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1、中国缺血性脑卒中 TIA二级预防指南 2010 脑血管病是中国第一位死亡原因 脑卒中 不断增加的人群 我国现存脑血管病患者700余万人 每年有150万 200万新发脑卒中患者 年发病率 116 219 10万人口 卒中二级预防形势严峻 治疗指南不断更新 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2003 EUSI 欧洲卒中指南 2006 AHA ASA 美国卒中指南 2008 ESO 欧洲卒中指南 2008 AHA ASA 美国卒中指南 2009卒中 抗血小板 中国专专家 共识识 2010中国 卒中二级级 预预防指南 new 2005 中国 脑脑血管病 防
2、治指南 制定指南的目的 为缺血性脑卒中 TIA的幸存者提供预防上 述事件复发的二级预防循证医学建议 5 2010中国缺血性脑卒中 TIA指南指导思想 风险评估分层 合适的预 防措施 脑卒中二级预防的关键 缺血性卒中 诊治三重奏 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 高龄 代谢综合症 大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞 其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉 堵塞穿支 低灌注 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素控制危险因素 针对病因治疗 针对发病机制治疗 缺血性卒中 TIA二级预防的三大基石 卒中二级预防策略 ASA 抗血小板药 他汀 降压药 Stroke 2007 38 1110 11
3、12 Antiplatelet 抗血小板药 Antihypertensive 降压药 Statins 他汀 A S A 所有的动脉粥样 硬化性卒中患者 均应该接受 三大药物 的卒 中二级预防策略 抗血小板 降 压和他汀的治疗 2010中国缺血性脑卒中 TIA二级预防指南 核心内容 2010中国缺血性脑卒中 TIA指南 12 2010中国缺血性脑卒中 TIA指南 13 危险因素的控制 高血压 糖尿病 脂代谢异常 Hunt S C et al in Atherosclerosis and Coronary Heart Disease p 209 35 基线舒张压水平 mm Hg 发生率 1 000
4、患者年 卒中 6970 7980 8990 99100 109 110 5 10 15 20 30 40 25 35 45 随着血压升高 卒中风险均逐步增高 在中国和日本等东亚人群中 血压升高对 脑卒中发病的作用强度为西方人群的1 5倍 26 6 30 2 12 2 24 7 2 9 6 1 0 20 40 60 80 100 知晓率治疗率控制率 1991年 2004年 我国高血压控制情况更是不容乐观 1991年 2004年中国居民营养与健康现状调查 提高对降压达标的重视程度 迫在眉睫 中国与美国血压知晓率治疗率控制率的差距 知晓率 治疗率 控制率 70 30 2 59 24 7 34 6 1
5、 020406080100 中国 知晓率 治疗率 控制率 美国 降压是降压治疗获益的根本 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 控制血压和降低危险同样重要 2007年ESC ESH高血压防治指南 降压治疗的收益主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南 2007年ESC ESH高血压防治指南 强化血压达标标准 高危和极高危患者应实施更严 格的血压控制 Giuseppe Mancia Co Chairperson Guy De Backer et al European Heart Journal 2007 28 1462 1536 降压降压 质量质量 其他 高质量降压 选择何种降压药物更利于
6、预防卒中的复发 汇总3项试验共21094例患者 钙通道阻滞 剂较ACEI有明显优势 其他荟萃显示钙拮抗剂较利尿剂或 受体阻 滞剂能更好地减少脑卒中事件 2010中国缺血性脑卒中 TIA二级预防指南 推荐意见 IA 建议进行抗高血压治疗 以降低脑卒中和其他血管事件复 发的风险 在参考年龄 基础血压 平时用药 可耐受性的情况下 降压目标一般应该达到 140 90mmHg 理想应达到 130 80mmHg 降压治疗的收益主要来自降压本身 建议选择单药或者联合用药进行抗高血压治疗 具体药物 的选择何联合方案应个体化 IIB 危险因素控制 神经病学分会脑血管病学组指南写作组 2010中国缺血性卒中 短暂
7、性脑 缺血发作二级预防指南 中华神经科杂志 2010 43 2 154 160 最新 IA IIB 危险因素的控制 高血压 糖尿病 脂代谢异常 危险因素的控制 糖尿病 IA 血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护 作用 对大血管病变同样有重要作用 血糖控制不良与脑卒中复发有关 糖尿病与脑卒中的一级预防研究 百普乐与达美康缓释片对照评估研究 Action in Diabetes and Vascular disease Preterax and Diamicron MR Controlled Evalution ADVANCE 百普乐与达美康缓释片对照评估研究 Action in Diabete
8、s and Vascular disease Preterax and Diamicron MR Controlled Evalution ADVANCE 研究发现 严格控制血糖 使糖化血红蛋 白HbA1C 6 5 血管事件的复合终点显 著下降 糖尿病患者强化降压治疗 对糖尿病患者 高血压强化治疗能使心肌梗死 猝死 脑 卒中和周围血管病构成的联合终点事件风险显著降低 尽管大多数研究未达到130 80mmHg这一血压控制目标 但流行病学分析提示 在血压降至120 80mmHg时心血管 事件风险会持续下降 糖尿病 CARDS 阿托伐他汀糖尿病合作研究 Collaboration Atorvasta
9、tion Diabetes Study CARDS 阿托伐他汀糖尿病合作研究 Collaboration Atorvastation Diabetes Study CARDS 糖尿病患者 至少有一个危险因素 视网膜病 蛋白尿 吸烟或 者高血压 且低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 水平 160mg L 且无心血管疾病史 使用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降 低 CARDS研究结 阿托伐他汀使糖尿病患者脑卒中风险降低近半 脑卒中 48 P 0 016 Colhoun HM et al Lancet 2004 364 685 696 医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保 护研究 Heart Prot
10、ection Study HPS 糖尿病5963例中 在现有最佳治疗之外 加用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降 低 2010中国缺血性脑卒中 TIA二级预防指南 推荐意见 IA 糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C 6 5 但对于高危 2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害 糖尿病合并高血压患者应该严格控制血压在 130 80mmHg以下 降压药以ACEI ARB在降低心脑血 管事件方面获益明显 在严格控制血糖血压基础上联合应用他汀类药物可以降 低脑卒中复发风险 IA 危险因素控制 神经病学分会脑血管病学组指南写作组 2010中国缺血性卒中 短暂性脑 缺血发作二级预防指南 中华神经科杂志 2010
11、43 2 154 160 最新 IA 危险因素的控制 高血压 糖尿病 脂代谢异常 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 出血风险 卒中卒中和主要冠脉事件 事件 11 2 13 1 14 1 17 2 Amarenco P et al N Engl J Med 2006 355 549 559 P 0 03 P 0 002 0 4 8 12 16 20 立普妥 N 2365 安慰剂 N 2366 立普妥 N 2365 安慰剂 N 2366 主要冠脉事件 缺血性卒中 出血性卒中 无法归类的卒中 他汀治疗脑出血风险小结 他汀用于卒中预防 一级预防 二级预防 不会增加脑出 血风险 总体安
12、全 以下人群应需警惕 1 既往有脑出血病史 2 老年男性 存在控制不良的严重高血压 肌病易感人群使用他汀前应监测肌酶 肾功能异常者 甲状腺功能低下者 个人或家族遗传性肌病史者 既往他汀或贝特类药物肌损伤者 既往肝病史和 或大量饮酒者 对于70岁以上的老年人 可根据是否存在其他横纹肌溶解 症易感因素 来判断肌酶检查的必要性 立普妥产品说明书 瑞舒伐他汀5mg 阿托伐他汀10mg 辛伐他汀 40mg 洛伐他汀40mg 普伐他汀80mg 氟伐 他汀80mg 相同临床获益 LDL C降低幅度相同 临床获益相同 2008更新版 他汀防治卒中 TIA中国专家共识 进一步强调卒中患者积极他汀治疗 尤其是极高
13、危患者 卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL C目标值 他汀类药物防治缺血性卒中 短暂性脑缺血发作专家共识组 中华内科杂志 2008 47 873 875 临床描述危险分层 启动他汀 的LDL C 他汀治 疗方案 LDL C 目标值 缺血性卒中或TIA 属于以下 任一种情况 有动脉 动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块 证据 立即启动 强化 缺血性卒中 TIA 伴以下任一 危险因素 冠心病 糖尿病 代谢综合征 未戒断吸烟 颅内外动脉粥样硬化斑块证 据 2 1mmol L 80mg dl 其它缺血性卒中或TIA 除外心源性卒中 2 6mmol L 100mg dl 标准 40 极 高 危 I
14、极 高 危 II 高 危 2 07 mmol L 80 mg dl 应将 LDL C降至2 07 mmol L 80 mg dl 以下或使LDL C下降 幅度 40 危险因素控制 神经病学分会脑血管病学组指南写作组 2010中国缺血性卒中 短暂性脑 缺血发作二级预防指南 中华神经科杂志 2010 43 2 154 160 最新 IA 2010中国缺血性脑卒中 TIA二级预防指南 推荐意见 IIIC 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞 证据的缺血性卒中和TIA患者 推荐尽早启动强化他汀治疗 建议目标LDL C40 长期使用他汀药物总体上是安全的 注意肌痛症状及肌酶 肝酶的变化 肝
15、酶 3倍上限 肌酶 5倍上限 应停药观察 老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合应用时 应注意配伍并监测不良反应 对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险何获益 建议谨慎使用他汀类药物 危险因素控制 神经病学分会脑血管病学组指南写作组 2010中国缺血性卒中 短暂性脑 缺血发作二级预防指南 中华神经科杂志 2010 43 2 154 160 最新 IA IIIC IIB 2010中国缺血性脑卒中 TIA指南 46 大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗 颈动脉内膜剥离术 carotid endarterectomy CEA 颅内外动脉狭窄血管内治疗 Carotid artery st
16、enting CAS 颈动脉内膜剥离术 CEA 北美症状性颈动脉内膜切除试验 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NASCET 欧洲颈动脉外科试验研究 European carotid surgery tial ECST 颈动脉内膜剥离术 CEA CEA降低了同侧颈内动脉严重狭窄 70 99 患者再发 致残性脑卒中或死亡的风险 伴有中度同侧颈内动脉狭窄 50 69 的患者也可从 CEA中受益 轻度或中度同侧颈内动脉狭窄 70 的患者 无条件CEA时 可考虑行CAS 如果有CEA禁忌症或手术不能达到 CEA后早期再狭窄 放疗后狭窄 可考虑 行CAS 高龄患者行CAS要慎重 症状性颈内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效 支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用 持续至术后至少1个月 之后 单独使用氯吡格雷至少12个月 大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗 CAS 神经病学分会脑血管病学组指南写作组 2010中国缺血性卒中 短暂性脑 缺血发作二级预防指南 中华神经科杂
