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1、1经皮加压钢板内固定治疗股骨转子间骨折初步报告【摘要 】 目的探讨应用微创手术治疗股骨转子间骨折的方法和疗效，及就手术的侵袭性、手术时间、受辐射的时间、失血量等指标进行评估和比较。 方法自 2003 年以来，应用经皮加压钢板 (percutaneous compression plating, PCCP)，在 C 型臂 X线机监视下，经皮小切口置入加压钢板行内固定治疗股骨转子间骨折 19 例，选择稳定性骨折或者轻度移位而容易复位的骨折为适应证。其中女 11 例，男 8 例，年龄 5485 岁，平均 68 岁。随访628 个月，平均 16.8 个月。 结果手术时间 3055 min，平均 45
2、min；应用 C 型臂 X 线机时间 4585 s，平均 58 s；术中失血 40120 ml，平均 80 ml。所有病例 X 线片骨折愈合时间为 3个月。 结论应用 PCCP 钢板经皮内固定手术治疗股骨转子间骨折，比照传统的 DHS、Gamma 钉和 PFN 具有手术创伤小，操作简单，手术时间短，出血少，减少术中 X 线片的曝光时间等特点，疗效满意，并发症少。 【关键词】 股骨骨折 加压钢板 骨折固定术 经皮我国已经步入老龄社会，而股骨转子间骨折多见于老年人，近年股骨转子间骨折发病率有上升的趋势。应用有效、简单、创伤2小的方法处理股骨转子间骨折，对减轻患者的痛苦、尽快恢复患者的功能、从而对提
3、高生活质量有积极的现实意义。自 2003 年以来，作者应用经皮加压钢板（percutaneous compression plating，PCCP）内固定技术治疗股骨转子间骨折 19 例，对术中一些指标进行研究认为该手术更为简单，手术创伤小，手术时间短，术中出血少，应用 C 型臂 X 线机透视时间短，疗效满意。现报告如下。1 临床资料与方法1.1 一般资料2003 年 7 月 2006 年 7 月，作者在尼日尔共和国尼亚美国家医院执行援外工作期间，采用 PCCP 治疗股骨转子间骨折患者 19例，其中男 8 例，女 11 例，作者选择稳定性骨折或者轻度移位而容易复位的骨折为适应证。按改良 Eva
4、ns 股骨转子间骨折分型标准A 有 15 例（右侧 6 例，左侧 9 例） 。B 有 4 例（右侧 1 例，左侧 3 例） ，年龄 5485 岁，平均 68 岁。1.2 器械介绍PCCP (percutaneous compression plating)钢板，是3Gotfried1在 DHS 的基础上从微创的理念出发，研制出一种新型的内固定钉板系统经皮微创加压钢板。该系统由 1 块钢板及2 枚股骨颈螺钉和 3 枚股骨干螺钉组成。钢板只有一种规格，钢板长 125 mm，宽 17 mm，近端部分厚 10 mm，远端部分厚 5 mm，近端顶部有一个固定把手的孔, 在该孔的下方有 2 个较大的斜形孔
5、，为自动攻丝的股骨颈螺钉孔，钢板下部有 3 个股骨干螺钉孔，钢板远端有一个 45的斜面，利用这个斜面可以剥离软组织。颈部螺钉直径为 9.3 mm,长度 90140 mm 几种规格，每个颈部螺钉配一个长 50 mm 的套筒，以及配套的操作器械。1.3 手术方法患者仰卧于矫形外科手术床上，在 C 型臂 X 线机透视监视下，对骨折部位调整复位达满意为止，将透明模板引导图置于影像增强器的屏幕上，确定出第一个切口的位置。一般位于大转子斜坡下的水平。作一长约 23 cm 的皮肤切口，分离肌肉直达股骨，将安装了手柄的钢板的远端插入切口，沿着股骨干外侧向下滑动，透视检查钢板正侧位正确后，插入专用的钢板夹持钳，
6、将钢板固定在股骨上（第 1 个临时固定点） 。通过手柄最下方的斜形孔插入颈部导针套筒，在相对应的皮肤上作第 2 个切口，长约 34 cm，将导针套筒推入钢板斜孔，然后钻入导针（第 2 个临时固定点） ，并调整导针的位置至正确为止，使其位于股骨颈远端皮质上 5 mm，螺钉尖应位4于股骨头关节面下 5 10 mm。第 2 支导针（也叫碟形针，第 3 个临时固定点）,经过手柄孔垂直于股骨插入大转子侧面皮质下。用间接测量系统确定颈部螺钉的长度，通过引导套筒钻出钉道，然后用专用螺丝批将颈部螺钉和套筒沿着导针指引方向拧入，远端为自动攻丝的螺纹，使螺钉向前推进。通过第 2 个切口安放远端股骨干螺钉，先安放远
7、端和近端螺钉，中间螺钉在除去固定钳后安放。取出碟形临时固定针后按相同方法放置第 2 枚股骨颈部螺钉。最后一次透视复查正侧位，无异常后拆除手柄，关闭 2 个切口，通常放置胶片引流。1.4 术后处理术后 24 h 开始在床上作曲膝、曲髋运动，或 CPM 机锻炼，也可以离床坐扶手椅。1 周后可以扶双拐行走，患肢不负重， 1 个月后允许逐渐负重。1.5 临床观察指标（1）手术时间；（2）术中使用 C 型臂 X 线机透视时间；（3）术中失血量；（ 4）切口尺寸；（5）手术后情况（包括疼痛、护理、功能训练，并发症） ；（6）功能恢复情况。52 结果本组 19 例均获随访，平均随访时间 16.8 个月（6
8、28 个月），首批 6 例患者平均手术时间为 55 min（4075 min） ，C 型臂 X线机透视平均使用时间为 105 s（90140 s） 。技术操作熟练以后手术时间更为缩短，平均为 45 min（3055 min） ，C 型臂 X 线机透视平均使用时间为 58 s（4585 s）, 术中平均失血 80 ml（40120 ml） ，近端切口 23 cm，远端切口 34 cm。术后48 h 疼痛为 1的有 16 例， （占 80%） ，口服止疼药就能控制。术后第 1 d 能坐扶手椅的有 12 例，第 2 d 坐扶手椅的 7 例。分别于术后 1、3、6 个月、1 年复查 1 次，所有病例术
9、后 3 个月 X 线片复查显示骨折线消失（附图 12 ） 。图 1 例 1，女，56 岁，左侧股骨转子间骨折（略）图 1a.术前 X 线片（略）图 1b.术后 1 个月 X 线片（略）图 2 男，岁 左侧股骨转子间（略）图 2a.术前 X 线片（略）6图 2b.术后 X 线片（略）1 例因负重过早，骨折端嵌插，颈部螺钉稍后退（3 mm） ，骨折按时愈合，只是股骨颈稍变短，功能不受影响。本组未出现切口感染、深静脉血栓形成、骨不连、钢板螺钉断裂、髋内翻及股骨头坏死等并发症。3 讨论对于老年股骨转子间骨折患者现在多主张尽早行手术内固定治疗，以避免因长期卧床而发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重危及
10、生命的并发症。随着微创手术技术的成熟和发展，创伤骨科的微创手术也渐渐被大家所接受。3.1 PCCP 手术适应证的选择按 PCCP 的设计者 Gotfried1认为：除了颈干角140，和/或在矫形手术床上不能完成骨折复位的股骨转子间骨折者外，均是 PCCP 的手术适应证。作者认为 PCCP 更适合于稳定性骨折和移位不多容易复位的骨折，即A、B，对于、型中骨折线未累及小转子水平的骨外侧皮质者，即股骨外侧7皮质 PCCP 进钉点完整者，也可以用 PCCP 固定，同时结合大转子张力带固定。总之适应范围与 DHS 基本相同，所不同的是 DHS 对有移位的骨折是开放复位，而 PCCP 是术前在 C 型臂
11、X 线机透视下闭合先行复位，整个手术过程不显露骨折部位。为骨折的愈合创造了有利条件。对于、型骨折和一些比较复杂的骨折作者仍然使用传统的 DHS、Gamma 钉或 PFN。3.2 PCCP 的应用原理及螺钉位置PCCP 的应用原理与 DHS 基本相同，都具有静力加压和动力加压的作用，可以保持股骨良好的颈干角，允许患者早期部分或完全负重。PCCP 压力负荷与 DHS、Gamma 钉基本相近似。Gotfried2在 16 具尸体（6085 岁）进行 PCCP 钢板的设计和生物力学研究，证明了这项接骨术实用性。指出钢板的形状和套筒螺钉的结构能使骨折处得到加压，从而稳定了转子间骨折，防止骨折的再次移位。
12、Gotfried1,2 指出 2 枚颈部螺钉的作用是有效地防止股骨头的旋转，解决了 DHS 的螺钉切割并发症。然而狭小的股骨颈不允许反复多次钻钉道，也许只有一次机会，因为 2 枚螺钉的间距是固定的，导针定位时力求做到准确，然后才能钻钉道，否则将容易导致失败或术后并发症。术中必须应用 C 型臂 X 线机透视检查导针正侧位均正确后才拧入颈部螺钉，做到一次成功，避免反复拧颈部螺钉。2 枚颈部螺钉的位置应位于头颈部中下 2/3，螺钉8尖应位于股骨头关节面下方 510 mm 处，侧位像螺钉长轴与股骨颈轴线夹角应20。 因为此处骨质致密，螺钉置入后有较强的把持力。螺钉过长负重后容易穿出关节面，过短容易造成
13、松动。Gotfried1,3 在一组 118 例年龄平均 79.8 岁 1 年后随访 94 例，发现 1 例股骨头坏死， 2 例颈部螺钉稍后退，没有头部再次嵌插或螺钉穿出关节。本组发现嵌插 1 例,但勿需再次手术。 Janzing4认为 PCCP(53 例)接骨术后骨折处的嵌插率与 DHS（62 例）差异没有统计学意义。他们强调指出，缺乏颈部螺钉导针定位，是导致螺钉和钻孔位置偏差的常见原因。这就需要在置入螺钉前，一定要在 X 线片透视下检查导针的位置，尤其是侧位像。这项技术的局限性可能是在手术前需要将骨折复位颈干角于 135。这就不同于DHS 和 Gamma 钉的开放复位，他们认为髋内翻或髋外
14、翻用这种接骨方法是不合适的。目前作者所认识的这些固定器械，都不允许在转子下骨折愈合之前负重，这似乎限制了 PCCP 钢板的使用范围。 Berkenbaum 和 El Banna5 认为，为了放置 PCCP 钢板而钻孔同样存在损伤风险。腾涛6认为 DHS 对股骨头间骨小梁损伤大，原因是 DHS 近端臂及距顶端 50 mm 处体积大。而 PCCP 虽然有 2枚螺钉，但螺钉相对较小，损伤相对较小。3.3 临床观察指标比较本组 19 例通过对一些指标统计结果显示手术时间平均为 45 9min（3055 min） ，C 型臂 X 线机透视平均使用时间为 58 s（4585 s）术中平均失血 80 ml（
15、40120 ml） ，近端切口23 cm，远端切口 34 cm。术后 48 h 疼痛为的有 16 例，（占 80%） ，口服止疼药就能控制。Janzing4 、Kosygan 7 . Brandt8分别报告的病例中关于 PCCP 的具有创伤小、出血少、稳定性好的看法是一致的。而对于术中术者受 X 线辐射的量和手术时间有不同的看法，Janzing4 、Brandt8 认为手术时间和术者受 X 线辐射的量是减少的。相反，Kosygan7认为 PCCP 组的手术时间是延长的，这些所谓的好处只是停留在理论上。本组与张经纬9的角钢板、 DHS、Gamma、PFN 组比较，显示平均手术时间、X 线片透视平
16、均使用时间、术中平均失血量及切口的尺寸等观察指标均为减少。说明 PCCP 治疗股骨转子间骨折具有切口小、剥离肌肉少、出血少、手术时间短、受 X 线辐射量少、术后疼痛轻、患者能早期活动的特点，既方便了护理，同时也减少卧床并发症的发生。尤其对股骨转子间骨折合并有内科疾病的老年患者更具有现实意义。本组未出现切口感染、深静脉血栓形成、骨不连、钢板螺钉断裂及股骨头坏死等并发症。4 结论近年来矫形外科微创技术的发展推动了创伤外科微创技术，PCCP 钢板就是其中之一，综合文献和本组的结果证明 PCCP 钢板10具有创伤小、出血少，手术时间短、受辐射少、能早期活动、方便护理等特点，是一种治疗股骨转子间骨折即安全又有效的微创手术。然而，术者和器械师规范操作和默契的配合、术前对股骨上段解剖的熟悉程度及对转子间骨折正确的复位是手
