有较强的相关 可能与脂肪组织分
3、泌的雄烯二酮转变为雌酮有关 避孕药 饮酒 体重 二手烟 放射线 乳腺癌的诊断手段 普查和自查影像学生物学病理学 普查和自查 1960年NewYork乳癌普查小组对30000名正常妇女进行了乳腺钼靶X片普查 并持续10年随访 结果 50岁组死亡率下降了30 转移率减少了1 3 比正常人群早诊断2年 50岁组无统计学意义 高道利等96年报道 对30万上海纺织系统妇女进行乳腺自查的随机研究 也显示50岁以上人群的干预组早期乳癌的检出率明显高于对照组 2001年 加拿大医学会会报 报告了加拿大研究人员对7项有关乳腺自查的国际性研究结果进行评估 并没有发现乳腺自查的明显好处 影像学检查 钼靶X片B超MR
4、IPETECT 右乳浸润性导管癌有大量钙化 乳腺癌生物学检测肿瘤标志物定义 肿瘤发生和增殖过程中 由肿瘤细胞合成释放或宿主对癌细胞反应性物质 两类 1 肿瘤所产生特异性物质 特异性标志物 2 组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时 含量有较大的变化 称肿瘤辅助标志物 理想的肿瘤标志物 TM 特异性强 敏感性好 乳腺癌常用生物学指标CA15 3CerbB 2ERPR 三 乳腺癌检测发展趋势 一 基因芯片技术筛选新的诊断基因GeneChip 巨大数量寡核苷酸探针或cDNA探针固定在一块面积很小的基板上组成一个高密 二维阵列 array 所得 病理学检查 空心针穿刺活检敏感度80 90 肿瘤越大 敏感度
5、越高 2 5cm者效果更理想 术中冰冻诊断 准确性高 几乎无假阳性 可观察肿瘤边缘 最困难是乳头状增生病变鉴别 1cm以上肿瘤可做冰冻 1cm者尽量做石蜡诊断 以免破坏标本 石蜡包埋组织学检查组织学类型分级有否血管 淋巴管侵犯非浸润癌的比例每组淋巴结清除及阳性数包膜是否受侵激素受体情况 乳腺癌的治疗 1 乳腺癌是一种全身性疾病的新理念 取代了乳腺癌是局部疾病的旧观念 2 局部与全身治疗并重的规范化的综合治疗已成为乳腺癌的最佳治疗模式 3 乳腺癌的治疗已由 可耐受的最大治疗 转化为 有效的最小治疗 乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗
6、的过分扩大并不能进一步改善治疗效果 目前的对策 合理使用综合治疗方法在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤尽可能实施个体化方案创造生理 心理双重康复的条件 外科治疗20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床90年代又引进前哨淋巴结活检概念 保乳术的适应症 1 肿瘤生物学行为低度恶性 肿瘤最大直径 3cm 2 钼靶x线提示乳房无广泛沙粒样钙化 3 临床检查及b超和钼靶片未发现腋窝淋巴结肿大 4 单发肿瘤 无皮肤和胸壁受累征象 肿瘤距乳晕 2cm 5 肿瘤 乳房比例适当 估计
7、保留乳房术后能保持较好外形 6 局部晚期癌治疗后降至 期者 目前欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较中国放宽 其原因是西方国家妇女乳房偏大 且对保乳要求迫切 故对瘤体直径 5cm 也行保乳手术 甚至瘤体直径 5cm 术前先行化 放疗后 仍行保乳术 治疗方式 肿瘤局部切除 规范腋窝淋巴结清扫 术后放疗 化疗 内分泌治疗 前哨淋巴结活检 概念 原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一个淋巴结方法 对临床腋窝淋巴结阴性可手术的病人 使用标有同位素或染料的示踪剂检测前哨淋巴结目的 预测腋窝淋巴结有否癌转移 减少淋巴结的清扫数目准确率 95 98 乳腺癌放射治疗 适应症 保乳病人淋巴结转移 T2部位 锁骨上区内乳
8、淋巴结乳房胸壁 乳腺癌化疗治疗 化疗的基础理论 乳腺癌是全身性疾病的局部表现 易早期出现转移 目的 减低远处转移率适应症 1cm肿瘤方式 新辅助辅助姑息 术前诱导化疗 降期 通过术前诱导化疗使局部肿瘤缩小增加了保乳手术的比例 Bonadonna对165例 3cm的病人进行术前3 4周期化疗 RR70 81 实施了保乳手术 腋窝淋巴结转阴 NSABP试验显示术前化疗组病人的腋窝淋巴结病理阴性得比例比接受辅助化疗组高37 M D Anderson的研究也证明23 的局部进展期病人的腋窝淋巴结在4周期以阿霉素为主的方案化疗后转为病理阴性 体内药敏 通过肿瘤缩小情况知道方案的制定减低远处转移 消除体内
9、的微小转移灶 减低远处转移率 辅助化疗 除预后极好 DCIS T1cm术后化疗都受益常用化疗方案CMF FEC TP NEP含蒽环类方案优于CMF Herceptin HER2在乳癌的发生 发展 治疗和预后方面都起重要作用位于染色体17q21 编码185kDa的跨膜蛋白15 25 病人HER2基因扩增 高表达 HER2高表达病人预后差 中位生存期高表达组3年 正常表达组6 7年HER2高表达病人的分化程度差 内分泌治疗不敏感 但对阿霉素敏感 HER2高表达病人可能对紫杉醇类也相对敏感 Herceptin 人源Anti HER2抗体 5 鼠源 单药有效率15 20 应避免与蒽环类药物联合 心脏毒
10、性 与化疗联合效果良好 协调作用 铂类 多西紫杉醇 诺维本 迭加作用 阿霉素 紫杉醇 拮抗作用 5 FUTaxotere Herceptin治疗MBC有效率45 65 主要毒副反应 心脏毒性 一过性发热 肌肉酸痛 恶心 乳腺癌内分泌治疗 内分泌治疗的分类 非药物治疗 手术切除卵巢 肾上腺 垂体放疗照射双侧卵巢药物治疗 竞争性治疗添加性治疗抑制性治疗 乳腺癌内分泌治疗的依据 激素依赖性肿瘤 正常乳腺发育需要雌 孕 雄性激素的协调作用 乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能 影响肿瘤细胞的生长繁殖 促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇 E2 其次是雌酮 E1 乳腺癌具有将E1转化成E2的酶系统
11、使病人的E2水平异常增高 内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平 激素类药物的作用 垂体卵巢肿瘤雄肝脏 肌肉雌激素激 肾上腺 脂肪芳香化酶素受体肿瘤细胞GnRH类似物三苯氧胺甲孕酮芳香化酶抑制剂 肝 还原酶 抗雌激素药物 三苯氧胺 Tamoxifen 与雌二醇竞争受体形成的Tam 受体复合物可以降低癌细胞的活性作用 使肿瘤细胞停滞于G1期 减少S期比例 适应证 ER阳性的病人ER阳性的病人有效率50 70 ER阴性的病人有效率5 10 副作用 血栓形成约3 子宫内膜癌约0 5 短时间恶心和潮热 一过性血小板减少 TAM治疗早期乳癌的前瞻性研究TheLancet1998 351 1451
12、 67EBCTCG 绝经后及受体阳性病人更为受益 用药1 2 5年 其复发危险性降低的比例分别为21 28 和50 P 0 00001 因此 推荐TAM的最佳给药时间为5年 芳香化酶抑制剂1 芳香化酶 是细胞色素P 450酶的一种 是绝经后妇女体内出产生雌激素的关键酶 该酶广泛存在于卵巢 肝 肌肉 脂肪和肿瘤组织中 催化雄烯二酮和睾丸酮等雄性激素转化成雌二醇和雌酮 绝经后妇女的雌激素70 以上来自肾上腺产生的雄激素前体经芳香化酶作用而生成 芳香化酶抑制剂能阻断95 98 的芳香化酶活性 从而降低体内雌激素水平 其降低水平与作肾上腺切除相同 因此 芳香化酶抑制剂又称 药物肾上腺切除 芳香化酶抑制
13、剂 药物 氨鲁米特 Aminnoglutethimide 兰他龙 Lentalon 来曲唑 LetrozoleFemara 瑞宁得 Anastrozole 依西美坦 Exemestane 适应证 绝经后病人有效率 30 40 预后因素 共识因素 年龄 小于35岁 淋巴结状况 肿瘤体积组织类型及分级激素受体可能有影响因素 HER2P53血管生成情况 激素治疗 选择治疗的基础看受体情况除绝经前 T 1cm和高龄并心血管疾病的病人 所有ER 均应接受激素治疗TAM5年绝经前的激素治疗的效果接近化疗 化疗 无论绝经与否 有否淋巴结转移 对于70岁 T 1cm N 的病人化疗受益较小 是否化疗要酌情讨论 大剂量化疗的优势未被证实 根治术后放疗 使2 3病人的局部复发率降低降低1 7 的生存率对局部复发率高危病人应放疗N 3T 5cmT4a T4b 副作用与疗效 副作用 疗效 放疗 化疗 内分泌 随访 检查时间 前两年3个月一次 第3年半年一次 第4 5年每年一次 5年以后2年一次 检查内容 超声检查对侧乳腺腋窝 患侧胸壁 肝脏 胸片 肿瘤标志物 AFP CEA CA125 CA153 CA199等 另外 服用他莫昔芬的要注意检测肝功能和子宫内膜 乳腺癌并不可怕 赵金玉 谢谢
