《射血分数正常心力衰竭的诊断以及治疗进展--康连鸣》由会员分享，可在线阅读，更多相关《射血分数正常心力衰竭的诊断以及治疗进展--康连鸣（82页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、正常射血分数心力衰竭 的诊断和治疗进展 阜外心血管病医院 康连鸣 n女性 72岁 n因喘憋 不能平卧1天入院 n高血压38年 糖尿病12年 PCI术后2年 nUCG LV56 LA46 LVEF 50 什么是心力衰竭 n定义心力衰竭并非易事 n与 贫血 或 肾功能衰竭 一样 心力衰 竭也是一种综合征 存在许多病因 n大多数定义强调了心脏的泵功能 但心力衰 竭并不仅仅是泵功能受损 n心力衰竭有多种类型 急性肺水肿 右心衰竭 心室收缩功能正常的心力衰竭等 并非单 一性疾病 A期 如 高血压 心绞痛 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭 B C D期 左室扩张呈球形 左室收缩功能障碍 二尖瓣返流 心腔大小
2、正常 向心性左室肥 厚舒张功能不全 左房扩大 内 容 n定义和病因 n临床表现 n诊断要点和治疗建议 n循证医学证据 内 容 n定义和病因 n临床表现 n诊断要点和治疗建议 n循证医学证据 定义和概念 n指心脏射血分数正常或接近正常 0 50 or 0 45 但有症状或体征和临床表现的心力衰竭 nHF PEF Heart Failure with Preserved Ejection Fraction 并非一种特异性的诊断或 综合征 它是由多种病 排除非心源性因素 引 起的一组症候群 nHFPEF一般等同于舒张性心力衰竭 正常射血分数心力衰竭 HF PEF 术语的演变 舒张功能不全性心力衰竭
3、DHF 正常收缩功能性心力衰竭 HF PSF 正常或保存射血分数心力衰竭 HF PEF n有充血性心力衰竭典型的表现 肺循环和体 循环淤血 n收缩功能正常或仅有轻微减低 n静息时伴异常的舒张性功能不全 n非心脏瓣膜病 n由于这些患者通常表现为典型的心力衰竭症 状 因此应当将其归类到心衰C期 n孤立的舒张功能不全少见 通常伴有不同程 度的收缩功能不全 HF PEF HF PEF 特点特点 心力衰竭患病率 Petrie M McMurray J Lancet 2001 358 423 434 Hogg K et al J Am Coll Card 2004 43 317 327 66 10375
4、8670 8475 50 40 2555 95 78 7675 606865 年龄段 平均年龄 美国 CHS 芬兰 Helsinki 英国 Poole 丹麦 Copen 西班牙 Asturias 葡萄牙 EPICA 荷兰 Rotter 瑞典 Vasteras 左心室收缩功能降低 左心室收缩功能保留 55 51 68 46 71 59 39 71 CHF患病率 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 心力衰竭患者中 HF PEF的比例 1 Senni M et al Circulation 1998 98 2282 2289 2 Vasan RS et al J Am Coll Card
5、1999 33 1948 1955 3 Gottdiener JS et al Ann Intern Med 2002 137 631 639 4 Masoudi FA et al J Am Coll Card 2003 41 217 223 5 Owan TE et al N Engl J Med 2006 355 251 259 6 Bhatia RS et al N Engl J Med 2006 355 260 269 EF 50 EF 45 EF 50 EF 50 Framingham2 n 73 Olmstead1 n 137 CHS3 n 269 NHF Project4 n 1
6、9 710 EF 50 EF 50 Owan5 n 4 596 Bhatia6 n 2 802 Patients HF PEF患病趋势 Owan TE et al N Engl J Med 2006 355 251 259 HF PEF的主要病因 和诱发因素 病因 p老年人 p女性 p高血压伴左心室肥厚 p糖尿病 p冠心病心肌缺血 p肥胖 p限制性和浸润性心肌病 诱发因素 p 摄盐量过多 p 心房纤颤 p 高血压恶化 p 药物 非甾体类抗炎药 NSAIDs 钙拮抗剂 CCBsCCBs 噻唑烷二酮类 p 肺部感染 p 肾功能不全 p 贫血 p 医源性容量负荷过重 HF PEF患者有高血压的比例
7、大多数HF PEF患者有高血压 大多数既往或目前有LVH 1 Senni M et al Circulation 1998 98 2282 2289 2 Vasan RS et al J Am Coll Card 1999 33 1948 1955 3 Gottdiener JS et al Ann Intern Med 2002 137 631 639 4 Owan TE et al N Engl J Med 2006 355 251 259 5 Bhatia RS et al N Engl J Med 2006 355 260 269 Framingham2Olmsted 1 CHS3Ow
8、an4Bhatia5 3 7 361706 0 597888015702167 2429n 患者 n CHF患者总人数 55 63 59 75 58 49 48 57 71 50 0 20 40 60 80 100 EF尚正常 EF降低 从危险因素到心力衰竭 吸烟 高脂血症 糖尿病 高血压 心梗 左室 肥厚 收缩功能 不良 舒张功能不 良 心力衰竭心力衰竭 收缩性与舒张性 收缩性与舒张性 左室结构和功能 正常 左室重构无症状左室功 能不良 症状性心力衰竭 年 年 月 Levy et al JAMA 275 1557 1996 发病机制和主要病理生理 一 左心室向心性重构 血管 心室僵硬度增加
9、扩张储备功能降低 左心室舒张 功能障碍 左心室收缩 功能障碍 对运动的心率 变时效应减弱 RAS和交感神经 系统激活 舒张功能障碍机理 Normal Systolic Heart Failure Diastolic Heart Failure Aurigemma Zile Gaasch Circulation 2005 发病机制和主要病理生理 左心室容积 舒张功能不全 高血压 高龄 左心室肥厚 向心性重构 左心室压力 收缩功能不全 心梗 心肌病 容量负荷过重 高血压 离心性重构 Zile MR Brutsaert DL Circulation 2002 105 1387 1393 二 左心室功
10、能不全的压力 容积机制 舒张期压力 容积曲线 心室顺应性明显偏移 左心室舒张功能不全的进程 高血压 老龄 动脉粥样硬化 糖尿病 血管 肥厚 弹力蛋白和胶原改变 钙化 内皮功能不全 顺应性丧失 心肌 肥厚 纤维化 胶原改变 凋亡 心梗 缺血 细胞功能不全 顺应性丧失 舒张受损 心力衰竭 死亡 心梗 急性冠脉综合征 心衰 心律失常 卒中 1 Zile MR Brutsaert DL Circulation 2002 105 1503 1508 2 Kass DA et al Circulation Res 2004 94 1533 1542 HF PEF患者主动脉可扩张 性降低 Hundley W
11、G et al J Am Coll Cardiol 2001 38 796 802 Distensibility 10 3 mm Hg 内 容 n定义和病因 n临床表现 n诊断要点和治疗建议 n循证医学证据 参数SHFHF PSF 病史 冠心病 高血压 糖尿病 瓣膜性心脏病 阵发性呼吸困难 体格检查检查 心界扩大 心音低钝 S3 奔马律 S4 奔马律 高血压 瓣膜返流 啰音 水肿 颈静脉充盈 收缩性HF SHF 与HF PEF 症状与体 征 Givertz MM et al In Braunwald E Zipes DP Libby P eds Heart Disease 7th editio
12、n Philadelphia Pa WB Saunders 2001 534 561 参数SHFHF PSF 胸部X线线 X ray 心脏扩大 肺淤血 心电图电图 l心房颤动及其它心律失常 l心肌梗死 缺血征象 l左室肥厚征象 化验验 l血浆BNP NT proBNP 收缩性HF SHF 与HF PEF 症状与体征 Kitzman et al JAMA 2002 288 2144 2150 神经内分泌功能 Picograms per Mililiter ControlsSHFDHFControlsSHFDHFControlsSHFDHF Norepinephrine Brain Natriur
13、etic Peptide C Terminal Atrial Natriuretic Peptide 2500 2000 1500 1000 500 0 900 800 500 400 100 0 700 600 200 300 500 450 300 250 50 0 400 350 100 200 150 左心室舒张功能超声心动图分析 超声心动图特征 n左心室舒张评估方法 p等容舒张时间 IVRT p二尖瓣血流多普勒速度 p组织多普勒测定的二尖瓣环舒张早期速度 Ea pM 型二尖瓣彩色血流传播速度 Vp n意义 p心肌舒张异常时 LV压力降低速度减慢 IVRT延长 但LV充盈 压不一定升高
14、 p舒张异常的患者运动和 或心率加快时充盈压可能上升 导致 LV舒张期充盈时间缩短 LV充盈总体代偿 超声心动图数值 n左心室射血分数 LVEF n频谱多普勒波形 pIVR波 等容舒张波 反映的是左心室节段心肌舒张运动 pE波 E 波 快速充盈波 E波反映心房血流进入心室后 产生左心室游离壁离 心性运动速度 E 波可以在部分健康人检出 故快速充盈波可以呈现EE 双峰 pA波 室壁舒张速度波 发生在舒张晚期 心房发生机械收缩 nE A比值 IVRT 等容舒张时间 EDT E峰减速时间 n肺静脉血流频谱 肺静脉内左房逆向血流 A n二尖瓣环组织多普勒 舒张期心肌速度 Ee E Aa A 左心室舒张
15、功能超声心动图分析 三种异常的左室充盈模式 n松弛受损型 轻度舒张功能异常 E峰下降A峰增高 E A减小 n假性正常化充盈 中度舒张功能异常 E A和减速时间正常 n限制型充盈模式 重度舒张功能异常 E峰升高 减速时间缩短 E A显著增大 2 1 左心室舒张功能超声心动图分析 Ho CY et al Circulation 2006 113 e396 398e The Hong Kong Diastolic Heart Failure Study Normal DHF p value Number 38 151 Female Male 24 14 93 58 Age years 72 7 74
16、 7 0 11 IVSd cm 1 2 0 2 1 4 0 3 0 001 LVEDD cm 4 4 0 5 4 9 0 7 0 001 LVESD cm 2 9 0 5 3 4 0 7 0 068 FS 36 6 32 8 0 0 005 LVEF2d 62 8 67 10 0 12 LVmass g 211 61 305 94 0 001 LAD cm 3 4 0 4 4 1 0 7 0 001 E m s 0 67 0 2 0 65 0 2 0 52 A m s 0 79 0 2 0 92 0 2 0 0005 E A 0 9 0 3 0 7 0 3 0 0005 DT ms 200 63 259 77 0 0005 IVRT ms 100 18 117 32 0 0005 E Em 12 3 20 9 45 左心腔大小正常 pECHO有左室舒张功能异常的证据 pECHO检查无瓣膜病 排除心包疾病 肥厚或限 制型 浸润性 心肌病等 舒张性心力衰竭的诊断标准 1 Yturralde RF and Gaasch WH Prog Cardiovasc Dis 2005 47 314 3
