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1、1电解可脱性弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤【摘要】 目的 探讨电解可脱性弹簧圈（guglielmi detachable coil，GDC ）栓塞治疗颅内动脉瘤的方法及效果。方法 2000 年 5月2004 年 10 月，栓塞治疗颅内动脉瘤 15 例，其中男 5 例，女10 例，年龄 2068 岁。颈内动脉近端动脉瘤 5 例，颈内动脉远段动脉瘤 4 例，前交通支动脉瘤 4 例，基底动脉顶端动脉瘤 2 例。动脉瘤直径最小 5mm，最大 31mm，所有病人均采用 GDC 材料进行栓塞。结果 100%栓塞 9 例，90%99%栓塞 4 例，70%90%栓塞 2 例，术后临床随访 112 个月，无一例再出血
2、。结论 血管内栓塞治疗动脉瘤是一种安全、微创、有效的治疗方法，使用 GDC栓塞材料操作方便、手术并发症少。【关键词】 动脉瘤；栓塞；可脱性弹簧圈【Abstract】 Objective To evaluate methods and effect of the endovascular embolization treatment of intracranial aneurysms.Methods 15 cases of intracranial aneurysms，5 cases males， 10 cases females，age range 20 to 68 years.5 cases
3、 proximal ICA aneurysms， 4 cases distal ICA aneurysms，4 cases ACoA aneurysms， 2 cases bifurcation of BA aneurysms. The diameter of aneurysms range 5 to 31mm. 2All patients were treated by using GDC embolization.Results 9 cases aneurysms were 100% occluded， 4 cases aneurysms were 90%99% occluded， 2 c
4、ases aneurysms were 70%90% occluded. Postoperational following up period is from 1 to 12 months，none of all patients rehemorrhaged.Conclusion Endovascular embolization of intercranial aneurysms is a safe， minimaly invasive and effective method to treat intercranial aneurysms. Using GDC is easy to op
5、erate and a low incidences of complication.【Key words】 intracranial aneurysm；embolization；guglielmi detachable coil2000 年 5 月2004 年 10 月共有 15 例颅内动脉瘤患者采用Boston 公司生产的电解可脱性弹簧圈（guglielmi detachable coil，GDC ）行栓塞治疗，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 15 例颅内动脉瘤病人共 16 个动脉瘤，其中男 5例，女 10 例；年龄 2068 岁，平均 51 岁。以蛛网膜下腔出血发病 11 例，
6、以眼睑下垂、偶发头痛首发 4 例。术前 Hunt-Hess 分级：3级 3 例、级 8 例、级 4 例。1.2 影像学资料 全组均行头颅 CT 检查，11 例示蛛网膜下腔出血，4 例无异常发现。 7 例行头颅 MRI 检查无异常发现。5 例行头颅 MRA 检查，3 例发现动脉瘤。颈内动脉近端动脉瘤 5 例，颈内动脉远段动脉瘤 4 例，前交通支动脉瘤 4 例，基底动脉顶端动脉瘤2 例。动脉瘤直径最小 5mm，最大 31mm。1.3 方法 所有病人在局麻+静脉辅助麻醉下进行栓塞，以Seldinger 技术穿刺右（或左）侧股动脉，全身肝素化，先行全脑血管造影，了解动脉瘤大小、形态、位置，并测量瘤颈及
7、瘤体直径。导引导管选用 6F Envoy(Cordis 公司）或 Fas-Guide 导管（Boston 公司） ，选用 Track-18，Track-10(Boston 公司)，Prowler-14，Prowler-10(Cordis 公司) 等双标记微导管和与之相匹配的微导丝。头端经过塑形的微导管在微导丝配合下置入瘤腔并固定于距瘤颈 1/3 处，根据瘤体与瘤颈大小，选用相应的 GDC 微弹簧圈依次填入瘤腔直至动脉瘤不再显影，微弹簧圈每次解脱前均行造影，确认载瘤动脉通畅后方可解脱。1.4 结果 15 例病人栓塞治疗结束时复查脑血管造影，100% 栓塞 9 例，90%99% 栓塞 4 例，70
8、%90% 栓塞 2 例。全组病人术后临床随访 624 个月，无一例再出血，恢复良好 13 例，1 例遗4留动眼神经麻痹，死亡 1 例。2 讨论1991 年 Guglielmi 等首次报道 GDC 栓塞治疗颅内动脉瘤。GDC 远端为铂金弹簧圈，与不锈钢导丝相连，可直接送入动脉瘤内。当通入直流电后，弹簧圈吸引带负电荷的血液成分（红细胞、白细胞、血小板等）发生电凝，在动脉瘤内形成血栓，同时弹簧圈与不锈钢导丝相连部分因电解而溶断，弹簧圈解脱留于动脉瘤内。GDC弹簧圈极柔软，在动脉瘤内进退盘旋顺应性好，投放位置不满意可再调整，不易发生载瘤动脉闭塞1 。脑动脉瘤血管内栓塞治疗的适应证和栓塞材料密切相关，2
9、0 世纪 80 年代多采用可脱性球囊，主要用于栓塞的一些无法手术夹闭的动脉瘤，球囊很难适应动脉瘤不规则的形状，有可能撑破动脉瘤，引起动脉瘤破裂。此后，游离弹簧圈用于动脉瘤栓塞，但其可靠性差，一旦推出微导管则不能回撤，易发生意外栓塞。近年来，新型可脱弹簧圈的应用，使动脉瘤栓塞治疗有了很大的发展，栓塞指征不断扩大，疗效明显提高。GDC 诞生后，由于其优越的性能，被认为是目前栓塞动脉瘤最佳材料。国外有报道 90%的颅内动脉瘤可通过栓塞治疗。国内 1998 年引进该技术，现在颅内动脉瘤的血管内治疗越来越普遍。一般说来，只要患者情况允许，原则上 GDC 适5用于一切插管可到位的囊性动脉瘤。尤其对破裂早期
10、的动脉瘤，因病情重，手术困难者，GDC 栓塞更显示出其独特的优势2 。GDC 栓塞颅内动脉瘤有两个关键步骤，第一是微导管准确到位并能固定于瘤腔，第二是选择合适型号及大小的微弹簧圈。对于第一步需要完成以下 3 个方面：（ 1）由于微导管较软，必须依赖导引导管的有效支撑，因此，为了防止微导管在血管内过度扭曲，应将导引导管插至颅底。 （2）根据动脉瘤与载瘤动脉所成角度以及动脉瘤腔中心至载瘤动脉侧壁的距离，将微导管头端塑成不同形状。（3）在微导丝的配合下，将微导管经动脉瘤开口送入瘤腔，微导管末端保持在近瘤颈的 1/31/2 处，较小动脉瘤可放在动脉瘤颈处，这样阻力较小而利于弹簧圈的缠绕。为使栓塞过程顺
11、利进行，选择合适的微弹簧圈至关重要，GDC 栓塞系统有多种微弹簧圈可供选择，常用有 GDC-10 和 GDC-18 两种型号3 ，每种型号分为 3 种规格，即单直径型、双直径型（2-D）和三维型（3-D） ，其中单直径型与双直径型又分为标准型和柔软型。宽颈动脉瘤一直是血管内栓塞治疗的难点，如何在满意填塞时防止微弹簧圈突入载瘤动脉是闭塞宽颈动脉瘤的关键，目前采用下列几种栓塞技术46：（1）篮筐技术（basket technique） ，首先送入 1 个或多个三维型微弹簧圈于动脉瘤腔，利用三维型微弹簧圈释放后的空间伸展性，从而在动脉瘤腔内形成一个篮筐，使随后6填入的微弹簧圈被筐住而不致突入载瘤动脉
12、，直至完全闭塞动脉瘤，该技术简便、易行，其缺点是有时栓塞后期弹簧圈仍向外凸。 （2）球囊辅助下的重建技术，为防止微弹簧圈突入载瘤动脉，在微导管插入动脉瘤腔后再经导引导管插入不可脱球囊导管至动脉瘤开口处，充盈球囊堵塞动脉瘤开口，然后用第一种方法闭塞动脉瘤，该技术成形较好，缺点是需阻断血流。 （3）支架辅助下的重建技术，先释放一个动脉支架覆盖动脉瘤的开口，然后经动脉支架的网孔插入微导管至动脉瘤腔，送入微弹簧圈闭塞动脉瘤，该技术解决了前两种缺点，但是目前专用支架的支撑力不足。本组有 2 例宽颈动脉瘤采用第一种方法进行栓塞，结果栓塞满意，未出现微弹簧圈突入载瘤动脉。栓塞并发症的预防及处理：（1 ）术中
13、动脉瘤破裂：多因微导管及微导丝操作不当或 GDC 放置时刺破动脉瘤壁引起，如不及时处理可导致致命性后果。一旦发生，应立即中和肝素并减低血压，如果微导管尖端已到位，继续 GDC 填塞动脉瘤至填实。本组 1 例术中发生动脉瘤破裂，经上述处理，病情迅速得到控制，头颅 CT 扫描证实颅内少量出血，术后给予腰穿、扩血管剂等治疗，病人在短期内痊愈出院，无任何神经功能障碍。 （2）术中血管痉挛：蛛网膜下腔出血和血管内操作均可诱发血管痉挛，术前使用尼莫同，术中良好的镇痛麻醉，应用高分辨率透视和示踪技术（road mapping）操作轻柔以及术中使用罂粟碱，可有效防止和解除痉挛。7（3）GDC 发生移位：每次解
14、脱 GDC 前，需经引导管造影证实微导管尖端位置及 GDC 的位置，确保两者位于动脉瘤内。本组 1 例在解脱最后 1 枚 GDC 时，GDC 尾端突入载瘤动脉，用 Lasso 导管将移位的 GDC 取出，重新放置，无任何不良反应。 （4）动脉瘤再通：多为不完全栓塞所致，主要见于巨大或宽颈动脉瘤，因此，栓塞时强调致密填塞，并应长期随访，对动脉瘤再通者可再次栓塞，而达到治愈目的5 。栓塞效果的评价：栓塞效果依赖于栓塞的程度，目前栓塞程度的评估通过测定脑血管造影下未充盈区域占动脉瘤腔的比例，通常分为以下几种情况3：（ 1）100%栓塞（动脉瘤腔完全闭塞或载瘤动脉完全闭塞） ；（2）90%99%栓塞（
15、动脉瘤颈少量残留或动脉瘤体内有少量充盈） ；（3）70%90%栓塞（动脉瘤颈大量残留或在弹簧圈之间可见充盈） ；（4）50%70% 栓塞（超过 1/2 的动脉瘤腔被弹簧圈填塞，然而动脉瘤底部保留充盈） ；（5）50%栓塞（弹簧圈的填塞未及动脉瘤腔的 1/2） ；（6）栓塞失败。临床操作中，手术者都追求完全栓塞，实际上，这种完全栓塞弹簧圈的体积仅占动脉瘤腔容积的约 40%。在大多数情况下，一致认为90%100%栓塞可有效阻止血流进入易破裂的瘤底2 ，从而防止动脉瘤破裂，残留的腔隙随着血栓形成达到真正意义上的完全闭塞；50%90%栓塞，如果确认动脉瘤破裂处已被覆盖，那么也认为是有效的；50%栓塞，
16、无论从血流动力学角度或是防止动脉8瘤破裂都是无效的。本组 15 例动脉瘤中， 100%栓塞 9 例，90%99%栓塞 4 例， 70%90%栓塞 2 例。临床随访 624 个月，无一例再出血。GDC 栓塞治疗颅内动脉瘤的安全性及有效性已被临床所接受，近期又有一些新的栓塞材料应用于临床，其性能尚需在实践中进行检验。 【参考文献】1 马廉亭.脑血管疾病血管内治疗学及图谱.郑州：河南科学技术出版社，2002，60-61.2 Hans Henkes，Sebastian Fischer，Werner Weber，et al.Endovascular coil occlusion of 1811 intracranial aneurysms：early angiographic and clinical results.Neurosurgery，2004，54(2)：268-285.3 Cognard C，Weill A，Spelle L，
