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1、1浅谈妊娠糖尿病及中西医治疗妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus ,GDM)是围产期常见并发症, 全球患病率正在逐年增长。在妊娠期发生或首次发现的糖尿病或糖耐量异常。GDM 具有餐后高血糖明显、空腹血糖偏低、易出现肾性糖尿等特点,通常发生于妊娠中晚期,因妊娠合并糖尿病对母儿的危害较大,已经引起国内外学者的高度重视。现就近年来 GDM 的研究进展简要综述。1 GDM 的诊断GDM 的发病高峰出现在妊娠早期和 2534 周,GDM 的诊断标准尚未统一,目前常用的诊断 GDM 的方法分为一步法和两步法。两步法为 50g 葡萄糖筛查,1 小时血糖 7. 8mmol/
2、L 则进行100g 葡萄糖耐量试验(OGTT) 或 75g-OGTT;一步法是直接采用75g-OGTT。OGTT-100g 常采用美国糖尿病数据(NDDG) 或 C &C-GDM 诊断标准,C &C 诊断阈值低于 NDDG,OGTT-75g 采用加拿大糖尿病协会诊断标准, 一步法采用 WHO 标准。对NDDG、加拿大糖尿病协会诊断标准、一步法(采用为空腹 4. 7、1小时 10. 0、2 小时 8.3mmol/L,超过 2 点为 GDM)3 个诊断标准评估后表明, GDM 的诊断率相差不大,一步法的费用高,但 IGT 的检出率是其他 2 种方法的 1.52 倍,利于早期干预和治疗 ,因此效价比
3、值高。Berger 等1推荐应对 GDM 的高危人群早期进行筛查 ,对阴性2个体在 2428 周重新进行检查, 一旦确诊为 GDM,应在产后 612 周进行 75g-OGTT 试验, 早期发现持续性糖耐量异常。Baliutaviciene 等2研究发现,若采用对高危人群筛查的方法,将有10.6%的 GDM 患者漏诊,因此对低危人群不进行筛查这个观点提出质疑, 主张进行 GDM 普查, 但需要流行病学证实。对中国、日本、菲律宾、白人及夏威夷本地人 GDM 的患病率研究表明,中国人的患病率明显高于其他种族,夏威夷地区的肥胖和 DM 的患病率高,而GDM 的患病率在这几组中最低 ,大部分中国人的 3
4、 小时-OGTT 血糖值超过 3 个诊断标准 ,其余大部分超过 2 个,提出应制定种族特异性的诊断标准。一些新生儿和母亲并发症随着 2 小时血糖的升高而增加, 需要大型的双盲研究来确定一个比较合理的 GDM 的诊断标准, 推荐应用 75g-OGTT2 小时诊断阈值为 9.0mmol/L3。多项研究表明, 糖代谢轻度异常而不能诊断为 GDM 的个体,是新生儿超重等不利产科疾病的危险因素,目前临床实践中无适当的方法发现这些人群。2 GDM 的治疗2.1 西医治疗在整个妊娠期间应密切监测孕妇血糖水平和胎儿的生长、发育、成熟情况。孕 36 周早产儿病死率较高,38 周胎儿宫内病死率增高,所以 3236
5、 周宜住院治疗,密切监护产科情况,必要时行引产或剖宫产。饮食与运动治疗; 大部分 GDM 患者通过饮食和运动治疗可以使血糖维持在正常水平,膳食热卡需根据体质量、孕周、胎儿大小、3血糖水平等因素综合考虑。一般每日每千克体质量 3038kcal (1kcal = 4.2kJ) ,蛋白质每天每千克体质量 1.52.0 g ,并根据个体情况酌情增减。提倡少量多餐,增加膳食纤维和微量元素的摄入。血糖监测:自我血糖监测是 GDM 患者有效控制血糖并防止低血糖发生的重要治疗手段。GDM 孕妇较理想的血糖控制水平为空腹3.35.6mmol/ L ,餐前 3.35.8 mmol/ L ,餐后 2h 4.46.7
6、mmol/ L 。药物治疗 :口服药物治疗 GDM 存在争议, 近年来发现优降糖的胎盘通透性低,Langer 等在 2003 年治疗 GDM 孕妇, 在知情同意下, 自 1113 孕周口服优降糖控制孕期血糖,与胰岛素治疗组相比,血糖控制和新生儿结局相近。但大多数学者仍认为需要进一步证实其有效性和安全性。双胍类,噻唑烷二酮类,二、三代磺脲类及非磺脲类胰岛素促泌剂等缺乏无致畸的循证医学证据,因此目前 GDM 糖代谢的治疗是首选胰岛素。胰岛素的治疗剂量要高度个体化, 大多数 GDM 所需胰岛素的剂量是 0.6 IU/kg 以上, 一般按0.4IU/kg 作为起始用量,早上 2/3,晚上 1/3,预混
7、胰岛素可采用诺和灵-30R 、诺和锐-30 、诺和灵-50R。主张用人胰岛素 ,以避免动物胰岛素结合抗体的产生。进一步的研究显示超短效的胰岛素不通过胎盘, 且在母体内几乎不形成抗体, 故对胎儿更为安全。长效胰岛素和超长效胰岛素类似物一般不主张使用。如果多次皮下注射胰岛素而孕妇仍然有持续的高血糖,且血糖波动较大者,建议使用胰岛素泵治疗。胰岛素泵治疗 GDM 高血糖安全有效, 还能方便 GDM 患者不规律进餐的需要,应用胰岛素泵时, 胰岛素的总量是原注射剂量的475%80%, 其中 50%左右作为基础量, 另外 50%作为追加量。由于孕妇体内的激素随孕期的增加有所变化,胎儿的成长也是一个变化的过程
8、, 因此 ,胰岛素的剂量要做相应的调整。在妊娠的最后 4 周随着胎儿的快速生长,胎儿从母体摄取更多的葡萄糖,所以孕母的胰岛素需要量开始减少,这时要及时减少基础率和追加量,特别是过夜的基础率。2.2 中医治疗糖尿病属于中医“消渴”病的范畴，所以妊娠合并糖尿病在中医可以称之为“妊娠消渴病” 。中医学认为，本病的发生与孕妇素常体质阴虚有关，加之孕后饮食不节、情志失调、劳累过度所致。因此，本病以阴虚燥热为基本病理，病变所涉及的脏腑主要在肺、胃、肾。一般认为，多饮者病在肺，属上消；多食者病在胃，属中消；多尿者病在肾，属下消。但据临床实践证明，消渴病人有上消多饮，必然有下消多尿，三消症状往往同时存在或同时
9、减轻，因此在辨证治疗方面，主要辨别上、中、下三消的主次，治疗则结合阴虚燥热的基本病理，用药有所侧重。举例如下：2.2.1 肺热津伤证孕妇表现为烦渴多饮，尿频量多；口干舌燥，大便干燥，消瘦疲乏，(也有形体肥胖者) ，舌质红，苔薄黄，脉弦滑或弦数。治疗应予滋阴润肺、生津止渴法，可选用沙参麦冬汤合增液汤方加减。药如：生地黄 2030 克，天冬、麦冬各 15 克，沙参、石斛、花粉各20 克，黄芩、黄连各 6 克，葛根 9 克。上方中生地滋阴凉血；二冬润肺生津；黄芩清肺；黄连清胃；沙5参、花粉、石斛生津止渴；葛根升胃气以助诸药。若口渴甚，还可以加玉竹、乌梅；尿频量多者，可加五倍子、萸肉；善饥者，黄连用至
10、 10 克，饥饿不明显则去黄连；大便秘结者，加麻仁、郁李仁。2.2.2 胃热炽盛证孕妇以多食善饥，口渴多饮，尿黄尿多为主要症状，伴见形体消瘦，大便干燥，舌红苔黄，脉滑数有力等。治以清胃泻火、滋阴养液法，选用玉女煎加减方。药如：生地黄、麦门、元参各 20 克，知母、黄连、栀子各 9 克，桑寄生 30 克，苎麻根 30 克。加减法：便溏乏力者，酌加葛根、藿香梗、怀山药；食少、精神不振者，加太子参、白术、佛手等，去黄连、栀子。2.2.3 肾阴亏虚证孕妇尿频量多，尿液混浊或有明显的甜味；头晕耳鸣，腰酸腿软；口干唇燥，皮肤干燥瘙痒；舌红，苔少，脉细数。治以滋阴补肾、润燥生津法，可用六味地黄丸加减。药如：
11、熟地 20 克，萸肉、山药各 15 克，茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏各 9 克，地骨皮 15克。加减法：尿量多而混浊者，加五味子、桑螵蛸、益智仁；气短乏力者，酌加党参、生黄芪、黄精。消渴病发展至阴阳气血俱虚者，可表现为多饮多尿明显，古人形容为“饮一斗，溲一斗或溲二斗” ，而且尿中漂浮油脂，精神倦怠，面容憔悴，腰膝酸软，肢冷畏寒；胎儿宫内发育迟缓；尿糖、血糖6仍高于正常等。治疗用温肾滋阴、补肾固摄之法，基本方是：黄芪2030 克，山药、党参、熟地、元参、麦冬各 1520 克，萸肉、苍术各 15 克，五味子、葛根各-克，桑螵蛸、金樱子各 30 克。在应用中医药治疗时，如果已经在应用胰岛素者，不能马
12、上停用，因为中药还不足以替代胰岛素，要在中药治疗过程中递减。此外，妊娠合并糖尿病患者，不宜采用磺脲类降糖药，如降糖灵、优降糖之类，以免引起胎儿畸形。参 考 文 献 1 Berger H, Cra ne J, Fa rine D, et al. Screening f or gestational diabetes mellitus J. J Obstet Gynaecol Can,2002,24(11):894-912.2 Baliutaviciene D, Pet renko V, Zalinkevicius R. Selective or universal diagnostic testing for gestational diabetes mellitus J. Int J Gynaecol Obstet,2002,78(3):207-211.3 Jensen DM, Damm P, Sorensen B, et al. Proposed diagnostic thresholds for gestational diabetes mellitus according to a 75 goral glucose tolerance testJ. Diabet Med, 2003, 20(1):51-57.
