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1、第三章 水 电解质代谢紊乱 重庆医科大学基础医学学院重庆医科大学基础医学学院 病理生理教研室 林玲 概述 一 正常体液分布 体液成份 水及溶解其中的物质 体液占体 重的60 细胞内液40 细胞外液20 组织间液15 血浆 5 第三间隙液 跨细胞液 transcellular fuid 细胞主动耗能分泌的 为细胞外液的一特殊部分 年龄对体液总量的影响 年龄 体液总量 新生儿 80 1岁 70 2 14岁 65 成人 60 肌肉组织含水75 80 脂肪组织含水10 30 二 电解质的含量与分布 特点 1 体液呈电中性 2 细胞内 外液各种电解质含量差别大 细胞内 K Mg2 HPO4 2 Pr 细
2、胞外 Na Ca2 HCO3 Cl 3 细胞内 外总渗透压相等 三 渗透压 正常血浆渗透压在280 310mmol L之间 在 此范围内称等渗 四 水的生理功能和水平衡 一 水的生理功能 1 促进物质代谢 水是良好的溶剂 生化反 应 的场所 2 调节体温 3 润滑作用 4 结合水的作用 有复杂生理功能 二 水平衡 正常人每天水的摄入量和排水量 摄入 ml 排出 ml 饮水 1000 1300 尿 1000 1500 食物水 700 900 皮肤蒸发 500 代谢水 300 呼吸蒸发 350 粪便水 150 合计 2000 2500 2000 2500 v每日最低尿量500ml v呼吸道失水50
3、0ml v皮肤不显性蒸发350ml 生理需水量 1500ml day v粪便水150ml 三 调节 1 口渴中枢 位于下丘脑视上核侧面 血浆晶体渗透压 有效循环血量 口渴中枢兴奋 饮水 细胞外液容量 血容量 血浆晶体渗透压 2 抗利尿激素 ADH 下丘脑视上核神经细胞产生 作用 使远曲小管 集合管 水通透性 重吸收 尿量 1 细胞外液晶体渗透压 st下丘脑渗透压感受器 ADH 尿 2 有效循环血量 st容量感受器ADH 尿 3 醛固酮 ALD 肾上腺皮质球状带分泌 作用 促进远曲小管 集合管重吸收Na 水 保Na 保水 排H 排K 1 有效循环血量 交感兴奋 肾动脉血流 st 肾素 血管紧张素
4、 醛固酮系统 RAAS Na 水吸收 2 肾疾病致肾血流 stRAASNa 水吸收 3 肝脏疾病时对醛固酮灭活 醛固酮 Na 水吸收 ALDALD 4 心房钠尿肽 ANP 是一组由心房肌细胞产生的多肽 作用 1 减少肾素的分泌 2 抑制醛固酮的分泌 3 对抗血管紧张素的缩血管效应 4 拮抗醛固酮的滞Na 作用 血容量 ANP 脱水 dehydration w w 脱水 体液容量的明显减少 一般超过体重脱水 体液容量的明显减少 一般超过体重 的的2 2 引起一系列功能 代谢紊乱的病理 引起一系列功能 代谢紊乱的病理 过程 主要由水摄入量不足和 或 水丢失过程 主要由水摄入量不足和 或 水丢失 过
5、多引起的 过多引起的 w w 根据体液的渗透压分类 根据体液的渗透压分类 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 w w 血清血清 Na Na 正常值正常值130 150mmol L130 150mmol L 一 低渗性脱水 也称低容量性低钠血症也称低容量性低钠血症 w w 特点 失特点 失NaNa 多于失水 多于失水 血清血清 Na Na 130mmol L 130mmol L 血浆渗透压血浆渗透压 280mmol L 150mmol L 150mmol L 血浆渗透压血浆渗透压 310mmol L 310mmol L 细胞外液 细胞内液均减少 细胞外液 细胞内液均
6、减少 以细胞内液减少更明显 以细胞内液减少更明显 一 原因和机制 1 水摄入减少 1 水源断绝 2 不能饮水 2 水丢失过多 1 经呼吸道失水 任何原因引起的通气过度 2 经皮肤失水 通过皮肤丢失大量低渗液体 3 经肾失水 尿崩症 渗透性利尿 4 经胃肠道丢失 钠量低的消化液丢失 二 对机体的影响 1 口渴 细胞外液高渗 通过渗透压感受器刺激中枢 引起口渴感 2 细胞外液水份转移 以细胞内液丢失为主 细胞脱水 细胞外液高渗 细胞内液相对低渗 水向细 胞外移动 细胞皱缩 3 少尿 尿比重 细胞外液渗透压 st 下丘脑渗透压感受器 ADH 水重吸收 少尿 尿比重 早期 轻微失水 没发生血容量 不引
7、起ALD 尿钠 晚期 严重失水 发生血容量 ALD 钠水重吸收 尿钠 4 尿钠 三 治疗 补液 高渗性脱水 虽失水 失钠 但在补 水同时 应适当补钠 补钾 高渗性脱水 细胞外液高渗 脑细胞脱水中枢神经系统功能障碍 脑体积 颅骨与脑皮质之 间的血管张力 局部脑出血 蛛网膜下腔出血 5 中枢神经系统功能障碍 6 脱水热 因皮肤蒸发水减少引起的体温上升 三 等渗性脱水 特点 水 钠按正常血浆中的正常特点 水 钠按正常血浆中的正常 浓度成比例丢失 浓度成比例丢失 w w 血清血清 Na Na 正常值正常值130 150mmol L130 150mmol L w w 血浆渗透压在血浆渗透压在280 31
8、0mmol L280 310mmol L 一 原因和机制 任何等渗性体液丢失 二 对机体的影响 1 主要丢失细胞外液 等渗性丢失 细胞内外无水移动 细胞外液丢失 血容量 循环系统障碍 2 ADH ALD分泌 血容量 ADH ALD分泌 3 易转变为其它类型的脱水 不及时处理 皮肤不感蒸发 失水多于失失水多于失NaNa 高渗性脱高渗性脱 水水 处理不当 只补水 失失NaNa 多于失水多于失水 低渗性脱低渗性脱 水水 三 治疗 补低渗NaCl溶液 水肿 edema 一 概念 过多的液体积聚在组织间隙或体 腔内的病理现象 发生于体腔内 叫积水 二 分类 一 按水肿波及范围 全身性 局部性 二 按水肿
9、发生的部位 三 按水肿发病原因 三 水肿的发生机制 一 血管内外液体交换失平衡 1 正常组织间液的生成与回流 组织液生成的因素 有效流体静压 毛细血管平均血压 组织间隙流体静压 3 20kPa 2 33kPa 0 87kPa 组织液回流的因素 有效胶体渗透压 血浆胶体渗透压 组织间液胶体渗透压 3 05kPa 3 72kPa 0 67kPa 毛细血管平均血压 2 33kPa 血浆胶体渗透压 3 72kPa 组织间隙流体静压 0 87kPa 组织间液胶体渗透压 0 67kPa 平均实际滤过压 有效流体静压 有效胶体渗透压 0 15kPa 3 20kPa 3 05kPa 1 组织液生成略大于回流
10、2 生成的组织液主要通过淋巴管引流回血管 3 毛细淋巴管的通透性比毛细血管大 引流 蛋 白质等大分子物质回血管 2 病理情况 1 毛细血管流体静压增高 原因 全身 局部性静脉压增高 动脉压增高 2 血浆胶体渗透压降低 原因 蛋白质合成减少 蛋白质丢失增加 蛋白质分解代谢增加 水 钠潴留或大量输入非胶体液体 3 微血管通透性增高 理化 生物 免疫损伤 主要见于各种炎症 4 淋巴回流受阻 以上四种情况 必 须超过淋巴的代偿能力 才能产生水肿 二 体内外液体交换失平衡 水钠潴留 肾小球滤过 液 99 在肾小管被重吸收 近曲小管60 70 主动耗能 远曲小管30 40 激素调节 1 终尿排出 1 肾小
11、球滤过率 GFR 1 广泛的肾小球病变 2 有效循环血量明显 2 肾小管重吸收钠水增多 1 近曲小管重吸收钠 水 肾小球滤过分数 FF 有 效 循 环 血 量 肾 血 流 交 感 兴 奋 出球动脉收缩 入球动脉FF GFR 肾血流 近曲小管重吸收钠水 是一组由心房肌细胞产生的多肽 心房钠尿肽 ANP 作用 抑制近曲小管重吸收钠水 抑制醛固酮分泌 血容量 ANP 2 远曲小管和集合管对钠水重吸收 醛固酮 ALD a 有效循环血量 肾血流 b 肾病致肾血流 RAAS兴奋 肾上腺皮质球状带分泌ALD c 肝疾病对ALD灭活 钠水重吸收钠水重吸收 抗利尿激素 ADH a 细胞外液晶体渗透压 st 下丘
12、脑渗透压感受器 ADH 远曲小管 集合管重吸收水 尿 b 有效循环血量 st 容量感受器ADH 远曲小管 集合管重吸收水 尿 1 什么是水肿 2 水肿产生的机制 3 ALD和ADH的分泌 途径和作用 四 水肿的特点和对机体的影响 一 水肿的特点 1 水肿液的性状 漏出液 渗出液 比重 1 018 蛋白质 2 5g 3g 5g 细胞数 500 100ml 多数白细胞 原因 非炎性 炎性 2 水肿的皮肤特点 凹陷性水肿 pitting edema 组织间隙有游离液体 组织液增多达原体重的10 皮肤肿胀 弹性差 皱纹变浅 用手指按压时可 能有凹陷 又称显性水肿 frank edema 隐性水肿 re
13、cessive edema 组织间隙液 原体重10 无游离液体存在 但有 体重 显性水肿 隐性水肿 组织间隙游离液体 有 无 组织液增多 原体重10 10 体重 3 全身性水肿的分布特点 影响因素 重力效应 组织结构 局部血液动力学因素 心性水肿首先出现在低垂部位 肾性水肿首先出现在眼睑 面部 肝性水肿首先出现腹水 二 水肿对机体的影响 有利 稀释毒素 运送抗体 有害 1 细胞营养障碍 2 水肿对器官组织功能活动的影响 例 脑水肿 颅内压 脑疝 喉头水肿 窒息 问 什么是凹陷性水肿 什么是隐性水肿 五 常见水肿类型 特点 脑水肿 1 概念 脑组织液体含量增加 包括细胞内 间隙里水份 引起脑体积
14、增大和重量增加 2 分类 发生机制 1 血管源性脑水肿 vasogenic brain edema 以白质明显 原因 脑外伤 肿瘤 梗阻 出血 机制 脑内毛细血管的通透性增高 2 细胞中毒性脑水肿 cytotoxic brain edema 灰白质均波及 水肿液主要分布在细胞内 原因 1 急性脑缺氧 2 内源性中 毒 3 水中毒 4 代谢抑制 物 3 间质性脑水肿 interstitial brain edema 脑积水和相应脑室周围白质的间质水肿 原因 阻塞性脑室积水 心性水肿 1 概念 右心衰引起全身性水肿 先出 现 于下垂部位 2 发生机制 1 肾小球滤过率 2 肾小管重吸收钠 水 3
15、体静脉压和毛细血管流体静压 4 血浆胶体渗透压 5 淋巴回流障碍 肾性水肿 1 概念 原发于肾功能障碍的全身性水肿 2 特点 眼睑 面部浮肿 3 发生机制 1 肾病性水肿 低蛋白血症 继发性水钠潴留 2 肾炎性水肿 肾小球滤过率 肾小球滤过面积缩小 肾小管重吸收钠水 肺水肿 1 概念 过多液体在肺组织间隙与肺泡内 积聚的现象 2 特点 间质性水肿 肺泡水肿 3 机制 1 肺毛细血管血压 2 肺血容量急剧 3 肺毛细血管通透性 4 血浆胶体渗透压 5 肺淋巴回流障碍 肝性水肿 1 概念 原发于肝疾病的体液异常积聚 2 机制 1 肝静脉回流受阻 2 门静脉高压使肠淋巴液生成 3 钠水潴留 4 低蛋白血症 细胞内 外液中的主要电解质含量 血浆 mEg L 细胞间液 mEg L 细胞内液 mEg kg水 阳 离 子 Na 14013410 K 4 54 5160 Ca2 552 Mg2 1 51 526 总计151145198 阴 离 子 Cl 1041123 HCO3 242410 HPO42 22100 SO42 1120 有机酸55 蛋白质15165 总计151145198
