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1、 降低患者跌倒发生率 不倒翁圈成果汇报不倒翁圈成果汇报 汇报科室：汇报科室：汇报科室：汇报科室：KFKF医学科医学科医学科医学科1圈名及圈徽圈名及圈徽 不倒翁圈不倒翁圈意在希望科室的患者意在希望科室的患者会像不倒翁一样，不会像不倒翁一样，不会发生跌倒事件。会发生跌倒事件。又深层次的代表了又深层次的代表了“无论外界的无论外界的阻力阻力多么多么强大强大，护理安全的金护理安全的金字塔永远屹立不字塔永远屹立不倒倒”。2圈成立及人员圈成立及人员辅导员：XX圈长：XX 圈员：XX圈员：XX圈员：XX圈员：陈凤霞成立时间：成立时间：2014年年5月月18日日结束时间：结束时间：2014年年9月月3品管圈启动
2、步骤品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果4一、主题选定一、主题选定5一、主题选定一、主题选定跌倒跌倒(FALL)(FALL)是指在预知或无预知的情况下，个体突然跌是指在预知或无预知的情况下，个体突然跌在地上或其他较低的位置。在地上或其他较低的位置。按照国际疾病分类（按照国际疾病分类（TCD-10TCD-10）对跌倒的分类，包括以下）对跌倒的分类，包括以下两类两类: :从一个平面至另一个平面的跌落从一个平面至另一个平面的
3、跌落同一平面的跌落同一平面的跌落无伤害无伤害一级：擦伤、皮肤小撕裂伤或裂破，仅需稍微的处理或观一级：擦伤、皮肤小撕裂伤或裂破，仅需稍微的处理或观察。察。二级：扭伤、大而深的划破伤、撕裂伤或小外伤需医疗及二级：扭伤、大而深的划破伤、撕裂伤或小外伤需医疗及/ /或护理处置，处置包括缝合、绷带、夹板或冰敷。或护理处置，处置包括缝合、绷带、夹板或冰敷。三级：骨折、意识改变、身心状况改变，需要医疗处置或三级：骨折、意识改变、身心状况改变，需要医疗处置或会诊会诊。名词定义跌倒伤害分级6一、主题选定一、主题选定文文 献献 报报 道道7一、主题选定一、主题选定38%3%18%5%11%11%5%3%3%3%跌
4、倒脱管其他烫伤压疮用药错误走失坠床自杀药物外渗23%54%7%8%8%脱管跌倒烫伤压疮用药错误2013年我院护理不良事件构成比年我院护理不良事件构成比2013年年KF科不良护理事件构成比科不良护理事件构成比8一、主题选定一、主题选定KF科科2013年年1月月2013年年12月月患者发生跌倒前后患者发生跌倒前后平均住院天数平均住院天数、平均住院费用平均住院费用、康复预后百分比康复预后百分比构成图构成图1400120010008006004002000未发生跌倒发生跌倒Axis Title平均住院平均住院费费用用50454035302520151050未发生跌倒发生跌倒Axis Title平均住院
5、天数平均住院天数90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%未发生跌倒发生跌倒Axis Title康复康复预预后百分比后百分比9一、主题选定一、主题选定跌跌 倒倒 的的 主主 要要 危危 害害1 1 1 1 . . . . 一般损伤，如软组织损伤一般损伤，如软组织损伤一般损伤，如软组织损伤一般损伤，如软组织损伤2 2 2 2 . . . .严重损伤严重损伤严重损伤严重损伤 骨折骨折骨折骨折甚至死亡甚至死亡 3 3 3 3 . . . .延长住院日期，增加住院费用延长住院日期，增加住院费用延长住院日期，增加住院费用延长住院日期，增加住院费用 4 4 4 4 . . . . 成为医疗
6、纠纷的隐患成为医疗纠纷的隐患成为医疗纠纷的隐患成为医疗纠纷的隐患 5 . 5 . 5 . 5 . 影响医疗机构的信誉影响医疗机构的信誉影响医疗机构的信誉影响医疗机构的信誉10一、主题选定一、主题选定我科现状我科现状 我科的病种主要以我科的病种主要以脑卒中恢复期脑卒中恢复期及颈腰椎疾病及颈腰椎疾病为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。护理为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。护理人员对病人的安全管理重视程度不够，缺乏人员对病人的安全管理重视程度不够，缺乏“防跌倒防跌倒”的安全意识，对病员、家属及陪护人员的安全意识，对病员、家属及陪护人员的告知和指导不到位。的告知和指导不到位。因我科病室的布局和硬件设
7、施存在特殊情况，因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况，有半数以上的病房没有卫生间，病人必须到公有半数以上的病房没有卫生间，病人必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施不到位。共卫生间上厕所，安全防护设施不到位。11品管圈启动步骤品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果12不倒翁圈活动计划书不倒翁圈活动计划书5W1HWHYWHATwhenWHEREHOWWHO活动过程重点项目5月6月7月8月9月9月方法责任人234123412
8、341234123412计划发掘问题组圈KF科脑力激荡法全体圈员主题拟定主题评价表全体圈员现状分析制定计划甘特图现状把握查检表、流程图、柏拉图制定目标目标设定柱状图解析鱼骨图全体圈员对策拟定脑力激荡法全体圈员实施改善过程对策实施与讨论PDCA全体圈员确认效果检查效果确认数据表、柏拉图标准化制作标准流程图全体圈员处置展望检讨及改进脑力激荡法全体圈员13品管圈启动步骤品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果14三、把握现状三、
9、把握现状新入院病人新入院病人首次风首次风险评估险评估4分以下分以下4分以上分以上发生跌倒发生跌倒每周键教每周键教每周每周2次风次风险评估险评估每周键教每周键教再次再次评估评估15日后日后未跌倒未跌倒15日后发日后发生跌倒生跌倒随时动态随时动态评估评估每周一次每周一次风险评估风险评估再次再次评估评估每周每周2次次风险评估风险评估 出出 院院15三、把握现状三、把握现状 项目项目全年总次数全年总次数平均每月发生次平均每月发生次数数累计百分比累计百分比轮椅上未捆安全带 3 0.25 0.43上厕所滑倒 2 0.17 0.71 病员独处陪护离开 2 0.17 1.00合计 7 0.58 跌跌 倒倒 查
10、查 检检 表表 本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行认真登记，并搜集了行认真登记，并搜集了2013年年1月月2013年年12月月的查检数据。现统计结的查检数据。现统计结果如下：果如下：16三、把握现状三、把握现状病员独处陪伴离开轮椅未栓安全带厕所滑到432100%5%10%15%20%25%30%35%40%45%22329%29%43%20132013年康复科全年康复科全年病员跌倒原因柏拉图年病员跌倒原因柏拉图17品管圈启动步骤品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与
11、讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果18四、目标设定四、目标设定改善前跌倒发生人数为改善前跌倒发生人数为7例例/（千人（千人每年），现状值每年），现状值为为0.5%目标值目标值=4例例/（千人（千人 每年）每年）改善幅度改善幅度=0.2%0.50%0.30%0.60%0.50%0.40%0.30%0.20%0.10%0.00%改善前改善后Series1降幅降幅20%19品管圈启动步骤品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO
12、确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果20 五、解析五、解析 特性要因图特性要因图特性要因图特性要因图21健康教育健康教育力度不够力度不够工作责任工作责任心不强心不强发生跌倒发生跌倒护士及陪伴护士及陪伴意识不够意识不够设施设备设施设备不完善不完善防护制度防护制度不健全不健全病员生病员生理因素理因素环境影环境影响响设施不完设施不完善善病区规范病区规范化不到位化不到位 五、解析五、解析 关联图关联图关联图关联图22五、解析五、解析 柏拉图柏拉图柏拉图柏拉图设施不完善地面湿滑安全告知制度不健全护士宣教力度不够陪伴安全意识缺乏012340%20%40
13、%60%80%100%120%1112313%25%38%63%100%20132013年全年全年康复科病年康复科病员跌倒真因柏拉图员跌倒真因柏拉图23五、解析五、解析真因护士及陪伴安全意识缺乏护士宣教力度不够设施设备不完善安全告知制度不健全非真因护士巡视不及时医护人员缺乏药物反应环境影响病区规范化不到位24五、解析五、解析 预防跌倒预防跌倒护士巡视不及时护士巡视不及时医护人员缺乏医护人员缺乏药物反应药物反应环境影响环境影响病区规范化不到位病区规范化不到位护士及陪伴安全意识缺乏护士及陪伴安全意识缺乏护士宣教力度不够护士宣教力度不够设施设备不完善设施设备不完善安全告知制度不健全安全告知制度不健全
14、-最终目标最终目标过渡问题过渡问题根本问题根本问题25品管圈启动步骤品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果26六、对策拟定六、对策拟定问题点问题点要因要因对策方法对策方法实施计划实施计划负责人负责人对策编号对策编号陪伴安全意识陪伴安全意识陪伴安全意识陪伴安全意识缺乏缺乏缺乏缺乏每周组织跌倒每周组织跌倒每周组织跌倒每周组织跌倒专项学习讲座专项学习讲座专项学习讲座专项学习讲座1414年年年年6 6月月月月至今至今至今至今对策
15、一对策一对策一对策一护士宣教力度护士宣教力度护士宣教力度护士宣教力度不够不够不够不够组织学习研讨组织学习研讨组织学习研讨组织学习研讨1414年年年年5 5月月月月66月月月月对策二对策二对策二对策二设施设备不完设施设备不完设施设备不完设施设备不完善善善善完善相关设施完善相关设施完善相关设施完善相关设施设备设备设备设备1414年年年年6 6月月月月77月月月月对策三对策三对策三对策三地面湿滑地面湿滑地面湿滑地面湿滑督导相关人员督导相关人员督导相关人员督导相关人员及时处理及时处理及时处理及时处理1414年年年年5 5月月月月66月月月月全体圈员全体圈员全体圈员全体圈员对策三对策三对策三对策三陪伴安
16、全意识陪伴安全意识陪伴安全意识陪伴安全意识缺乏缺乏缺乏缺乏加强护士宣教加强护士宣教加强护士宣教加强护士宣教力度力度力度力度1414年年年年5 5月月月月99月月月月全体圈员全体圈员全体圈员全体圈员对策一对策一对策一对策一护士宣教力度护士宣教力度护士宣教力度护士宣教力度不够不够不够不够制定键教示意制定键教示意制定键教示意制定键教示意图张贴病房图张贴病房图张贴病房图张贴病房1414年年年年6 6月月月月77月月月月对策二对策二对策二对策二陪伴安全意识陪伴安全意识陪伴安全意识陪伴安全意识缺乏缺乏缺乏缺乏加大监督力度，加大监督力度，加大监督力度，加大监督力度，增强其责任心增强其责任心增强其责任心增强其
17、责任心1414年年年年8 8月月月月99月月月月对策一对策一对策一对策一安全告知制度安全告知制度安全告知制度安全告知制度不健全不健全不健全不健全制定安全告知制定安全告知制定安全告知制定安全告知书书书书1414年年年年7 7月月月月88月月月月对策四对策四对策四对策四坐轮椅未坐轮椅未坐轮椅未坐轮椅未栓安全带栓安全带栓安全带栓安全带厕所滑倒厕所滑倒厕所滑倒厕所滑倒病员独病员独病员独病员独处陪伴处陪伴处陪伴处陪伴离开离开离开离开27六、对策拟定六、对策拟定对策一：加强培训对策一：加强培训对策二：开展健教对策二：开展健教对策三：改进设施对策三：改进设施对策四：完善制度对策四：完善制度28品管圈启动步骤
18、品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果29对策一：加强培训对策一：加强培训开展护理防跌倒专项研讨会，通过共同分析原因，制定对策，开展护理防跌倒专项研讨会，通过共同分析原因，制定对策，不断提高护理人员防跌倒安全意识。不断提高护理人员防跌倒安全意识。每月对新入的高风险患者开展专题健教班。防跌倒培训班.ppt30对策二：开展健教对策二：开展健教根据我科实际情况，制定出专项防跌倒示意图。根据我科实际情况，制定出专项防跌倒示意图。
19、根据我科实际情况，制定出专项防跌倒示意图。根据我科实际情况，制定出专项防跌倒示意图。对新入病人当天指导轮椅使用及安全转移。31对策三：改进设施对策三：改进设施设置无障碍卫生间，并安装扶手及防护栏。设置无障碍卫生间，并安装扶手及防护栏。张贴警示标语，放置警示牌。张贴警示标语，放置警示牌。无障碍卫生间内提供公共坐便椅。无障碍卫生间内提供公共坐便椅。轮椅统一按规定方向停放，留出走廊扶手。轮椅统一按规定方向停放，留出走廊扶手。32对策四：完善制度对策四：完善制度建立与本科室相关的安全告知书。建立与本科室相关的安全告知书。建立与本科室相关的安全告知书。建立与本科室相关的安全告知书。33品管圈启动步骤品管
20、圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果34 八、效果确认八、效果确认 改善前后数据图改善前后数据图改善前后数据图改善前后数据图 缺陷项目缺陷项目 改善前（人）改善前（人） 改善后（人）改善后（人）轮椅未栓安全带轮椅未栓安全带30厕所滑倒厕所滑倒20病员独处、陪伴离开病员独处、陪伴离开22外出检查被障碍物绊倒外出检查被障碍物绊倒01 合计合计73造成跌倒发生的缺陷调查：造成跌倒发生的缺陷调查：（2013年年1月月2014年年9
21、月）月）35 八、效果确认八、效果确认 改善前后柏拉图改善前后柏拉图改善前后柏拉图改善前后柏拉图病员独处陪伴离开轮椅未栓安全带 厕所滑到432100%20%40%60%80%100%120%22329%57%100%20132013年全年病员跌倒原因柏拉年全年病员跌倒原因柏拉图图被障碍物绊倒病员独处陪伴离开32100%20%40%60%80%100%120%1233%100%20142014年年1-91-9月病员跌倒原因柏拉图月病员跌倒原因柏拉图36八、效果确认八、效果确认 目标达成情况目标达成情况目标达成情况目标达成情况0.50%0.30%0.20%0.60%0.50%0.40%0.30%0
22、.20%0.10%0.00%改善前预定目标值改善后改善前 预定目标值 改善后目标达成目标达成率率150%进步率：进步率：60%37无形成果无形成果活动前后雷达图活动前后雷达图活动前后雷达图活动前后雷达图解决解决问题问题能力能力品管方法品管方法沟通沟通协调协调团队团队精神精神发觉问题发觉问题0123456789活活动动前前活活动动后后38品管圈启动步骤品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果39 流程改善流程改善预防患者发生
23、跌倒入院流程标准预防患者发生跌倒入院流程标准预防患者发生跌倒入院流程标准预防患者发生跌倒入院流程标准化化化化新入院病人新入院病人首次风首次风险评估险评估4分以下分以下4分以上分以上发生跌倒发生跌倒每周键教每周键教每周每周2次风次风险评估险评估组织集体培组织集体培训训再次再次评估评估15日后日后未跌倒未跌倒15日后发日后发生跌倒生跌倒随时动态随时动态评估评估每周一次每周一次风险评估风险评估再次再次评估评估每周每周2次次风险评估风险评估 出出 院院每周健教每周健教高危病员随高危病员随时宣教时宣教每月组织健每月组织健教班学习教班学习新入病员当天新入病员当天指导指导40品管圈启动步骤品管圈启动步骤2.
24、活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施 DO确认 CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划 PLAN处置 ACTION没有效果有效果41活动项目活动项目优点优点缺点缺点主题选定运用“头脑风暴”，使每位圈员对此次活动的主题，掌握了主动权主题缺乏对经济效益的提高活动计划拟定使每位圈员，对活动开展的具体时间有了规划，充分发挥了在时间上的把控部分活动时间欠缺合理性现状把握全体圈员自行创造出了相应的查检流程图，为后期的查检工作指出了查检方向每日查检数据上，还可以再扩大目标设定目标设定可行性高圈员欠缺自信，圈能力还有上升空间解析对于问题存在的因素，圈员们集思广益，分析了诱发的因素对于诱发因素的分析不够具体对策拟定从方法、学习、管理上均提出了改进方案对于工作流程的简化尚欠缺对策实施与检讨对策简便易行，圈员落实有效新颖性方案还可增加效果确认客观数据分析到位圈员自身能力的提高还有大量弹性空间标准化可行性高，且长期有效对于监管人员要求高遗留问题：遗留问题：本次圈活动在有效减少跌倒发生数目的同时，我们也要预防其他新的跌倒原因发生。本次圈活动在有效减少跌倒发生数目的同时，我们也要预防其他新的跌倒原因发生。4243勇于实践开拓创新团结协作我们在努力我们在努力
