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1、CIEDCIED植入术后感染发生率植入术后感染发生率n n起搏器感染的发生率为0.13%-19.9%n nICD植入相关感染约占1.2%n nCIED感染逐年增加 1990年 0.94/1000例 1999年 2.11/1000例主要危险因素主要危险因素n n糖尿病n n心力衰竭n n肾功能不全n n进行脉冲发生器更换n n口服抗凝剂n n手术器械感染n n术者手术经验n n血行感染者的 致病菌种类 病原学特征病原学特征1 1 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌2 2 苯唑西林敏感性黄球菌苯唑西林敏感性黄球菌3 3 苯唑西林抵抗性黄球菌苯唑西林抵抗性黄球菌4 4 其他革兰氏阳性菌其他革兰氏阳
2、性菌5 5 革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌6 6 混合感染混合感染7 7 霉菌霉菌8 8 细菌培养阴性细菌培养阴性发病机制发病机制 皮肤 囊袋破溃 医院环境 致病菌囊袋感染无菌操作不当 心内感染 血行传播 腔镜手术，介入治疗，血管内 操作，口腔治疗CIED感染的诊断感染的诊断1、临床表现： 局部炎症改变 囊袋的红肿、疼痛囊袋的红肿、疼痛 皮肤破溃，移植物外露皮肤破溃，移植物外露 发热及全身中毒症状2、血培养 病因不明的发热病因不明的发热 江苏省江苏省CIED的发生情况不容乐观的发生情况不容乐观 2010.1-2012.8年鼓楼医院共拔除35例患者，66根导线，其中起搏器更换病例占40%，包含CRT-
3、D,CRT,双腔起搏器和单腔起搏器CIED感染的诊断标准感染的诊断标准I I类指证类指证类指证类指证：1 1、在确定在确定CIEDCIED感染并开始抗生素治疗前应至少有二次血培感染并开始抗生素治疗前应至少有二次血培养阳性养阳性2 2、当、当CIEDCIED移除时，囊袋坏死组织，渗液，或导线头端培养移除时，囊袋坏死组织，渗液，或导线头端培养阳性阳性3 3、血培养阳性或血培养阴性但培养前曾行抗生素治疗的怀、血培养阳性或血培养阴性但培养前曾行抗生素治疗的怀疑疑CIEDCIED感染的患者必须经食道超声（感染的患者必须经食道超声（TEETEE）确定）确定CIEDCIED感感染或心内膜炎染或心内膜炎4 4
4、、所有怀疑与、所有怀疑与CIEDCIED感染相关的心内膜炎成人均应接受经食感染相关的心内膜炎成人均应接受经食道超声评估左心瓣膜，即使经胸超声已经显示导线有赘生道超声评估左心瓣膜，即使经胸超声已经显示导线有赘生物物CIED感染的诊断标准感染的诊断标准IIa类指证：1、如果植入如果植入CIEDCIED患者出现发热或没有解释原因的患者出现发热或没有解释原因的血液系统感染时，应当寻求心血管病专家或感染血液系统感染时，应当寻求心血管病专家或感染病专家评估病专家评估CIEDCIED感染可能感染可能IIIIII类指证类指证1 1、经皮囊袋抽吸作为评估、经皮囊袋抽吸作为评估CIEDCIED感染的方法不被推感染
5、的方法不被推荐荐CIED感染的处理感染的处理n n感染的处理原则n n新器械的植入n n关于抗生素的长期应用感染的处理原则感染的处理原则1、浅表感染或切口感染： 不需拔除整套器械不需拔除整套器械 口服抗菌药物口服抗菌药物710710天天2、确诊CIED感染 经皮导线拔除 首选 外科手术拔除外科手术拔除 感染的处理原则感染的处理原则CIED感染的基础治疗 抗菌素 经验性治疗经验性治疗 万古霉素万古霉素 根据细菌培养及药敏试验结果选择根据细菌培养及药敏试验结果选择 使用时间使用时间 局限性感染局限性感染 710 710天天 合并血行感染合并血行感染 2 2周周 抗生素治疗后血培养持续阳性（超过抗生
6、素治疗后血培养持续阳性（超过24h24h） 4 4周周 另外：患者因感染性心内膜炎行瓣膜置换或修补时需同患者因感染性心内膜炎行瓣膜置换或修补时需同 期行植入装置拔除期行植入装置拔除仅有血行感染而缺乏局部表现者，处理方法视菌仅有血行感染而缺乏局部表现者，处理方法视菌血症种类而定血症种类而定 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 拔除整套装置拔除整套装置 革兰阴性菌革兰阴性菌 可保留装置可保留装置新器械的植入新器械的植入研究表明约研究表明约1/31/21/31/2的患者不再需要植入的患者不再需要植入再植入途径 对侧手术对侧手术 经心外膜途径经心外膜途径再植入时间 尚无定论尚无定论 建议根据血培养结果和致病
7、菌菌种来选择时建议根据血培养结果和致病菌菌种来选择时间间关于抗生素的长期应用关于抗生素的长期应用适应症：拔除感染CIED有禁忌证的患者 如：预期寿命有限者如：预期寿命有限者 拒绝移除拒绝移除CIEDCIED者者条件：临床心血管状态稳定临床心血管状态稳定 起始抗生素治疗有效且血行感染控制起始抗生素治疗有效且血行感染控制缺点：复发率不清楚复发率不清楚 产生耐药菌种产生耐药菌种CIED感染的预防感染的预防n n术前无任何临床感染征象n n术前1h给予抗生素n n术前手术部位备皮，术时彻底消毒，采用无菌贴膜n n对皮下组织菲薄者，囊袋制作在胸壁深层n n预防血肿：术中充分止血，术后加压包扎术中充分止血，术后加压包扎 一旦形成，仅在皮肤张力增加时清除血一旦形成，仅在皮肤张力增加时清除血肿肿 不建议针刺抽吸，以防感染不建议针刺抽吸，以防感染 CIED CIED感染是器械治疗中的严重并发症，死亡感染是器械治疗中的严重并发症，死亡率从率从7%24%7%24%不等不等 因此： CIED感染重在预防，一旦发生及时处理
