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1、第四章 第三节 肺和胸膜检 三 内 科 教 研 室 陈喜苹 1 教 学 目 标 1 掌握肺部检查的顺序 基本方法 各项检查内容的正常状态 常见阳性 体征及临床意义 2 熟悉肺部检查的注意事项 3 了解肺部检查常用概念 2 教 学 内 容 肺和胸膜 视诊 触诊叩诊 听诊 3 肺与胸膜检查 视诊 触诊 叩诊 听诊 回顾上次 课内容 4 听 诊 5 听诊注意事项 环境要温暖 安静 被检者取坐位 可使肺部活动自如 防止卧位 床面对呼吸音的影响 但病情严重者除外 嘱被检者微张口作均匀呼吸以免空气通过口唇 发出声音 必要时作深呼吸或咳嗽数声后 立即听诊 这样有利于察觉被评估者的呼 吸音及附加音的改变 由肺
2、尖开始自上而下 左右对称部位 上下对 比 由前胸 侧胸 背部 6 一 正常呼吸音 二 异常呼吸音 三 啰音 四 语音共振 五 胸膜摩擦音 听 诊 内 容 7 正常人呼吸时 气流进出气道及肺泡 发生湍流引起振动 产生音响 在体表可以听到 即呼吸音 根据其强度 性质 音调 时相长短和不同的听诊部位分为三种 1 支气管呼吸音 1 1 定义定义 气流在声门 气管 主支气管内形成湍流和摩擦所产气流在声门 气管 主支气管内形成湍流和摩擦所产 生的声音生的声音 2 2 特点特点 似 似舌抬高后张口呼气时所发出的舌抬高后张口呼气时所发出的 ha ha 音音 强而高 强而高 调调 吸气时音响弱 音调低 时相短吸
3、气时音响弱 音调低 时相短 吸气是主动 声门增 吸气是主动 声门增 宽 气流通过快 宽 气流通过快 呼气时音响强 音调高 时相长呼气时音响强 音调高 时相长 呼气是被动 声门变 呼气是被动 声门变 窄 气流通过较慢 窄 气流通过较慢 3 3 部位部位 正常见于 正常见于喉部 胸骨上窝 背部喉部 胸骨上窝 背部6 6 7 7颈椎及颈椎及1 1 2 2胸胸 椎附近 椎附近 一 正 常 呼 吸 音 8 机理 特点 部位 喉部 胸骨上窝 背部第6 7 颈椎 第1 2胸椎两侧 支气管呼吸音支气管呼吸音 2 肺泡呼吸音 1 1 定义定义 空气在细支气管和肺泡内进出移动 由肺泡弹性的变空气在细支气管和肺泡内
4、进出移动 由肺泡弹性的变 化和气流产生的振动 形成肺泡呼吸音 化和气流产生的振动 形成肺泡呼吸音 2 2 特点特点 似上牙咬住下唇 吹气时发出的似上牙咬住下唇 吹气时发出的 fu fu fu fu 夫夫 音音 声音声音 柔和 呈吹风样 音调相对低 柔和 呈吹风样 音调相对低 吸气时音响强 音调高 时相长吸气时音响强 音调高 时相长 吸气是主动 单位时间内进入 吸气是主动 单位时间内进入 肺肺 泡的气体流量大 流速快 肺泡维持紧张状态的时间较长 泡的气体流量大 流速快 肺泡维持紧张状态的时间较长 呼气时音响弱 音调低 时相短呼气时音响弱 音调低 时相短 呼气是被动 呼气的气流逐渐 呼气是被动 呼
5、气的气流逐渐 减弱 肺泡随之松弛音响逐渐变弱 减弱 肺泡随之松弛音响逐渐变弱 3 3 部位 部位 除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音的听诊区域外除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音的听诊区域外 均可听到肺泡呼吸音 但正常均可听到肺泡呼吸音 但正常在乳房下部 肩胛下部最强在乳房下部 肩胛下部最强 腋 腋 窝下部其次 肺尖及肺下缘较弱 窝下部其次 肺尖及肺下缘较弱 4 4 影响肺泡呼吸音强弱的因素 影响肺泡呼吸音强弱的因素 呼吸的深浅呼吸的深浅 呼吸愈深愈快 呼吸愈深愈快 肺泡呼吸音愈强 肺泡呼吸音愈强 胸壁的厚薄 肺组织的弹性胸壁的厚薄 肺组织的弹性 年龄愈小 胸壁愈薄 弹 年龄愈小 胸壁愈薄 弹 性
6、愈好 愈强 性愈好 愈强 体型 性别 年龄体型 性别 年龄 男性强于女性 因男性呼吸运动力量 男性强于女性 因男性呼吸运动力量 较强 且皮下脂肪较薄 较强 且皮下脂肪较薄 肺组织较多 肌肉较薄的部位 如上 肺组织较多 肌肉较薄的部位 如上 一 正 常 呼 吸 音 10 3 支气管肺泡呼吸音 定义 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点相混合兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点相混合 特点 特点 吸气音似正常肺泡呼吸音 但高调且响亮吸气音似正常肺泡呼吸音 但高调且响亮 呼气音似正常支气管呼吸音 但低调稍弱呼气音似正常支气管呼吸音 但低调稍弱 吸气相与呼气相大致相等吸气相与呼气相大致相等 部位 部位 正常见
7、于胸骨角两侧 胸骨两侧正常见于胸骨角两侧 胸骨两侧1 1 2 2肋间隙肋间隙 肩胛间区 肩胛间区3 3 4 4胸椎两侧 肺尖前后部胸椎两侧 肺尖前后部 一 正 常 呼 吸 音 11 正常呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 机制 强度 音调 吸 呼 性质 气流在声门气管产生湍流 混合型 肺泡弹性变化及气流产生震动 正常听诊部 位 响亮 中等 柔和 高 中等 低 1 3 1 1 3 1 管样 沙沙声伴管样 轻柔的沙沙声 喉部 胸骨上窝 胸骨角两侧 大部分肺野 但乳房下部 肩 背部6 7颈椎 肩胛间区3 4胸椎 胛下部最强 腋窝下部其 1 2胸椎两侧 肺尖 次 肺尖及肺下缘较弱 12
8、 支气管呼吸音 喉部 胸骨上窝 1 2胸 椎 气管处 附近 支气管肺泡呼吸音 胸骨角两侧1 2肋间隙及 肺尖前后 肺泡呼吸音 小支气管 细支气管及肺 叶处 前 胸 正常呼吸音的分布 13 后部 支气管呼吸音 背部6 7颈椎附近 支气管肺泡呼吸音 肩胛间区3 4胸椎水平 肺泡呼吸音 小支气管 细支气管及 肺叶处 正常呼吸音的分布 14 Right 听 诊 部 位 及 方 法 15 16 支气管肺泡呼吸音视频 支气管呼吸音视频 肺泡呼吸音视频 17 正常呼吸音分布 18 肺部听诊 19 点击听诊三种呼吸音 肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音 20 1 异常肺泡呼吸音 1 肺泡呼吸音减弱或消失
9、肺泡内空气流量减少 或 肺泡内空气流量减少 或 进入肺内的空气流速减慢 呼吸音传导障碍 进入肺内的空气流速减慢 呼吸音传导障碍 见于 全身衰竭 呼吸无力 呼吸肌疾病 重症 肌无力 膈肌麻痹或痉挛 胸廓活动受阻 胸痛 肋肋 骨骨折骨骨折 支气管狭窄或阻塞 重症支哮 阻塞性肺不张 重症支哮 阻塞性肺不张 肺部疾病 COPD 肺纤维化 胸膜疾病 胸腔 积液或气胸导致压迫性肺膨胀不全 胸膜肥厚粘连 腹部 疾病 大量腹水 腹部巨大肿块 二 异常呼吸音 21 1 异常肺泡呼吸音 2 肺泡呼吸音增强 呼吸运动和通气功能增强 使进入 呼吸运动和通气功能增强 使进入 肺泡的气流量增多或进入肺内的空气流速加快 肺
10、泡的气流量增多或进入肺内的空气流速加快 见于 机体需氧量增加 运动 发热 运动 发热 代谢亢进 缺氧兴奋 呼吸中枢 贫血 贫血 血液酸性增高 酸中毒 酸中毒 一侧胸部病变 引起减弱而健侧可发生代偿性的肺泡呼吸音增强等 3 呼气延长 下呼吸道部分阻塞 痉挛 狭窄 导致呼 下呼吸道部分阻塞 痉挛 狭窄 导致呼 气的阻力增强 或肺组织弹性回缩力减弱 使呼气的驱动力减气的阻力增强 或肺组织弹性回缩力减弱 使呼气的驱动力减 弱 弱 见于 支气管哮喘 慢支 肺气肿 二 异常呼吸音 22 1 异常肺泡呼吸音 4 断续性呼吸音 肺内局部炎症或支气管狭窄 使空气不能均匀进 入肺泡 引起断续性呼吸音 伴短促的不规
11、则间歇 又称齿轮呼吸音 eg 肺结核 肺炎 支气管肺癌 胸膜粘连等 5 粗糙性呼吸音 支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭 窄 使气流进出不畅 形成粗糙呼吸音 eg 支气管或肺部炎症的早期 二 异常呼吸音 23 2 异常支气管呼吸音 凡是在肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音时即为异常 支气管呼吸音 又称管状呼吸音 见于 1 肺组织实变 支气管呼吸音通过较致密的肺实 支气管呼吸音通过较致密的肺实 变部分 由于传导良好 在体表易于听到 较强而高调 近耳 变部分 由于传导良好 在体表易于听到 较强而高调 近耳 实变的范围越大越浅 其声音越强实变的范围越大越浅 其声音越强 eg eg 大叶性肺炎实变
12、期大叶性肺炎实变期 2 肺内大空腔 肺内大空腔与支气管相通 且其周围 肺内大空腔与支气管相通 且其周围 肺组织又有实变时 音响在空腔内共鸣 并通过实变组织的良好肺组织又有实变时 音响在空腔内共鸣 并通过实变组织的良好 传导 故可听到清晰的支气管呼吸音 传导 故可听到清晰的支气管呼吸音 eg eg 肺脓肿 空洞型肺结核肺脓肿 空洞型肺结核 3 压迫性肺不张 此时肺组织较致密 有利于支气管音 此时肺组织较致密 有利于支气管音 的传导 故在积液区上方可听到支气管呼吸音 但较弱且遥远 的传导 故在积液区上方可听到支气管呼吸音 但较弱且遥远 eg eg 胸腔积液压迫肺致肺不张胸腔积液压迫肺致肺不张 二
13、异常呼吸音 24 3 异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的区域听到支气管肺泡呼吸音 1 实变部位较深 并被正常肺组织盖 2 实变范围较小 且与肺组织相互掺杂存 在 如支气管肺炎 肺炎早期 肺结核 胸腔 积液上方肺膨胀不全的区域 二 异常呼吸音 25 三 啰音 呼吸音以外的附加音 正常时不存 在 按其性质不同可分为干啰音和湿啰音 1 干啰音 1 产生机理 气管 支气管或细支气管狭窄或部分阻塞 气管 支气管或细支气管狭窄或部分阻塞 空气吸入或呼出时发生湍流或粘稠分泌物振动所产生 空气吸入或呼出时发生湍流或粘稠分泌物振动所产生 2 气道狭窄或部分阻塞的原因 气管 支气管炎症使管壁粘膜充血 水肿和
14、分泌物增加 支气管平滑肌痉挛 管腔内异物 分泌物或肿瘤部分阻塞 管壁外肿大的淋巴结或肿瘤压迫 3 听诊特点 持续时间较长 带乐性的呼吸附加音 持续时间较长 带乐性的呼吸附加音 吸气和呼气时均可听及 但以呼气时为明显 吸气和呼气时均可听及 但以呼气时为明显 强度和性质易改变 强度和性质易改变 部位与数量均易变换 部位与数量均易变换 发生在主支气管以上大气道的干啰音 有时不用听诊器也可听 到 称为喘鸣 26 1 干啰音 27 3 干啰音的分类 高调干啰音 哨笛音 发生于较小的支气管或细支气管 发生于较小的支气管或细支气管 低调干啰音 鼾音 发生于气管或主支气管部位 发生于气管或主支气管部位 4 临
15、床意义 双侧干啰音常见于 支气管哮喘 COPD 肺 炎 心源性哮喘 局限性干啰音且部位固定者常见于 支气管内 膜结核 肿瘤 1 干啰音 28 2 湿啰音 水泡音 水泡音 1 产生机制 由于吸气时气体通过呼吸 道内较稀薄分泌物如渗出液 痰液 血液 粘液 脓 液等形成的水泡破裂所产生的声音 小支气管 细 支气管管壁及肺泡壁因分泌物粘着而陷闭 吸气时突 然被冲开重新充气所产生的爆裂音 2 听诊特点 断续而短暂 一次常连续多个出现 吸气时或吸气末较明显 有时呼气早期也可听到 部位及性质不易变 咳嗽后可出现或消失 大中小水泡音可同时存在或其中两种同时存在 29 啰音的发生机制 30 3 湿啰音的分类 按
16、呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多少可分为 1 粗湿啰音 大水泡音 产生于气管 主支气管 空洞部位 吸气早期出现 eg 支气管扩张 肺水肿 肺结核 肺脓肿空洞 昏迷或濒死病人 无力咳出分泌物 也可出现 又称 痰鸣音 2 中湿啰音 中水泡音 产生于中等直径的支气管部位 吸气中期出现 eg 支气管炎 支气管肺炎 3 细湿啰音 小水泡音 产生于小支气管和细支气管 吸气晚期出现 eg 细支气管炎 支气管肺炎 肺淤血 肺栓塞 2 湿啰音 31 4 捻发音 气道因分泌物互相粘着而陷闭 吸气时被气流 冲开发出的高调细小爆裂音 是一种极细而又均匀一致的湿啰音 似用手指在耳旁捻搓一 束头发所产生的声音 产生于细支气管 肺泡 多于吸气终末出现 eg 多见于正常老年人或长期卧床者 可在肺底部听到 但深呼 吸数次或咳嗽后可消失 一般无特殊临床意义 持续存在的捻发 音见于细支气管和肺泡炎症或充血 如肺淤血 肺炎早期 临床意义 多提示湿啰音部位存在炎症渗出 局限性湿罗音 提示该部位有局限性病变 如肺炎 肺结核 支气管扩张症 两侧肺底的湿罗音 多见于肺淤血 支气管肺炎 两肺满布湿罗音 多为急性肺水肿 32 发生在细小支
