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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 Yongjun Wang 他汀在卒中二级预防中 地位和作用 中国卒中再发率高 二级预防有待改进 中国城市急诊卒中登记研究 n 1091 与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史 TIA史 吸烟 地区 中国 加拿大 构成比 高 危 因 素 0 010 020 030 040 050 060 070 0 8 8 13 0 58 5 56 0 13 0 16 3 22 0 17 9 29 0 41 5 20 0 16 9 21 0 中国卒中事件急诊登记数据库 CARDs China 结果 以时间计算 每12秒有一个
2、中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中 复发造成的残疾和死亡是倍增的 脑卒中发作 脑卒中复发 脑卒中复发 Adapted with permission from Amarenco P et al Stroke 2004 35 2902 2909 ASCOT LLA ALLHAT LLT PROSPER HPS GREACE MIRACL GISSI LIPID AFCAPS TexCAPS Post CABG CARE WOSCOPS 4S SMALL TRIALS OVERALL 95 confidence interval 0 79 0 73 0 85 Odds Ratios 95
3、 CI Trials 0 20 40 60 81 01 21 4 他汀更好对照更好 他汀试验降低脑卒中的荟萃分析他汀试验降低脑卒中的荟萃分析 在26个试验中 他汀治疗使卒中降低21 P 0001 试验N 有卒中 TIA 病史 n 有卒中 TIA 病史 TNT10 0015185 2 IDEAL8 8887298 2 ASCOT LLA 10 3051 0019 7 PPP 19 768553 2 8 HPS20 536328015 7 有脑血管病史的患者 来自CARE LIPID和WOSCOPS的总数据 由百分比计算得出 TIA 短暂脑缺血发作 PPP 普伐他汀研究综合分析 TNT LaRos
4、a JC et al N Engl J Med 2005 352 1425 1435 IDEAL Pedersen TR et al JAMA 2005 294 2437 2445 ASCOT LLA Sever PS et al Lancet 2003 361 1149 1158 PPP Byington RP et al Circulation 2001 103 387 392 HPS Hert Protection Study Collaborative Group Lancet 2004 363 757 767 既往他汀研究入选患者中有脑卒中史者极少 Heart Protection
5、Study Collaborative Group Lancet 2004 363 757 767 P 05 SimvastatinPlacebo 10 4 4 8 3 2 10 3 0 2 4 6 8 10 12 Prior cerebrovascular disease n 3280 No prior cerebrovascular disease n 17 256 Incidence of stroke N events 169N events 275 N events 170 N events 415 HPS二级预防 未显示辛伐他汀40mg 日能够 预防再发卒中 HPS一级预防 辛伐他
6、汀40mg可以使LDL C降 低48 显著降低首发卒中减少 25 老年人群达29 2006年医学界的十大要事之一 首次证实他汀在卒中二级预防中的作用 The SPARCL Investigators N Engl J Med 2006 355 549 559 阿托伐他汀 80 mg 天 安慰剂 540个主要终点事件 平均随访5年 入选患者 全球200多个中心 6个月内发生过卒 中或TIA 无CHD史 LDL C 100mg dl 并 190mg dl SPARCL 研究设计 4732名 患者 双盲阶段 主要终点 致死或非致死脑卒中 TIA 短暂性脑缺血 CHD 冠心病 LDL C 低密度脂蛋白
7、胆固醇 The SPARCL Investigators Cerebrovasc Dis 2003 16 389 395 安慰剂 129mg dl 阿托伐他汀 73mg dl 治疗后平均LDL C水平 7 38 140 120 60 20 0 百平均LDL C mg dl 100 80 40 随访期间LDL C变化 1月基线3月6月1年2年3年4年5年6年 研究 结束 基线LDL C 133mg dl 1 治疗效果使用COX比率风险模型对地域 入选时的事件 从入 选时事件开始的时间 性别和基线年龄均进行了预设分析调整 The SPARCL Investigators N Engl J Med
8、2006 355 549 559 主要终点 致死或非致死卒中 16 12 8 4 0 致死或非致死卒中 随机分组后时间 年 0123456 安慰剂 阿托伐他汀 16 调整后HR 95 CI 0 84 0 71 0 99 P 0 03 治疗效果使用COX比率风险模型对地域 入选时的事件 从入 选时事件开始的时间 性别和基线年龄均进行了预设分析调整 The SPARCL Investigators N Engl J Med 2006 355 549 559 次要终点 卒中或TIA 23 随机分组后时间 年 0123456 25 20 15 10 5 卒中或TIA 0 治疗效果使用COX比率风险模型
9、对地域 入选时的事件 从入 选时事件开始的时间 性别和基线年龄均进行了预设分析调整 安慰剂 阿托伐他汀 调整后HR 95 CI 0 77 0 67 0 88 P2 1mmol L 80mg dl 极高危 II 强化降脂立即启动 标准降脂 2 6mmol L 100mg dl 高危 LDL C 目标值 他汀 治疗方案 启动他汀 的LDL C 危险分层 极 高 危 I 极 高 危 II 高危 2 6mmol L 100mg dl 或 降低幅度 30 40 40 基于SPARCL 研究证据 AHA ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群 2006卒中二级预防指南2008年更新指南 伴高胆固醇的卒中
10、 TIA者 如共病 CHD或为动脉粥样硬化病因者 他汀 降LDL C的目标值为 100mg dl 对 合并多种危险因素的极高危患者LDL C 70mg dl 基于SPARCL研究的证据 对于动脉 粥样硬化性卒中 TIA而无冠心病者 推荐强化降脂治疗 以降低卒中和心 血管事件风险 Adams RJ et al Stroke 2008 39 缺血性卒中 20 大动脉粥样硬化 颅外段 12 颅内段 8 20 25 心脏病 AF 瓣膜病 20 25 小血管病 穿支动脉闭塞 5 其他 夹层 血管炎 高凝 偏头痛 25 30 隐源性 血流动力学梗死 动脉 动脉栓塞 局部血栓形成 心源性栓塞 腔隙梗死 白质
11、稀疏 不同机制 不同形态 Goldstein et al Neurology 2007 SPARCL卒中亚型分析阿托伐他汀一致性降低 各缺血性卒中亚型的再发卒中风险 所有卒 中 TIA 患者 大血管 组组TIA组组 小血管 组组 不明原 因 16 30 29 25 23 出血性组 HR 0 70 0 49 1 02 HR 0 81 0 57 1 17 HR 0 85 0 64 1 12 HR 0 87 0 61 1 24 HR 3 24 1 01 10 4 各亚型 非心源性 缺血性卒 中患者的再发卒中风险的变化 多因素回归分析模型 基线特征及血压变化与出血性卒中风险 出血性卒中风险风险OR 9
12、5 CI P 阿托伐他汀治疗疗1 69 1 10 2 60 0 02 出血性作为为入选选 事件 5 81 2 91 11 60 0 001 男性1 77 1 11 2 81 0 02 年龄龄 10年递递增 1 37 1 12 1 69 0 003 血压压 前期高血压压 1期高血压压 2期高血压压 3 18 0 76 13 34 3 49 0 83 14 61 6 19 1 47 26 11 0 01 0 11 0 09 0 01 治疗 X 入选事件相互作用 P 0 20 治疗 X 高血压相互作用 P 0 25 前期高血压 SBP 120 139 或 DBP 80 89 1期高血压 SBP 14
13、0 159 或 DBP 90 99 2期高血压 SBP 160 或 DBP 100 稳定 逆转斑块 巨噬细胞 平滑肌细胞 免疫反应 脂质核心 氧化LDL 改善内皮细胞功能 减少血流应激 减少血小板聚集 抗栓 增强纤溶 降低LDL C 获益35 80 降压 减少心梗 减少左室附壁血栓 他汀 他汀类药物预防卒中的机制 他汀降LDL C幅度比较 164项他汀研究荟萃分析 5mg10mg20mg40mg80mg 阿托伐他汀31 37 43 49 55 辛伐他汀23 27 32 37 42 氟伐他汀10 15 21 27 33 洛伐他汀 21 29 37 45 普伐他汀15 20 24 29 33 瑞舒
14、伐他汀38 43 48 53 Law MR et al BMJ 2003 326 1 7 瑞舒伐他汀5mg 阿托伐他汀10mg 辛伐他 汀40mg 洛伐他汀40mg 普伐他汀80mg 氟伐他汀80mg 相同临床获益 LDL C降低幅度相同 临床获益相同 ATROCAP 立普妥 减少斑块表面溃疡 稳定斑块 稳定斑块是他汀减少心血管事件的重要机制 各参数降低百分比 Cortellaro M et al Thromb Haemost 2002 88 41 47 ARBITER 降胆固醇治疗对动脉生物学影响的研究 研究设计 单中心 随机 开放性 平行组研究 与普伐他汀的 头对头 研究 l 符合NCEP
15、 ATP 降脂治疗标准 l 年龄 18岁 l 排除标准 目前正在接受降脂药物治疗 已知对他汀类药物不耐受 颈动脉内膜剥脱术病史 立普妥80mg 日 普伐他汀40mg 日 随访12个月 161名 患者 主要终点 1年后颈总动脉内膜中膜厚度 IMT 平均变化值 Taylor AJ et al Circulation 2002 106 2055 2060 ARBITER 立普妥80mg 日强化降脂逆转颈动脉斑块 Taylor AJ et al Circulation 2002 106 2055 2060 0 034 0 04 0 03 0 02 0 01 0 0 01 0 02 0 03 0 04
16、IMT的平均变化 mm 0 025 p 0 03 立普妥 普伐他汀 10 0 10 20 30 40 50 60 立普妥 代谢产物 抑制氧化生成 立普妥 原体 与对照组相比P212 LDL C 212 mg mg dLdL TG 400 mg TG 400 mg dLdL n n 颈动脉内膜中层厚度 颈动脉内膜中层厚度 IMTIMT 平均值至少到平均值至少到0 7 0 7 mm mm 或球部达到或球部达到 0 9 0 9 mmmm 0周时 立普妥 40 mg 日 4周时 立普妥 80 mg 日 主要终点 nIMT的改变 双盲期 0周时 辛伐他汀辛伐他汀 20 20 mg daymg day 4周时 辛伐他汀辛伐他汀 40 40 mg daymg day 研究设计 ASAP 阿托伐他汀80mg 日强化降脂逆转颈动脉斑块 0 031 0 04 0 03 0 02 0 01 0 0 01 0 02 0 03 0 04 IMT的变化 mm 阿托伐他汀 辛伐他汀 0 036 Smilde TJ et al Lancet 2001 357 577 581 与基线相比显著进展 P 0 0005 与基
