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1、1清代医案吴门治验录学术价值浅析作者：杨继兵，夏晨，董月，刘娟，周姝含【摘要 】 目的分析清代江苏如皋医家顾晓澜所著吴门治验录医案从而总结其学术成就与思想。方法从顾晓澜修学成长、医技医德、口碑声望在当时的流传，更通过其集数十载医疗临证心得之吴门治验录所载医案，探索其临证思路；分析其理、法、方、药之运用经验。结果顾晓澜医技医德双馨，从顾晓澜其诸多医案中可看出其融会贯通歧黄经典，专内科而旁通诸科；察病脉证互参，审证求因；治法求圆机活法，随证灵变；验案灵巧别致 分析深入浅出。结论顾晓澜所著吴门治验录体现了清代中叶苏南社会医疗实践水平的一个缩影。其治学态度上辨证论治思想严格贯穿始终，学术上尊古而更重创
2、新，善于推陈出新；重视诊断上脉证互参，审证求因；治法上讲求机圆法活，随证灵变；学术价值的深远意义还在于可作为当代中医现代化进程中后人发扬继承古人中医学术精髓的重要途径之一。 【关键词】 清代医家； 顾金寿； 学术思想 ； 吴门治验录； 医案顾金寿, 字晓澜，清代道光年间医家，江苏如皋白蒲人， 吴2门治验录系其重要医案，因清末及民国战乱至该书几尽失传，仅寥寥数本（上海千顷堂书局刊印本）保存在数所知名大学图书馆，好在家乡有志者几度寻访终得以摄影全本，故余得以饱览，深为其医技医德所感动，更叹其重要学术价值因多种原因未得以发掘研究，今仅以个人粗浅认识写出体会一二如下，一方面以此表达对家乡先贤孜孜不倦追
3、求歧黄医术，成就高尚医德医技之敬仰之情；一方面权作抛砖引玉，供有志于为歧黄事业发扬光大，为家乡父老卫生健康造福之同道参考。1 由儒而医勤求古训，博采众长，德术俱丰晓澜先生自幼聪颖，其读书少暇即好，旁览技艺诸集，而与岐黄家玄尤为笃嗜。初业儒，屡秋试不中，年四十卒以明经秉铎而归，遂乃绝意功名，潜心医学，凡灵素越人以下诸书，无不精心熟玩，得其深意。每遇宿学名师，不惜虚怀就正，求其脉理之精微。十余年中，孜孜不倦，每遇一证，必留意精思，寝食俱废，方定卒起沉疴，临证多验，颇负医名。晓澜先生偶游吴门，亦以医事为吴人攀留，竟乐此不彼。十数年来，无论老幼贫富，皆以苍生性命为己任，活人无数，其慨然免费施药者亦无数
4、，其中与弟子金丙月交往的故事更是传为医德美谈，说其为大医精诚而不为过。凡此种种，竟引诸多有志青年习医于其，先生诊余即与门弟子讨论临证之得失，阐其医理思路。其诸多诊疗验案亦为门弟子所录整理。公元 18223年门弟子录其方案成集为吴门治验录 ，付梓以飨后来者。尽管说该书是晓澜先生之数十年行医之个人经验总结，但更由于他的谦逊好学，博采众长，无门户之见，其医案也可以说反映了当时社会医疗实践水平的一个缩影。其所思与所验具忠实记录，治学严谨之态度跃然纸上。2 专内科而旁通诸科，验案灵巧别致，深入浅出掩卷而论，晓澜先生之吴门治验录四卷，102 案，以内科杂病为主，妇科次之，耳、鼻、咽喉、目又次之，时病仅春温
5、、湿温三数例；可知先生之造诣所在，内科专治，而旁涉他科，其实临床各科医理相通，他的治例，可圈可点之处不胜枚举，基本上都切合实用，说理深入浅出，易懂可学，此书实用价值刊出后即得到承认，不仅业医精者作为临证实录经验参考，初学者更是趋之若骛作为教材范本。清人陆定圃的冷庐医话推荐了三部名著，其中先生之吴门治验录以“灵巧”当选，足见其医案之临床价值。陆定圃称其书为“灵巧” ， 其涵义有两种：一指医案的理、法、方、药，俱有灵机和巧思；二指其书卷帙不多，仅四卷 102 案，比续名医类案及临症指南医案更精炼。正如同时代的潘奕隽序语所冀：“虽然方之经验可凭，病之百出无定，书之所及有限，心之所逮无穷。吾愿晓澜屡刻
6、不一，刻以广惠医林，且望读是编者，心知其意，神而明之，变而通之。将所谓小用则小效，大用则大效，4无所不用则无所不效者，其有功于世，岂有涯哉？” 。3 融会贯通歧黄经典，说理探本溯源，言之有据先生医术之精湛，应得益于其一生勤学好问，医著之钻研弥广，可谓博古通今，融会贯通歧黄经典，如常引用古医经及各家学说于医案及按语中者，据初步约计：引内经观点 15 出，引医圣张仲景伤寒 金匮观点 14 出，引李东垣观点 12 出，朱丹溪观点 12 出，引张景岳观点 11 出，刘完素观点 8 出，薛立斋观点8 出，缪仲醇观点 6 出，喻嘉言观点 6 出，李士材观点 3 出。几乎案案引经据典，足见其融会贯通歧黄经典
7、，言之有据。如卷一王砚香便血案中，通过分析患者便血病程中的症候特点，与前医之病机分析相差无几，得出病机为“肺胃之气下陷与阴，不能升举”的结论。引内经观点“阴虚而阳凑之”作为辨治理论指导，仿东垣先生升阳法拟方用药。以人参一钱；炙黄芪一钱五分；制于术一钱五分；归身炒黑，一钱五分；炙升麻三分；陈白皮七分；白芍炒，一钱五分；炙甘草五分；地榆炭三钱；槐米炭三钱；荷叶灰三钱。药后血止食进，面浮渐消，精神稍振。惟食难运化，步履仍艰，早晨溏泄。寸关脉起，两尺沉缓。此肺胃之气虽升，脾阴久亏，5湿热留恋，照前方去地榆、槐米，加熟地炒松，五钱；牛膝炒，一钱五分；薏米煎汤代水，一两。饭后开水服枳术丸三钱再以丸药调理而
8、愈。 病机分析相差无几，用药均以补中益气汤为基础，似也相差不大，但前医无效，而先生效速，何也？弟子惑而不解，故提问：“阴虚阳陷，法用升提，前医亦有用，补中益气而不效者，何也？” ，先生则先引李士才观点妙答解惑：“用古方治今病，譬如拆旧屋架新梁，不施斧凿，焉能合式旨哉？斯言也。 ”进一步解释说：“前此用之过早，且方内人参只用数分，又未照顾阴分。薛立斋云：阴虚者，未可升阳，不得已必加入和阴之品。 前医遵用古方，故服之无效。 ”令弟子叹为观止。该案引内经观点，引李东垣、李士材、薛立斋等人观点不是泛泛而论，而是以临床实效作为最好的脚注。用典恰如其分，理论结合临床实效，更能让后学者学到活用经典的妙处，回
9、味无穷，触类旁通。4 察病脉证互参，审证求因，洞悉病机先生吴门治验录以脉证合参，重视病因分析，故能审证切中病机。通观四卷，诊断明确，客观依据充分，以脉证合参，相得益彰之例，屡见不鲜，值得揣摩学习。先生认为虚实之辨，从脉证可得之，但对病因和证候的分析，也很重要，关于辨证求因， 吴6门治验录各案看先生是非常注意这一点。病因不同，脉证及治法当然不同，推测到预后亦不同，说明病因对证候也起着决定性作用。卷中各案，多数提到病因，用一两句点出情况，说明起因，决不是可有可无的案语。对于望诊(望形态、面色、舌苔)，102 医案中，几乎有 2/3 例都有详略不同的记录，特别是舌苔和面色。察病辨证之所以精切，完全从
10、四诊合参中来。如卷一袁女骨蒸劳嗽案中，以证印脉、以脉印证，脉证合参，结合形态面容，舌苔变化，辨其虚实变化，层层深入，如剥茧吐丝引人入胜，更为精采。现录如下：诊一：其证候表现为：面黄肌瘦，唇燥舌干，咳吐白痰，懒言神倦。据述，二七经痛之后，天癸四载不来。骨热盗汗，便燥溲赤。病情绵延日久，已到诸药不应的地步，诊断其为“骨蒸劳热” 。诊脉，沉涩之中尚有胃气。故结合诸症，更以是脉为赁，姑先用宣郁养营一法。方中以瓜蒌仁三钱；薤白白酒洗捣，一钱五分；川郁金磨汁，三分；炒丹皮一钱；丹参三钱；大麦冬一分五钱；茯苓三钱；黑山栀一分五钱；地骨皮露三钱冲服。诊二：数剂服后，二便得通，寝食稍进，骨蒸盗汗亦减，渐能振作精
11、神，此时脉象亦稍流利。提示宣郁养营得效，再照前方去7麦冬，加生地五钱。诊三：数剂后，骨蒸盗汗已止，寝食大增，面黄渐润，精神颇振，咳痰全愈，此时脉亦渐起，惟月事未通，即以前方煎送当归龙荟丸三钱，渐加至四钱。诊四：此时脉象流利，两尺尤滑。诸恙俱愈，寝食精神复旧。惟少腹隐隐作痛，结合脉象，提示天癸将通之兆也。以全当归酒洗，三钱；川芎酒洗，一钱；川郁金汁四分；延胡索酒炒，一分五钱；蓬术酒炒，一钱；炮姜炭七分；艾叶三片；鸡血藤膏溶入，一钱五分。诊五：服上方后，脉和经通，诸恙全愈，用合欢皮三钱，金针菜五钱煎汤，送归脾丸三钱，常服。弟子颇觉神奇，为什么经秘四年，骨蒸劳嗽，诸药不效，今独以宣郁养营收工，何其神
12、也？先生在案后解释认为，此症虽难治，但脉象沉涩之中尚有胃气。如此脉象，提示天癸甫通，原因在于长期的悲伤忧郁，心脾两亏，饮食无节制，任食寒凉。原来该女子生母亡故，其长期抱失恃之痛，而后母又不能加意调摄，遂成此疾。愈通愈闭，所以四年不愈。即内径云：“二阳之病，发心脾，女子不月也。 ”先生在问诊中发现该女子交睫则有汗，可见血尚未枯。8故可先与宣郁养营，俾心脾两复其初，继以当归龙荟丸泻厥阴之郁热，末用温通而愈。先生点睛之笔，这种情况的治疗，指出其实喻嘉言在寓意草类似医案已有记载，只不过阅者未能留心耳，何神之有？尽管是如此的成功，但先生一生谦逊毫不炫耀，不认为是自已的神来之笔，而是从关注患者起病的细节开
13、始，逐步深入分析其病因，阐透病机，先生对于脉证、舌苔变化的相互关系，掌握如此透彻灵活，用于指导临床又何能不效呢？5 治法求机圆法活，随证灵变，不拘一格吴门治验录中每案都指出治法，方药，大部分初诊与复诊的治法变化不大，但一些病情变化多端之急难症，在常人要望而怯步者，唯先生神闲气定，临证不慌，根据病情不同者，灵活变换治法，换用方药，有人赞其立法制方时精思冥悟，可谓 “门门透澈，息息通灵” 。病机不同，方法各异。如卷二常六世兄格阳症一案，先生根据初诊复诊的病情，病势变化的不阶段，果断掌握病机变化的主线，证变法亦变，不拘一格，选用或重新拟定新方或获得治疗上的主动权，改善病情，顿挫变势，使病人转危为安，
14、该案读来，有如身临其境，对于千金之病体，医家一方面慎之又慎，如履薄冰；一方面又要果断随证变化活用治法。9诊一：面红目赤，身热不扬，呓语欲狂，瘛疭不定，七日眼不能合，足冷，舌白而滑，小便涓滴俱无，服清暑剂烦躁愈增，汗不能出，脉象浮洪，重按不能应指，此盛暑方后，贪凉所致已。现拒阳症象，恐其阳越而脱，急用温下托汗法。用理阴煎为方：先用大熟地(一两 炒枯)； 炒黑干姜( 三钱)；制附子(一钱五分)；炒牛膝(一钱五分)；茯神(三钱)； 车前子( 一钱五和入童便一小杯冰水调均凉服。 诊二：昨服理阴煎加减至二鼓，竟得安睡，周身微汗，神智少清，自述头痛如烙，口渴索饮，身体炽热，,胸悗兼胀，脉形已敛，右关独见洪
15、实，舌苔黄厚而干，此阴寒既去，暑湿夹食之症已现急用凉膈散加减。连翘(三钱) ；生军(三钱)；炒栀子 (三钱)；黄芩(一钱五) 生石膏(五钱)枳实(一钱)；槟榔( 二钱)；飞滑石(三钱)；生甘草(五分) ； 薄荷 (五分)；竹叶 (十片) 二剂先服一剂得便即止后剂。诊三： 昨进初剂，脘中微痛，气欲下行，虽未即便，头痛身热，顿止。二进后一时许，腹中大痛,二便齐下 ，多而且畅胸宽，思食进粥一盂，倦怠欲睡，晨醒，汗出周遍，病已豁然，但觉神弱倦甚，脉平而软自应少扶正气。人参（一钱 另煎冲） ；大麦冬（一钱五分） ； 瓜蒌皮（二钱 米炒） ； 炒生地（三钱） ；白扁豆（三钱） ；茯苓（三钱） ； 炒薏米（
16、三钱） ； 菊白（五分） ，炙甘草（五分）五剂后，可停煎剂，饮食清淡自安。10对于不断变化的病情，先生治法用药灵活变动，病人一波三折，终获良效。弟子佩而发问，此症状如中暑凶险已，极诸医剂用清凉，亦是无伐天和之意，今独以附子理阴得效。遂又用隔通腑而愈，何也？先生针对其惑答日：“青年好纳之人，盛暑最多阴症。彼自恃强壮，毫无顾忌，日间，饮酒食，亦胃中湿热已聚，加以入房之后，恶热露宿。固见此症。又复以凉剂正是雪上加霜。虽在盛暑脉洪而软，舌白而滑，足冷无汗，格阳之势已，现非姜附理阴不可然，佐以童便引之直下，和以冰水防其拒格，即冷香饮子意也。迨阴寒既消，暑湿夹食之症方出。北人内燥，若不即用隔扫荡，又恐邪热劫津致变他症，仍防病重。药轻二剂继进，所谓兵贵神速也。病去既速，正气尚不伤，只须人参养胃加减调之足矣。至于甫用理阴即改凉隔似乎自相矛盾，不知随证应变。古人此法甚多，余不过依样葫芦而已，若徒执一不变以护其两歧之迹，竟至
