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1、会计学1肝性脑病专家共识肝性脑病专家共识(n sh)最后一节最后一节第一页，共19页。肝性脑病肝性脑病的分级的分级(fnj)(fnj)n n肝性脑病的分级：目前肝性脑病的分级：目前West-HavenWest-Haven分级标准应用最广泛，将肝性脑病分为分级标准应用最广泛，将肝性脑病分为0 0至至4 4级级( (表表3)3)n n分级分级临床要点临床要点n n0 0级级没有能觉察的人格或行为变化没有能觉察的人格或行为变化n n无扑翼样震颤无扑翼样震颤n n1 1级级轻度认知障碍轻度认知障碍n n欣快或抑郁欣快或抑郁n n注意时间缩短注意时间缩短n n加法计算能力降低加法计算能力降低n n可引出
2、扑翼样震颤可引出扑翼样震颤n n2 2级级倦怠或淡漠倦怠或淡漠n n轻度定向异常轻度定向异常(ychng)(ychng)(时间和空间定向时间和空间定向) )n n轻微人格改变轻微人格改变n n行为错乱，语言不清行为错乱，语言不清n n减法计算能力异常减法计算能力异常(ychng)(ychng)n n容易引出扑翼样震颤容易引出扑翼样震颤n n3 3级级嗜睡到半昏迷，但是对语言刺激有反应嗜睡到半昏迷，但是对语言刺激有反应n n意识模糊意识模糊n n明显的定向障碍明显的定向障碍n n扑翼样震颤可能无法引出扑翼样震颤可能无法引出n n4 4级级昏迷昏迷( (对语言和强刺激无反应对语言和强刺激无反应第1
3、页/共18页第二页，共19页。n n由于由于West-HavenWest-Haven分级标准很难区别分级标准很难区别0 0级和级和1 1级，特别是级，特别是1 1级肝性脑病中，欣快或抑郁或注意时间缩短等征象难以识别。因此，近年级肝性脑病中，欣快或抑郁或注意时间缩短等征象难以识别。因此，近年ISHENISHEN指南认为指南认为(rnwi)(rnwi)，慢性肝，慢性肝病患者发生肝性脑病是一个连续的过程，因此又制定了称为病患者发生肝性脑病是一个连续的过程，因此又制定了称为SONICSONIC的分级标准，即将轻微型肝性脑病和的分级标准，即将轻微型肝性脑病和West-HavenWest-Haven分级分
4、级1 1级的肝性脑病归为级的肝性脑病归为“隐匿性肝性脑病隐匿性肝性脑病(coverthepaticencephalopathy)”(coverthepaticencephalopathy)”，其定义为有神经心理学和，其定义为有神经心理学和( (或或) )神经生理学异常但无定向力障碍、无扑翼样震颤的肝硬化患者。将有明显肝性脑病临床表现神经生理学异常但无定向力障碍、无扑翼样震颤的肝硬化患者。将有明显肝性脑病临床表现的患者的患者(West-Haven(West-Haven分级标准中的分级标准中的2 2、3 3、4 4级肝性脑病级肝性脑病) )定义为定义为“显性肝性脑病显性肝性脑病(overthepa
5、ticencephalopathy)(overthepaticencephalopathy)，但是在中国缺乏应用经验，因此，本共识内容仍，但是在中国缺乏应用经验，因此，本共识内容仍按轻微型肝性脑病及肝性脑病分类。按轻微型肝性脑病及肝性脑病分类。( (编者注：在符合编者注：在符合West-HavenWest-Haven分级标准分级标准l l级的患者中，大部分无扑翼样震颤，按级的患者中，大部分无扑翼样震颤，按SONICSONIC分级标准属于隐匿性肝陛脑病；少部分有分级标准属于隐匿性肝陛脑病；少部分有扑翼样震颤，按扑翼样震颤，按SONICSONIC分级标准属于显性肝胜脑病。两种分级方式的大致对应关系
6、见图分级标准属于显性肝胜脑病。两种分级方式的大致对应关系见图1 1和表和表4)4)。n n隐匿性肝性脑病隐匿性肝性脑病显性肝性脑病显性肝性脑病n n-、-n n认知功能逐渐恶化认知功能逐渐恶化n n-n n无损害无损害轻微型肝性轻微型肝性11级肝性脑病级肝性脑病22级肝性级肝性33级肝性级肝性44级肝性脑级肝性脑n n脑病脑病脑病脑病脑病脑病脑病脑病病病( (昏迷昏迷) )n n图图1West-Haven1West-Haven分级与分级与SONICSONIC分级的对应关系分级的对应关系第2页/共18页第三页，共19页。n n表表4 4：肝性脑病的神经认知功能变化：肝性脑病的神经认知功能变化(b
7、inhu)(binhu)谱谱(SONIC)(SONIC)n n肝性脑病分级肝性脑病分级精神状态精神状态特殊诊断特殊诊断扑翼样震颤扑翼样震颤n n无无无损害无损害无损害无损害无无n n隐匿性肝性脑病隐匿性肝性脑病无损害无损害损害损害无无n n显性肝性脑病显性肝性脑病从定向障碍到昏迷从定向障碍到昏迷不是必须但会出现不是必须但会出现有（除昏迷外）有（除昏迷外）n n( (二二) )辅助检查辅助检查n n1 1肝功能试验：如胆红素升高和白蛋白、凝血酶原活动度明显降低等，提示有肝功能试验：如胆红素升高和白蛋白、凝血酶原活动度明显降低等，提示有肝功能严重障碍。肝功能严重障碍。n n2 2血氨：空腹静脉血氨
8、酶法测定正常值为血氨：空腹静脉血氨酶法测定正常值为181872umol72umolL L，动脉血氨含量为静，动脉血氨含量为静n n脉血氨的脉血氨的0.50.52.02.0倍，空腹动脉血氨比较稳定可靠。有研究表明，动脉倍，空腹动脉血氨比较稳定可靠。有研究表明，动脉 n n氨分压可能比血氨浓度能更好地反映肝性脑病病情的严重程度。肝性脑病氨分压可能比血氨浓度能更好地反映肝性脑病病情的严重程度。肝性脑病n n尤其是门一体分流性脑病患者多有血氨增高，但是血氨水平与病情严重程尤其是门一体分流性脑病患者多有血氨增高，但是血氨水平与病情严重程n n度之间无确切关系。标本采集、转运方法及能否及时检测都可能影响血
9、氨度之间无确切关系。标本采集、转运方法及能否及时检测都可能影响血氨n n结果。因此，采集血氨标本应该注意：止血带压迫时间不可过长，采血时结果。因此，采集血氨标本应该注意：止血带压迫时间不可过长，采血时n n不能紧握拳头，标本需要低温转运并在不能紧握拳头，标本需要低温转运并在2h2h内检测。内检测。第3页/共18页第四页，共19页。n n3 3神经生理学检测：包括脑电图和脑诱发电位。脑电图反映神经生理学检测：包括脑电图和脑诱发电位。脑电图反映(fnyng)(fnyng)大脑皮质功能，只有在严重肝性脑病患者中才能大脑皮质功能，只有在严重肝性脑病患者中才能检测出特征性三相波，不能作为肝性脑病早期诊断
10、的指标。诱发电位分为视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体诱发电位。检测出特征性三相波，不能作为肝性脑病早期诊断的指标。诱发电位分为视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体诱发电位。以听觉诱发电位以听觉诱发电位P300P300诊断肝陛脑病的效能较高，而视觉诱发电位诊断肝陛脑病的效能较高，而视觉诱发电位P300P300检测结果的可重复性差。检测结果的可重复性差。n n神经生理学检测的优点是没有学习效应，结果相对特异，但缺点是需要专用设备且敏感性差，与神经心理学测试结果一神经生理学检测的优点是没有学习效应，结果相对特异，但缺点是需要专用设备且敏感性差，与神经心理学测试结果一致性差。不推荐用于早期肝性脑病诊断。致
11、性差。不推荐用于早期肝性脑病诊断。n n4 4影像学检查：影像学检查：(1)(1)头颅头颅CTCT及及MRIMRI主要用于排除脑血管意外、颅内肿瘤等疾病，同时在主要用于排除脑血管意外、颅内肿瘤等疾病，同时在A A型肝性脑病患者可发现脑水肿。型肝性脑病患者可发现脑水肿。n n(2)(2)磁共振质谱分析磁共振质谱分析(magneticresoDancespectroscopy(magneticresoDancespectroscopy，MRS)MRS)和功能和功能MRIMRI可获得脑内分子和功能变化的证据，诊断肝性脑可获得脑内分子和功能变化的证据，诊断肝性脑病的效能尚处于研究阶段。此外，腹部病的效
12、能尚处于研究阶段。此外，腹部CTCT或或MRIMRI有助于肝硬化及门一体分流的诊断。有助于肝硬化及门一体分流的诊断。第4页/共18页第五页，共19页。n n5 5神经心理学测试：对于轻微型肝性脑病的患者，神经心理学测试能发现一神经心理学测试：对于轻微型肝性脑病的患者，神经心理学测试能发现一系列异常，主要反映注意系列异常，主要反映注意和处理速度功能的异常。主要的测试方法如下。和处理速度功能的异常。主要的测试方法如下。n n(1)(1)传统的纸一笔测试：维也纳第传统的纸一笔测试：维也纳第1111届届WCOGWCOG推荐使用肝性脑病心理学评分推荐使用肝性脑病心理学评分(psychometric(ps
13、ychometrichepaticencephalopathyscorehepaticencephalopathyscore，PHES)PHES)诊断轻微型肝性脑病。诊断轻微型肝性脑病。PHESPHES包括包括NCTANCTA、NCTBNCTB、DSTDST、轨迹描绘、轨迹描绘试验试验(1ine-tracingtest)(1ine-tracingtest)和系列打点试验和系列打点试验(serialdottingtest)5(serialdottingtest)5个子测试项目。目前国际上常用个子测试项目。目前国际上常用NCT-NCT-A A及及DSTDST两项测试方法阳性即可诊断轻微型肝性脑病。
14、由于两项测试方法阳性即可诊断轻微型肝性脑病。由于NCT-ANCT-A及及DSTDST受年龄和教育程度的影响，因此，受年龄和教育程度的影响，因此，测试结果要参考相应年龄和教育程度的健康对照者的结果进行测试结果要参考相应年龄和教育程度的健康对照者的结果进行(jnxng)(jnxng)判断。判断。n nDSTDST是由数字是由数字1 19 9以及每个数字相对应的符号所组成，受试者按照这种对应关系，尽快在表格以及每个数字相对应的符号所组成，受试者按照这种对应关系，尽快在表格中分别填上数字的相应符号，每填对中分别填上数字的相应符号，每填对1 1格记格记1 1分分( (图图3)3)。计算。计算90s90s
15、内的总得分。异常值内的总得分。异常值( (均值一均值一2 2倍标准差倍标准差) )：年龄：年龄3535岁，得分岁，得分40.540.5分；分；35354444岁，得分岁，得分3535分；分；45455454岁，得分岁，得分28.528.5分；分；55556464岁，得分岁，得分2626分。分。第5页/共18页第六页，共19页。n n(2)(2)可重复性成套神经心理状态测验可重复性成套神经心理状态测验(repeatablebatteryfortheassessmentofneuropsychologicalstatus(repeatablebatteryfortheassessmentofneu
16、ropsychologicalstatus，RBANS)RBANS)：是：是ISHENISHEN指南推荐的两个神经心理测查工具之一指南推荐的两个神经心理测查工具之一( (另一为另一为PHES)PHES)；测查内容包括即时记忆、延迟记忆、；测查内容包括即时记忆、延迟记忆、注意注意(zhy)(zhy)、视觉空间能力和语言能力，已用于阿尔茨海默病、精神分裂症和创份性脑损伤，并有部分研究、视觉空间能力和语言能力，已用于阿尔茨海默病、精神分裂症和创份性脑损伤，并有部分研究用于等待肝移植患者，但不是专门用于肝性脑病的检测工具。用于等待肝移植患者，但不是专门用于肝性脑病的检测工具。ISHENISHEN指南指
17、出，指南指出，RBANSRBANS与与PHESPHES均可用于轻微型肝均可用于轻微型肝性脑病的临床检测。性脑病的临床检测。n n上述神经心理学检测及解释均需要一定的训练。上述神经心理学检测及解释均需要一定的训练。n n(3)(3)控制抑制试验控制抑制试验(inhibitorycontroltest(inhibitorycontroltest，ICT)ICT)和临界闪烁频率和临界闪烁频率(criticalflickerfrequency)(criticalflickerfrequency)的检测：的检测：虽然虽然lCTlCT和临界闪烁频率的检测及解释易于掌握，但是在我国应用经验尚少。和临界闪烁频
18、率的检测及解释易于掌握，但是在我国应用经验尚少。ICTICT检测受患者的病情、教育水平检测受患者的病情、教育水平及文化背景的影响。此外，中枢神经系统功能检测及文化背景的影响。此外，中枢神经系统功能检测(centmlnervoussystemvitalsigns(centmlnervoussystemvitalsigns，CNSVS)CNSVS)已经在多种神已经在多种神经系统疾病中应用，被认为是诊断轻微型肝性脑病的可靠、方便、敏感的方法，但是国内尚无应用经验，仍需经系统疾病中应用，被认为是诊断轻微型肝性脑病的可靠、方便、敏感的方法，但是国内尚无应用经验，仍需要进一步研究。要进一步研究。第6页/共
19、18页第七页，共19页。( (三三三三) )诊断、鉴别诊断及病情诊断、鉴别诊断及病情诊断、鉴别诊断及病情诊断、鉴别诊断及病情(bngqng)(bngqng)评估评估评估评估n n1 1诊断要点：诊断要点：n n(1)(1)肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和n n(或或) )广泛门一体分流病史、神经精神异常的表现及血氨广泛门一体分流病史、神经精神异常的表现及血氨n n测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。n n(2)(2)可以采用可以采用West-HavenWest-Haven分级法对肝性脑病分级
20、，对分级法对肝性脑病分级，对3 3级级n n以上者可进一步采用以上者可进一步采用GlasgowGlasgow昏迷昏迷(hnm)(hnm)量表评估昏迷量表评估昏迷(hnm)(hnm)程度。程度。(3)(3)轻微型轻微型肝性脑病的诊断则依据肝性脑病的诊断则依据PHESPHES，其中，其中NCT-ANCT-A及及n nDSTDST两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。第7页/共18页第八页，共19页。格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷(hnm)(hnm)评分评分表表n n 附：格拉斯哥昏迷评分表附：格拉斯哥昏迷评分表n n眼眼开启开启自发的自发的44n n听到言语或口头命令时听到
21、言语或口头命令时33n n有疼痛刺激时有疼痛刺激时22n n无反应无反应11n n最佳的运动最佳的运动(yndng)(yndng)反应反应对口头命令对口头命令能遵从能遵从66n n对疼痛刺激对疼痛刺激指出疼处指出疼处55n n回撤反应回撤反应44n n异常屈曲（去皮质强直）异常屈曲（去皮质强直）3 3n n异常伸展（去小脑强直）异常伸展（去小脑强直）2 2n n无反应无反应11n n最佳的言语反应最佳的言语反应能朝向发音的方向能朝向发音的方向55n n错乱的会话错乱的会话44n n不合适的言词不合适的言词33n n不理解声音不理解声音22n n无反应无反应11n n按表计分小于按表计分小于8
22、8者为重度颅脑损伤；者为重度颅脑损伤；991212者为中度损伤；者为中度损伤；13131515者为轻度损伤。计分小于者为轻度损伤。计分小于8 8，预后不良；伤后，预后不良；伤后6 6小时内小时内“眼开启眼开启”项计分小于项计分小于3 3者，伤后者，伤后6 6个个月会有月会有40400%0%死亡或变为植物人；伤后死亡或变为植物人；伤后7272小时小时“最佳运动最佳运动(yndng)(yndng)反应反应”项仅项仅1 12 2分者，死亡或变为植物人的可能性很高。分者，死亡或变为植物人的可能性很高。第8页/共18页第九页，共19页。鉴别鉴别(jin(jinbi)bi)诊断诊断n n2 2需要鉴别诊断
23、的主要疾病：需要鉴别诊断的主要疾病：n n(1)(1)精神疾病，以精神症状如性格改变或行为异常等为惟一突出表现的肝性脑病易精神疾病，以精神症状如性格改变或行为异常等为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神疾病。被误诊为精神疾病。n n(2)(2)中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属( (汞、锰等汞、锰等) )脑病等。可通过追寻相应病史和脑病等。可通过追寻相应病史和( (或或) )相应毒理学检测进行鉴别诊断。相应毒理学检测进行鉴别诊断。n n(3)(3)其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、
24、肺性脑其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病及韦尼克脑病等。可通过对相应的原发疾病及其血液生物化学特点进行分析病及韦尼克脑病等。可通过对相应的原发疾病及其血液生物化学特点进行分析(fnx)(fnx)，做出鉴别诊断。，做出鉴别诊断。n n(4)(4)颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染及癫痫等。通过检查神经系统定位体征，结合影像学、脑电图等检查做出相应诊及癫痫等。通过检查神经系统定位体征，结合影像学、脑电图等检查做出相应诊断。断。第9页/共18页第十页，共19页。n
25、 n3病情监测与评估：由于肝性脑病是程度较深和范围较广的神经精神异常，尤其是C型肝性脑病，具有(jyu)可逆性或进展性，因此需特别重视肝眭脑病病情的动态评估。n n在肝性脑病病情监测和评估中，除了采用传统的WestHaven分级标准外，ISHEN指南还推荐使用SONIC分级标准动态观察评估病情变化。肝性脑病的诊断及评估流程见图4。第10页/共18页第十一页，共19页。图图4 4：肝性脑病诊断：肝性脑病诊断(zhndun)(zhndun)与病情评与病情评估流程估流程肝脏(gnzng)基础疾病或门静脉-体循环分流有神经(shnjng)精神状态改变无神经精神状态改变神经心理学检测(肝性脑病心理学评分
26、)，其中数字连接试 验一A及数字符号试验两项均 阳性可诊断轻微型肝陛脑病 排除精神病、代谢性脑病、颅内器质性疾病、颅内感染、中毒性脑病等West-Haven标准进行分级3级以上患者按Glasgow昏迷量表进行评估A型、B型、C型寻找诱因第11页/共18页第十二页，共19页。共识共识(n(nsh)sh)意意见见n n1：严重肝病和(或)广泛门-体分流患者出现可识别 n n 的神经精神症状时，如能排除精神疾病、代谢 n n 性脑病、颅内病变和中毒性脑病等，提示肝性n n 脑病【1b，A】。n n2：根据基础疾病，可将肝性脑病分为AB，C型 n n 【1 d，A】。n n3：West-Haven分级
27、标准是目前应用最广泛的肝 n n 性脑病严重程度分级方法【1b，A】。n n4：肝性脑病多有血氨增高，应严格标本采集转运(zhun yn)n n 及检测程序以确保结果的准确性【1b。A】第12页/共18页第十三页，共19页。n n5 5：脑电图和诱发电位等可反映肝性脑病的大脑皮质电位，以诱：脑电图和诱发电位等可反映肝性脑病的大脑皮质电位，以诱 n n 发电位诊断效能较好。但受仪器设备，专业发电位诊断效能较好。但受仪器设备，专业 人员的限制。人员的限制。多多n n 用于临床研究用于临床研究1 b1 b，A A】。】。n n6 6：头颅：头颅CTCT和和MRIMRI等影像学检查主要用于排除等影像学
28、检查主要用于排除(pich)(pich)脑血管意外，脑血管意外，脑脑n n 肿瘤等其他导致神经精神状态改变的疾病；腹部肿瘤等其他导致神经精神状态改变的疾病；腹部CTCT或或MRIMRI有有n n 助于肝硬化及门一体分流的诊断【助于肝硬化及门一体分流的诊断【1b1b，A A】。】。n n7 7：MRSMRS和功能和功能MRIMRI可获得脑内分子和功能变化的证据，但其诊可获得脑内分子和功能变化的证据，但其诊n n 断效能尚待进一步研究【断效能尚待进一步研究【2 c2 c，B B 】。】。n n8 8：轻微型肝性脑病的诊断目前主要依靠神经心理学测试，其中：轻微型肝性脑病的诊断目前主要依靠神经心理学测
29、试，其中n n NCT-A NCT-A及及DSTDST两项均阳性可诊断轻微型肝性脑瘸【两项均阳性可诊断轻微型肝性脑瘸【1b1b，A A 】第13页/共18页第十四页，共19页。六、治六、治疗疗(zhli(zhlio)o)n n( (一一) )治疗原则治疗原则n n肝性脑病是肝病患者主要死亡原因之一，早期识别、及时治疗肝性脑病是肝病患者主要死亡原因之一，早期识别、及时治疗是改善其预后的关键。轻微型肝性脑病患者常有生活质量和工是改善其预后的关键。轻微型肝性脑病患者常有生活质量和工作效率下降，因此，应积极筛查和防治轻微型肝性脑病。由于作效率下降，因此，应积极筛查和防治轻微型肝性脑病。由于肝性脑病轻微
30、型肝性脑病的发病是多种因素综合作用的结果，肝性脑病轻微型肝性脑病的发病是多种因素综合作用的结果，故应从多个环节采取综合性治疗措施，二者治疗原则基本相同。故应从多个环节采取综合性治疗措施，二者治疗原则基本相同。n n主要有以下原则：主要有以下原则：(1)(1)寻找寻找(xnzho)(xnzho)和去除诱因。和去除诱因。(2)(2)减少来自减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收。肠道有害物质如氨等的产生和吸收。(3)(3)适当营养支持及维持水适当营养支持及维持水电解质平衡。电解质平衡。(4)(4)根据临床类型、不同诱因及疾病的严重程度制根据临床类型、不同诱因及疾病的严重程度制定个体化的治疗方案。定
31、个体化的治疗方案。A A型肝性脑病往往需要颅内压监测及降型肝性脑病往往需要颅内压监测及降低颅内压等特殊治疗措施，以下治疗措施主要针对发生于肝硬低颅内压等特殊治疗措施，以下治疗措施主要针对发生于肝硬化基础上的化基础上的C C型肝性脑病型肝性脑病( (包括轻微型肝性脑病包括轻微型肝性脑病) )。第14页/共18页第十五页，共19页。n n( (二二) )去除诱因去除诱因n n大部分肝性脑病轻微型肝性脑病有一定的诱发因素，而在诱发因素大部分肝性脑病轻微型肝性脑病有一定的诱发因素，而在诱发因素去除后，肝性脑病轻微型肝性脑病常能自行缓解。因此，寻找及去去除后，肝性脑病轻微型肝性脑病常能自行缓解。因此，寻
32、找及去除诱因对于肝性脑病轻微型肝性脑病的治疗非常重要。除诱因对于肝性脑病轻微型肝性脑病的治疗非常重要。n n对于有肝性脑病的肝硬化患者，应积极寻找感染源，尽早开始经验性对于有肝性脑病的肝硬化患者，应积极寻找感染源，尽早开始经验性抗生素治疗。对于消化道出血，应使用药物、内镜或血管介入等方法抗生素治疗。对于消化道出血，应使用药物、内镜或血管介入等方法止血，并清除胃肠道内的积血。过度利尿引起的容量不足性碱中毒和止血，并清除胃肠道内的积血。过度利尿引起的容量不足性碱中毒和电解质紊乱也会诱发肝性脑病；此时应暂停利尿剂，并适当补充液体电解质紊乱也会诱发肝性脑病；此时应暂停利尿剂，并适当补充液体及白蛋白，纠
33、正电解质紊乱。及白蛋白，纠正电解质紊乱。n n由于便秘可增加氨从胃肠道吸收的时间，故应保持患者排便通畅，首由于便秘可增加氨从胃肠道吸收的时间，故应保持患者排便通畅，首选能降低肠道选能降低肠道pHpH值的通便值的通便(tn bin)(tn bin)药物。药物。n n对于正在使用镇静剂的慢性肝病患者，根据患者具体情况考虑暂停或对于正在使用镇静剂的慢性肝病患者，根据患者具体情况考虑暂停或减少药物剂量。对于肝性脑病患者出现严重精神异常表现，如躁狂、减少药物剂量。对于肝性脑病患者出现严重精神异常表现，如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治疗者，适当应用镇静剂有利于控制危及自身或他人安全及不能配合治疗者，
34、适当应用镇静剂有利于控制症状，但药物选择和剂量需个体化，应充分向患者家属告知利弊和潜症状，但药物选择和剂量需个体化，应充分向患者家属告知利弊和潜在风险，并获得知情同意。在风险，并获得知情同意。第15页/共18页第十六页，共19页。n n( (三三) )营养支持营养支持n n对于肝硬化等严重肝病患者，应制定个体化的蛋白质营养支持方对于肝硬化等严重肝病患者，应制定个体化的蛋白质营养支持方案。近年对于蛋白质饮食的限制明显放宽，不宜长时间过度限制案。近年对于蛋白质饮食的限制明显放宽，不宜长时间过度限制蛋白质饮食，否则会造成肌肉群减少，更易出现肝性脑病。蛋白质饮食，否则会造成肌肉群减少，更易出现肝性脑病
35、。n n目前目前(mqin)(mqin)关于肝性脑病患者蛋白质摄入量尚无一致意见。关于肝性脑病患者蛋白质摄入量尚无一致意见。19971997年欧洲肠内与肠外营养学年欧洲肠内与肠外营养学(European Society ofParenteral (European Society ofParenteral and Enteral Nutritionand Enteral Nutrition，ESPEN)ESPEN)指南推荐肝性脑病指南推荐肝性脑病1 1级和级和2 2级患者级患者非蛋白质能量摄入量为非蛋白质能量摄入量为dd；蛋白质起始摄入量为；蛋白质起始摄入量为dd，之后逐渐增，之后逐渐增加至加
36、至15 g/kgd15 g/kgd。若患者对动物蛋白质不耐受，可适当补充支链。若患者对动物蛋白质不耐受，可适当补充支链氨基酸及植物蛋白质。对于肝性脑病氨基酸及植物蛋白质。对于肝性脑病3 3级和级和4 4级患者推荐非蛋白质级患者推荐非蛋白质能量摄入量为能量摄入量为dd；蛋白质摄入量为；蛋白质摄入量为1.2 /kgd1.2 /kgd。肝性脑病患者首。肝性脑病患者首选肠内营养，若必须进行肠外营养时，建议脂肪供能占非蛋白质选肠内营养，若必须进行肠外营养时，建议脂肪供能占非蛋白质能量的能量的35355050，其余由碳水化合物提供。，其余由碳水化合物提供。n n最近一项前瞻开放性试验研究了对轻微型肝性脑病
37、患者进行营养最近一项前瞻开放性试验研究了对轻微型肝性脑病患者进行营养学指导的效果。该研究参照学指导的效果。该研究参照ESPENESPEN指南对肝性脑病指南对肝性脑病1 1级和级和2 2级的推级的推荐标准，为轻微型肝性脑病患者提供热量及蛋白质，结果显示合荐标准，为轻微型肝性脑病患者提供热量及蛋白质，结果显示合理的营养补充有助于改善轻微型肝性脑病。另外，进食早餐可提理的营养补充有助于改善轻微型肝性脑病。另外，进食早餐可提高轻微型肝性脑病患者的注意力及操作能力。高轻微型肝性脑病患者的注意力及操作能力。第16页/共18页第十七页，共19页。( (四四四四) )肝性脑病轻微型肝性脑病常用的治疗肝性脑病轻
38、微型肝性脑病常用的治疗肝性脑病轻微型肝性脑病常用的治疗肝性脑病轻微型肝性脑病常用的治疗(zhlio)(zhlio)药物药物药物药物n n1 1乳果糖乳果糖(1actulose)(1actulose)和拉克替醇和拉克替醇(1actitol(1actitol，又称乳梨醇，又称乳梨醇) )：是肠道不吸收双糖，能酸化肠道，：是肠道不吸收双糖，能酸化肠道，减少氨的吸收。减少氨的吸收。n n乳果糖是治疗肝性脑病的一线药物，是被美国食品药品管理局乳果糖是治疗肝性脑病的一线药物，是被美国食品药品管理局(FDA)(FDA)批准长期治疗肝性脑批准长期治疗肝性脑病的药物，并被推荐作为治疗肝性脑病新型药物随机对照临床
39、试验的标准对照药物。其不病的药物，并被推荐作为治疗肝性脑病新型药物随机对照临床试验的标准对照药物。其不良反应少，不吸收双糖的杂糖含量良反应少，不吸收双糖的杂糖含量(2(2) )低，对于有糖尿病或乳糖不耐受者亦可应用，但有低，对于有糖尿病或乳糖不耐受者亦可应用，但有肠梗阻时禁用。肠梗阻时禁用。SharmaSharma等通过随机、双盲试验证明了乳果糖预防肝性脑病复发有效，将等通过随机、双盲试验证明了乳果糖预防肝性脑病复发有效，将140140例从肝性脑病中恢复过来的肝硬化患者随机分组接受乳果糖或安慰剂治疗，所有患者例从肝性脑病中恢复过来的肝硬化患者随机分组接受乳果糖或安慰剂治疗，所有患者纳入时进行心
40、理测试、临界闪烁频率和血氨水平评价，结果显示乳果糖组中纳入时进行心理测试、临界闪烁频率和血氨水平评价，结果显示乳果糖组中(12(126161例例) )而安慰剂组中而安慰剂组中(30(306464例例) )的患者在的患者在1414个月个月( (中位随访时间中位随访时间) )内发生了肝性脑病（内发生了肝性脑病（p=0.001)p=0.001)。新近有报道乳果糖对肝硬化上消化道出血的患者肝性脑病的发生具有很好的预防作用。新近有报道乳果糖对肝硬化上消化道出血的患者肝性脑病的发生具有很好的预防作用。n n多项随机对照试验多项随机对照试验(randomized controlled trial(rando
41、mized controlled trial，RCT)RCT)研究结果也显示，口服研究结果也显示，口服(kuf)(kuf)乳果乳果糖可显著改善肝硬化轻微型肝性脑病患者的智力测验结果糖可显著改善肝硬化轻微型肝性脑病患者的智力测验结果( (认知能力认知能力) )，并且提高患者的生，并且提高患者的生活质量。活质量。n n乳果糖治疗肝性脑病的常用剂量是每次口服乳果糖治疗肝性脑病的常用剂量是每次口服(kuf)15(kuf)1530ml30ml，2 23 3次次/d/d，以每天产生，以每天产生2 23 3次次pH6pH6的软便为宜。当患者反应过于迟钝无法口服的软便为宜。当患者反应过于迟钝无法口服(kuf)
42、(kuf)时，可保留灌肠给药。有专家时，可保留灌肠给药。有专家经验表明，在没有乳果糖的情况下可用食醋保留灌肠。经验表明，在没有乳果糖的情况下可用食醋保留灌肠。n n拉克替醇治疗肝性脑病的疗效与乳果糖相当，其特点是甜度较低。推荐的初始剂量为拉克替醇治疗肝性脑病的疗效与乳果糖相当，其特点是甜度较低。推荐的初始剂量为0 06 6 g/Kgg/Kg，分，分3 3次于就餐时服用，以每日排软便次于就餐时服用，以每日排软便2 2次为标准来增减本药的服用剂量。次为标准来增减本药的服用剂量。n n 常见的不良反应有胃肠胀气、腹部胀痛和痉挛，易发生于服药初期。常见的不良反应有胃肠胀气、腹部胀痛和痉挛，易发生于服药初期。第17页/共18页第十八页，共19页。内容(nirng)总结会计学。轻度定向异常(时间和空间定向)。3544岁，得分35分。伤后6小时内“眼开启”项计分小于3者，伤后6个月会有400%死亡或变为植物人。通过检查神经系统定位体征，结合影像学、脑电图等检查做出相应诊断。常见的不良反应有胃肠胀气、腹部胀痛和痉挛(jn lun)，易发生于服药初期第十九页，共19页。
