第三十七部分心脏疾病病人的护理

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1、宁夏医学院宁夏医学院 护理学院外护教研室护理学院外护教研室 外科护理学外科护理学 第三十七章 心脏疾病 病人的护理 第一节 概 述 第二节 心内手术的基础 第三节 先天性心脏病外科治疗病人的护理 第四节 后天性心脏病外科治疗病人的护理 第五节 体外循环围手术期护理 第一节 概 述 o心血管系统简介 心包 心脏 血管 o心脏疾病的特殊检查 右心室 左心室 心室收缩期 心脏后面观 心脏传导系统 外科护理学外科护理学 第二节 心内手术的基础 一 体外循环 二 低温麻醉 三 心肌保护 一 体外循环 1 定义 将回心的静脉血从上 下腔静脉或右心房引出体外 在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳 气体交换

2、后 再由血泵输回体内动脉继续血循环 2 人工心肺机主要配件 血泵 氧合器 变温器 滤器 3 体外循环后的病理生理变化 体外循环示意图 体外循环机 3 体外循环后的 病理生理变化 1 代谢变化 代酸 呼碱 2 电解质失衡 低钾 3 血液改变 红细胞 血小板破坏 4 肾功能减退 5 肺功能减退 6 脑功能障碍 二 低温麻醉 o概念 通过降低体温来降低全身各脏器组织的代谢活动 减少耗 氧量和增强一些重要脏器的组织细胞对缺氧的耐受性 从而满足 在心脏大血管手术时需暂时性阻断血液循环的需要 o分类 1 浅低温 30 35 2 中低温 25 30 3 深低温 7 4 缓冲和抗衡厌氧代谢所引起的酸 中毒 第

3、三节 先天性心脏病 外科治疗病人的护理 一 动脉导管未闭 二 房间隔缺损 三 室间隔缺损 四 法洛四联症 一 动脉导管未闭 一 概念 是主动脉和肺动脉之间的先天 性异常通道 位于降主动脉峡部与肺动 脉根部之间 粗细长短不等 大多外径 10mm左右 长约6 10mm 二 身心状况 o临床表现 1 症状 导管细 分流量小者 可无自觉症状 导管粗 分流量大 肺充血 感冒 呼吸道感染 发育不良 2 体征 胸骨左缘第二肋间听到响亮粗糙连续性机器样杂 音 向左锁骨下窝或颈部传导 局部触及震颤 3 周围血管体征 脉压增宽 颈部血管搏动增强 四肢动 脉可触到水冲脉 听到枪击音 o诊断 三 诊断检查 o心电图检

4、查 多正常 左室肥大 有 HP时右室肥大 o肺血增多 肺门增大 心影增大 o左房 左室增大 导管直径及分流 方向 三 诊断检查 胎儿血液循环 婴儿血液循环 三 治疗原则 1 一岁前 观察及口服消炎痛 2 手术最适年龄为学龄前 2 6岁 自然寿命不超过50岁 3 婴幼儿伴有心力衰竭者 合并肺动脉高压者应及早手术 4 并发细菌性心内膜炎者 抗生素控制感染2个月后实行手术 5 出现Eisenmenger综合征 肺动脉压力超过主动脉压力 右 向左分流 发绀等 禁忌手术 四 护理 一 术前护理 按胸外科护理常规进行护理 二 术后护理 1 按开胸术后护理常规护理 2 并发症的护理 1 高血压 严密监测血压

5、的变化 遵医嘱用药 2 喉返神经损伤 注意观察声音的变化 二 房间隔缺损 一 概念 左右心房之间的间隔发育不全 遗留缺损 造成血流可以相通的先天性畸形 分为原发 孔和继发孔 二 身心状况 o临床表现 1 症状 继发孔缺损多至青年期才开始出现症状 主要为劳累 后气促 心悸 心房颤动 右心衰竭或呼吸道感染 原发 孔早期为明显的肺动脉高压和右心衰竭 右向左分流者 紫绀或杵状指 趾 2 体征 右心室明显肥大 病人左侧前胸略隆起 心搏动增强 肺动脉瓣区可听到2 级吹风样收缩期杂音 伴第 音 亢进 分裂 3 辅助检查 心电图检查 X线检查 超声心动图 三 诊断检查 o胸片 心脏轻 中度增大 oEKG 右室

6、肥大和传导阻滞 o超声心动图 显示缺口 o心导管检查 明确诊断 三 治 疗 1 手术适应证 除出现逆向分流为禁忌证外 均应手术 治疗 2 手术方法 介入疗法 体外循环下直视修补 停跳 不停跳 三 室间隔缺损 一 概念 指室间隔在胎儿期发育不全 左右两室间出 现的异常交通 VSD的各种类型 二 身心状况 o临床表现 1 症状 婴儿期易反复发生呼吸道感染 甚至左心衰竭 2 岁以后症状好转 但劳累后常有气促 心悸 发育不良 进行性肺动脉高压者 幼年期出现发绀和右心衰竭 2 体征 心前区常有轻度隆起 胸骨左缘第3 4肋间能扪及 收缩期震颤 听到3 4级全收缩期杂音 3 辅助检查 心电图检查 X线检查

7、超声心动图 o诊断 三 诊断检查 o胸部X线检查 肺充血 主动脉结缩小 o心电图检查 以右心室扩大的双心室负荷 增加表现 oB超检查 确定缺损大小 部位 血流方 向核心墙大小 o右心导管检查 可测定心室水平分流 肺 血管阻力 VSD合并肺高压早 晚期表现 三 治 疗 1 原则 o缺损小暂行观察 o婴幼儿心力衰竭反复发作 分流量超过50 或伴有肺动脉 压力增高应早日手术 o并发细菌性心内膜炎者 需待炎症控制后才能考虑手术治 疗 oEisenmenger综合征禁忌 2 方法 低温体外循环下心内直视修补术 停跳 不停跳 三种畸形的鉴别 房 缺 室 缺 动动脉导导管未闭闭 发发病率 性别别 血压压 心

8、脏杂脏杂 音 X线检查线检查 25 30 女 男 正常 胸骨左缘缘第2 3肋 间间 2 3级级收缩缩期 杂杂音 喷喷射性 较较 少震颤颤 心脏扩脏扩 大 右房右 室为为主 肺野冲血 肺门门舞蹈 20 30 男 女 正常 胸骨左缘缘第3 4肋间间 3 4级级收缩缩期杂杂音 多 伴有震颤颤 传导传导 广泛 心影正常 或轻轻度扩扩 大 可有左右室均扩扩大 肺野充血 肺门门舞蹈 较较少见见 15 女 男 脉压压大 胸骨左缘缘第2肋间间响亮连续连续 粗糙的杂杂音 常有震颤颤 放 射性传导传导 可有水冲脉及毛 细细血管搏动动阳性 枪击枪击 音 心脏脏中等至重度扩扩大 以左 室为为主 肺动动脉段凸出 肺 门

9、门舞蹈 四 法洛四联症 一 概念 是一种常见的 复杂的 紫绀型先 天性心脏病 包括肺动脉口狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥大 病理生理 o肺动脉口狭窄 右心室排血受阻 右心室 压力超过左心室压力 血液右向左分流 动脉血氧饱和度下降 紫绀 肺循环血 流量减少 红细胞和血红蛋白 代偿缺 氧 二 身心状况 o症状 紫绀 气促 喜蹲踞 突发缺氧性晕厥 抽搐 o体征 发育不良 口唇 指 趾 甲床发绀 杵状指 胸 前心搏动增强 可扪及震颤 胸骨左缘第2 3 4肋间听 到收缩期杂音 o实验室检查 血液浓缩 红细胞增多 血红蛋白增至150 200g L以上 动脉血氧饱和度下降至0 90 0 40 三 诊

10、断检查 o心电图检查 电轴右偏 右心室肥大 oX线检查 心影正常或稍大 肺动脉段凹陷 心尖圆钝 可呈 木靴形 肺野清亮 o超声心动图 室间隔连续中断 右心室增大 流出道或 和 肺动脉狭小 四 治 疗 o手术适应征 1 症状轻 5岁后施行根治术 2 婴幼儿缺氧严重 频发呼吸道感染和晕厥 先行姑息性分流术 长大再行根治术 o手术方法 1 分流术 2 根治术 法洛四联症 o肺动脉狭窄 o心室间交通 VSD o主动脉起始部右移 骑跨 50 o右心室肥大 几乎都是向心性的 卵园 孔未闭偶尔作为附带畸形同时存在 Pentalogy of Fallot 身心状况 o新生儿即发绀 尤以哭闹时显著 步行后 易气

11、促 喜蹲踞 病情严重者可突发缺氧 性昏厥 抽搐 o体格检查 发育不良 口唇 眼结膜和指 甲发绀 指 趾 呈杵状 胸前心博动增 强 胸骨左缘第2 3 4肋间听到收缩期 杂音 有时可扪及震颤 肺动脉瓣区第二 音减弱或消失 化验检查 o化验检查 HB增至150 200g L以上 动脉血SaO2降至0 90一0 40 oEKG 电轴右偏 右心室肥大 ox线检查 可呈 木靴形 主动脉影增宽 oUCG 是确诊的主要依据 必要时行右 室造影 化验检查 o右心造影的特征 肺动脉口显示不同程度狭窄 可呈 现第三心室或 和肺动脉狭窄后扩张 主动脉和肺动脉同时显影 主动脉增粗 位置偏前 治 疗 o症状较轻者 可待5

12、岁后施行根治术 o在婴儿期 如缺氧严重 屡发呼吸 通感染或昏厥 可先行姑息性分流 术过渡 待长大些再行根治术 有 条件也可施行根治术 护理诊断 o低效型呼吸形态 o清理呼吸道无效 o心输出量减少 o躯体移动障碍 o活动无耐力 o恐惧 o疼痛 o潜在并发症 o有感染危险 o知识缺乏 o语言沟通障碍 护理措施 一 手术前护理 1 观察与控制病情 2 心理支持 3 预防和控制感染 4 心导管检查 5 术前准备 护理措施 二 术后护理 1 生命体征观察 2 心血管监护 3 呼吸道管理 4 引流管护理 5 保持水电平衡 6 饮食 7 活动与休息 8 并发症护理 健康教育 o科学照顾病人 o和理调整饮食

13、o劳逸结合 o避免用力挤压胸部 o监测体温变化 o防止上呼吸道感染 o定期来院复查 心脏瓣膜疾病 一 二尖瓣狭窄 二 二尖瓣关闭不全 三 主动脉瓣狭窄 四 主动脉瓣关闭不全 五 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心包解剖 一 二尖瓣狭窄 病 因 1 风湿热 唯一已知的病因Aschoff小 体在非风心病中未发现 2 先天性MS 罕见 3 退行性变 一 二尖瓣狭窄 病理改变 主要有三种特殊的病理改变 o瓣叶交界区的融合 o腱索的融合和缩短 o瓣叶的纤维化 僵硬 收缩和钙化 o临床上分为 隔膜型和漏斗型狭窄 o二尖瓣孔正常面积是4 6cm2 o维持病人生命的二尖瓣孔最小 面积是0 5cm2 身心状况 临床表

14、现 o症状 取决于狭窄程度 轻者静息时无症状 重者可出现气促 咳嗽 咯血 发绀等症状 o体征 二尖瓣面容 脉律不齐 心房颤动 心尖区扪到舒张期震颤 闻及舒张期隆隆样杂 音 左心衰 肺水肿 右心衰 诊断检查 o心电图检查 右房扩大表现 o超声心动图 测定伴口大小 有无返流和 右房血栓 oX线检查 肺淤血改变 二 治 疗 o原则 心功能 级以上均应手术治疗 o方法 1 闭式二尖瓣交界分离术 2 心导管球囊扩张术 3 体外循环下直视切开 修复 换瓣 二 二尖瓣关闭不全 病因 o风湿 o退行性变 o先天性 一 身心状况 临床表现 o症状 病变轻无明显症状 病变重或病程长可出 现乏力 心悸 劳累后气促

15、o体征 心尖区可听到全收缩期杂音 向左侧腋中 线传导 肺动脉瓣区第二音亢进 第一音减弱或 消失 晚期病人可出现心衰等体征 诊断检查 o 超声心动图 诊断的主要依据 但测得的左 室EF值存在假象 偏高 o 心导管检查 判断返流的程度及心室收缩功 能 心腔直接压力 对评价有无心衰及肺血 管病变的程度十分重要 ox线检查 肺淤血 左方及左室肥大 二 治 疗 o原则 手术治疗 o方法 1 二尖瓣成形术 2 二尖瓣替换术 各种人工心脏瓣膜 带支架生物瓣 主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis AS 健康史 o主动脉瓣病变病理生理 AS 左室排血受阻 后负荷 心肌 细胞肥大 心脏增大 收缩力 左心衰

16、 肺V压 肺水肿 右心衰 AS 体循环 冠脉供血不足 心肌纤 维化 身心状况 AS的典型症状 晕厥 心绞痛 左心衰 传导阻滞 右心衰 诊断检查 o心电图 o二维超声及彩色多普勒 o胸部x线片 主动脉瓣关闭不全 Aortic regurgitation AI 健康史 病 因 o风湿病 o细菌性心内膜炎 o马凡氏Marfan s综合征 o先天性瓣叶畸形 o外伤 健康史 oAI的病理生理 AI 血液返流 容量负荷 心脏扩大 心肌肥厚 耗氧量 顺 应性 左心衰 肺V压 右心衰 身心状况 o较早出现活动后气促 与肺动脉高压有关 o部分主诉心绞痛 o股动脉可闻及枪击声 并可扪及水冲脉 o主动脉瓣区可闻及典型叹息样舒张期杂音 向心尖传导 诊断检查 o胸部x线显示左心室扩大 oEKG 左心室扩大 晚期出现T波和ST段 改变 o超声心动图可观察主动脉瓣关闭不全及血 液返流情况 护理诊断 o心输出量减少 o清理呼吸道无效 o水 电解质紊乱 o活动无耐力 o躯体活动障碍 o恐惧 o有感染危险 o语言沟通障碍 o潜在并发症 o知识缺乏 护理措施 一 术前护理 1 增强自信心 2 适应住院环境 3 卧床休息 增