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1、西安市社区卫生服务中心 慢性病管理规范 西安市CDC慢病科 杜晓婷 内容 l慢性病防治概况 l社区慢性病预防控制工作内容 l社区糖尿病规范管理 慢性病概述 l慢性非传染性疾病 指以生活方式和环境危险因素为主引起的以 肿瘤 心脑血管疾病 糖尿病和慢性阻塞性疾患为主的一组疾病 l慢性病多为终身性疾病 预后差 并常伴有严重并发症及残疾 使存活者的生命质量大大降低 l特点 1 无传染性 2 致病因素多 发病机理复杂 3 发病隐匿 潜伏期长 并发症多 4 一但发病不能治愈或很难治愈 慢性病的主要危险因素 l吸烟 喝酒 膳食因素和肥胖 缺少体力劳动 病原体感染 遗传与基因因素 l多种危险因素的综合因素作用
2、的研究 1 慢性病是多个因素综合作用的结果 2 多个因素综合作用不是简单的累加 3 多个因素综合作用的模式复杂 主要慢性病的病因链 慢性病的决定因素 生活方式生活方式 遗传遗传 影响因素 社会环境社会环境 社会环境决 定生活方式 生活方式决定基因表达 基因给枪上膛 是生活 方式扣动了扳机 慢性病的危害 l社会大发展 全球化 城市化 人口老龄化 生活方式的改变 人群 疾病构成发生变化 慢性病已成为严重危害人们身体健康的主要疾病 l慢性病不仅给患者躯体带来痛苦 影响他们的生活质量 还给患者家庭及 整个社会带来沉重的经济负担 已成为一个社会共同关注的问题 其增 长速度远远大于同期GDP的增长速度 l
3、慢性病是 社会传染病 如果控制不好 未来二三十年 全球将出现慢 性病的大爆发 l癌症 心肌梗塞 脑溢血 糖尿病 高血压 这些疾病正在走向每一个 家庭 已经成为我国百分之八十人群的死亡原因 2007年6月23日 著名相声演员侯耀文突发心脏病 猝死 享年59岁 陈晓旭因乳腺癌病逝 41岁 2005年8月18日 高秀敏因心肌梗塞导致窒息死亡 2006年12月20日10 25分 著名相声演员马季因 心脏病去世 2006年5月22日 世界卫生组织总干事李钟玉博士 死于高血压 突发性中风 61岁 Dr LEE Jong wook 首位国际组织掌门人在位死亡 1945 2006 国家领导人因心血管病突发 政
4、坛生涯终结 影响国内外政局 2006年1月4日晚 以色列前总理沙龙 突发中风 被紧急送往医院抢救 WHO在全球慢性病报告中指出 l通过综合防治策略 慢病可防可治 l如果实施慢性病干预 在未来10年 每年慢性病将减 少2 的慢性病发病 至少换回3600万人的生命 l国内外的既有成功经验 慢病可防可 治 l如何结合我国目前的情况 采取何种策 略 旧防治模式对慢性非传染病的不适应 健康教育临床治疗 健康状态危险状态疾病状态 公卫医师 临床医师 理想的防治结合新型模式 防治兼能的医生 防治兼顾的医疗服务 健康教育 非药物和药物 一级预防 临床治疗和二 级预防 健康状态危险状态疾病状态 公卫医师 临床医
5、师 我国慢性病防控策略 6个转变 1 2 3策略 3 3 3步骤 4 4 4重点 六个转变 从专家行为向政府行为转变 从治疗为主向预防为主转变 从高层向基层转变 从城市向城乡并举转变 从卫生部门向全社会转变 从专业行动向群众运动转变 1升 提升居民健康水平 2早 早诊断 早治疗 3降 降低发病 降低病死 降低病残 总目标 1 2 3策略 0 1 2 3 目 标 3 3 3步骤 面向三个人群 关注三个环节 运用三种手段 一般人群 高危人群 患病人群 规范化管理 早诊早治 控制危险因素 健康促进 健康管理 疾病管理 4 4 4重点 p四种主要慢性病 心脑血管病 恶性肿瘤 糖尿病和慢性阻塞性肺病 p
6、四种主要生物危险因素 血压升高 血糖升高 胆固醇升高和超重 肥胖 p四种主要行为危险因素 烟草使用 不健康饮食 缺少体力活动和过量饮酒 存在问题 政策落实 l缺乏政策和投入的大幅增加 l问题的起因 尚未达成普遍共识 l带来的问题 有呼声没落实 解决方案 政策开发 l落实领导批示 出台医改配套文件 关于进一步加强慢病防治的指导意见 科学制定十二五规划 明确可操作 可测量 可评价的指标 慢病投资政策研究 财政部财科所 促进政府行为 健康城市 镇 慢病综合防治示范区建设 解决方案 工作实施 整合资源 形成合力 重点突出 以点带面 l监测信息 慢病发病 死因监测和肿瘤登记 l慢性病综合防治示范区 高血
7、压 糖尿病综合干预 健康生活方式行动 患者自我管理 l重点癌症早诊早治 l加大培训力度 卫生局长疾控主任培训班 重点 省能力培训班 慢病防治 是一种充满希望和挑战的事业 是一种功德无量的信仰与追求 是一种高品质的人才要求 既要有创新精神又要耐得住寂寞 还等什么 让我们共同携手 社区慢性非传染性疾病管理 l社区卫生服务中心转变原有的坐等患者上门的医疗模式 疾病预 防管理为主要目的 疾病管理是社区卫生服务主要内容 l建立信息系统平台 必备条件 病人一般情况 健康 档案 临床信息 诊断 治疗 统计 收费信息 l干预效果评价平台 临床结果 医疗费用 行为结 果 依存性 自的管理 服务质量 满意度 社区
8、慢性病综合干预工作内容 l社会动员 l信息收集 l风险评估 l人群分类管理 l信息利用 l信息传播与沟通技巧 社区管理的主要慢性病 l高血压 l糖尿病 l脑卒中慢性阻塞性肺炎 l肿瘤 工作主要内容 l高血压 糖尿病患者的发现 l高血压 糖尿病患者登记 l高血压 糖尿病患者随访管理 l高血压 糖尿病患者转诊 l高血压 糖尿病患者评估 工作指标 慢性病患者 1 高血压患者 1 工作指标 以社区中心和乡镇为单位 管理的高血压病人 5 总人口 以后每年按 总人口1 递增 规范化管理率 60 血压控制率 30 2 糖尿病患者 1 工作指标 以社区中心和乡镇为单位 管理的糖尿病病人 1 总人口 以后每年按
9、 总人口0 5 递增 规范化管理率 60 血糖控制率 25 高危人群管理工作指标 1 医疗机构35岁以上人群首诊测血压 90 2 以社区卫生服务中心和乡镇卫生院为单位 35岁以上人群自 我体重知晓率 70 自我腰围知晓率 70 血压知晓率 70 血糖知晓率 30 3 高危人群的筛查 干预措施和健康指导情况记录完整 死因监测工作指标 死亡报告率 6 死因编码正确率 98 诊断不明占全部死亡 比例 4 不能归类的其他疾病 其他原因 1 新生儿和孕产 妇死亡率不能低于妇幼部门的报告率 县及县以上医疗机构死亡报告及时率 90 区县疾控中心卡片审 核及时率 95 以区县为单位社区卫生服务中心和乡镇卫生院
10、以上医疗卫生机构 年督导覆盖率100 慢病报表 l慢病工作报表 l2012年工作安排 西安市糖尿病患者管理规范 糖尿病管理的基本原则和目标 控制糖尿病 防止急性代谢并发症 预防慢性并发症 提高患者生活质量 近期目标 远期目标 世界糖尿病日世界糖尿病日 联合国糖尿病日联合国糖尿病日 1111月月1414日日 2型糖尿病患者管理服务流程 区县疾控中心 l负责本区县的糖尿病社区综合防治工作 根据全市计划制定本区 县年度工作计划并组织实施 l对社区卫生服务中心 乡镇卫生院进行业务指导和培训 为社区 乡镇提供适宜的慢病防治方法的技术指导 l掌握社区乡镇糖尿病及相关疾病 危险因素分布状况及趋势 及 时与相
11、关部门进行信息沟通 制定或调整糖尿病防治策略 l对辖区内糖防治工作进行质量控制 督导 考核和评估 l收集 整理 分析本辖区糖尿病工作实施情况 发现问题及晨反 馈 及时调查整防治方案 综合医院 l承担糖尿病的诊断 为患者制订的调整个体化的治疗方案 l为社区卫生服务中心 乡镇卫生院 转来的急性或疑难重症的糖 尿病患者提供治疗 l向社区卫生服务中心 乡镇卫生院 转诊病情稳定的患者 l对社区卫生服务中心 乡镇卫生院 提供医务人员提导和培训 l与社区卫生服务中心 乡镇卫生院 协调开展工作 社区卫生服务中心 乡镇卫生院 l掌握社区糖尿病及相关疾病危险因素分布基本情况 制定和落实 辖区糖尿病防治实施计划 l
12、开展社区人群健教育 为社区人群提供控制糖尿病 危险因素的 知识技能 捉进社区人群掌握糖尿病自的防治管理知识 转变对 糖尿病防治的态度和形成良好的行为习惯 l通过能糖尿病高危人群建立健康档案和组织社区居民健康检查等 方式发现社区糖尿病患者 l建立糖尿病患者随访管理信息 对糖尿病患者实施分类随访管理 社区卫生服务中心 乡镇卫生院 l为糖尿病患者提供基本医疗和检查服务 l督促糖尿病患者规范服药 l提导患者采取合理膳食 动动等非药物治疗措施 监测血糖等行 为干预措施 l承担患者自我管理知识的技能的培训 咨询 提供患者自我管理 支持 l向医院转诊附合转诊条件的糖尿病患者 l接受医院转来的病情急定的糖尿病
13、患者 l对社区的糖尿病防治工作进行质量控制的效果评价 患者的发现 目的 早诊断 早治疗 及时纳入管理 尽早通过行为干预和药物 治疗有效的控制病情 血糖 血脂和血压 极大限度的减少或 延缓糖尿病 的并发症发生 患者的发现 发现渠道 1 机会性筛查 医生在诊治过程中发现 优点 简便易开展 对资源要求比较低 特别是知晓率比较低 的地区 2 高危人群筛查 根据高危人群界定的条件和特点 对符合条件的 对象进行血本糖筛查 3 健立健康档案 需要较多资源支持 4 健康体检 5 主动监测收集社区确诊患者信息 利用家庭访视等机会 收集不 在社区确诊的糖尿病患者信息 患者的发现 l糖尿病高危人群 1 曾有轻度血糖
14、尿病升高的患者 2 有糖尿病家族史 3 肥胖和超重者 4 妊娠糖尿病和曾分娩巨大儿的妇女 5 高血压和血脂异常者 6 年龄45岁以上或短少体力劳动者 糖尿病的高危人群 患者的发现 l糖尿病筛查方法 推荐糖尿病方法 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 糖耐量试验的意义在于它能发现哪些空腹或餐后血糖高于正常而 达不到诊断标准的糖尿病病人 可尽早发现轻型糖尿病病人 登记 l对象 对新确诊或者各种方法发现的糖尿病 患者 要进行患者 信息的登记 l登记内容和登记程序 对于首次确诊糖尿病 或首次进入社区管 理的糖尿病患者 首先填写糖尿病患者者首次登记表 以后随访 时填写随访表 并录入电脑管理 随访的目的 l监测
15、血糖 危险因素及并存相关疾病的变化 l评估治疗效果 及时调查整理治疗方案 规范治疗 提高患者规 范治疗的依从性 促进血糖尿病稳定 l有效控制血糖水平 预防或廷缓糖尿病并发症的发生 降低并发 症的发生率 致残率和死亡率 得高患者生命质量 延长寿命 l合理利用卫生资源 充分发挥各级综合医院和社区卫生服务中心 的优势 使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和照顾 又能减轻就医负担 随访的方式 l门诊随访 l家庭访视随访 l电话随访 l社区群体随访 分类管理 l在进行患者管理前 社区医生首先要叛断患者是属于常规管理 还是强化管理的身份 并根据管理类别 确定随访内容和频度 糖尿病患者的分类管理 1 强
16、化管理 是指在常规管理的基础上 对管理对象实行血糖 血 压 糖化血经蛋白 体重等监测指标 监测频度更高 治疗方案 调整更及时的管理 强化管理的对象 已有早期并发症的病人 自的管理能力差的病 人 血糖控制情况差的病人 其它特殊情况 妊娠 围手术期病 人 1型糖尿病 治疗上有积极要求的病人 相对年轻病程短 的病人 分类管理 2 常规管理 是指通过常规治疗方法 包括饮食 运动等行活方式 的改变 及符合患者病因和临床阶段分形而制定的个体化方案 就能有效控的制患者者的糖尿病脂代谢 以及血压 糖化血红蛋 白等指标目标范围以内的管理 常规管理的对象 强化管理以外的病人 以及通过强化管理 病情 好转后消除强化管理条件的患者 总体综合效果评估 l管理覆盖度 管理患者数 辖区建档患者总数 l管理率 规范管理人数 年初登记管理人数 l控制率 控制良好以上的人数 规范管理人数 糖尿病患者转出条件 l并发急性代谢紊乱 l新的靶器官损害 l严重的药物不良反应 l伴发感染或手术 l妊娠或哺乳 l规范治疗3月 血糖控制不满意 l需调整治疗方案者 l糖尿病患者健康体检年检表 l2型糖尿病患者随访服务记录表 幸福美满的生
