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1、护理文书书写的内容及要求 v护士需要填写 书写的护理文书包括 体温单 医嘱单 病危 病重 患者护理记录单 手术清点记录单 v护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写 v护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 日期用年 月 日 时间采用24小时制 具体到分钟 v护理文书记录内容应当客观 真实 准确 及时 规范 v书写应当使用中文 医学术语和通用的外文缩写 文字工整 字迹清 晰 表述准确 语句通顺 标点正确 v书写过程中出现错字时 用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或 去除原来的字迹 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录 的责任
2、v实习护士 试用期护士 未取得护士资格证书或未经注册护士书写的 护理记录 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名 需 修改时用红色笔修改并签名 v进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书 1 护理文书书写的内容及要求 v体温单填画要求 v1 体温单项目分为楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 v2 各项目栏除特殊要求和说明外 均应使用同色笔书写 v3 数字除特殊说明外 均使用阿拉伯数字表述 不书写计量单位 v4 体温单填写 绘画过程中出现错误时应重新书写 v 填写说明 v1 楣栏项目包括 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院病历号 或病 案号 入院日期 均使用
3、正楷字体书写 v2 一般项目栏包括 日期 住院天数 手术后天数等 v 1 日期 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年 月 日 如 2010 07 29 每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月 日 如 08 01 其余只填写日期 v 2 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院 v 3 手术后天数 自手术次日开始计数 连续书写14天 若在14天内 进行第2次手术 则将第1次手术天数作为分母 第2次手术天数作为分 子填写 2 护理文书书写的内容及要求 v3 生命体征绘制栏 包括体温 脉搏描记及呼吸记录区 v 1 体温 v 40 42 之间的记录 用红色水笔在40 42 之间以正楷汉字纵向顶格
4、填写患者入院 急诊手术入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等 除手术不 写具体时间外 其余均按24小时制 精确到分钟 转入时间由转入科室填写 书写可超过40 破折号占两小格 如 入院 九时十分 急诊手术住院患者 入院时间从患者进入手术室时间算起 其他患者入院时间从到达病房办理住院程 序时间算起 v 体温符号 口温以蓝 表示 腋温以蓝 表示 肛温以蓝 表示 v 每小格为0 2 按实际测量度数 用蓝色笔绘制于体温单35 42 之间 相邻温度用蓝直线相连 新入院患者体温超过40 仍画在相应位置 v 体温不升时 可将 不升 二字写在35 线以下 v 物理降温30分钟后 药物降温30分钟后至两小时内测量的
5、体温以红圈 表示 画在降温前温度的同一纵格内 以红虚线 下降 或红直线 上升 与降温前 温度相连 体温无变化时在降温前温度外画红 表示 v 一般住院 含新入院 患者每天测量体温 脉搏 呼吸1次 发热 手术 病 危 病重 感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理 v 患者拒绝测体温 擅自离院时在体温单37 线对应时间上用蓝色 表示 与 前后之间不连线 即曲线在该时间格内间断 3 护理文书书写的内容及要求 v 2 脉搏 v 脉搏符号 以红点 表示 每小格为4次 分 相邻的脉搏以红直线相连 心率用红 表 示 两次心率之间也用红直线相连 v 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红色笔在体温符号外划 与
6、肛温重叠时在蓝 内画红点 表示 与口温重叠时在蓝 外画红 表示 v 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率 二者之间用红直线填满 v 3 呼吸 v 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 用红色笔记录在呼吸栏目内 v 如每日记录呼吸2次以上 在相应栏目内上下交错记录 第1次呼吸记录在上方 v 使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示 在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画 R v4 特殊项目栏包括 血压 入量 尿量 大便 引流量 体重 身高等需观察和记录的内 容 v 1 血压 v 单位 毫米汞柱 mmHg v 记录方式 收缩压 舒张压 130 80 v 记录频次 新入院患者及时测量血压并记录 余根据患者病情及医嘱测量
7、并记录 如为 下肢血压需标注 栏目内每日可记录两次 若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单 v 2 入量 v 单位 毫升 ml v 记录频次 将24小时总入量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 不足24小时按实 际时间记录 量 时间 小时数 如1500 13 4 护理文书书写的内容及要求 v 3 尿量 v 单位 毫升 ml 或次 日 v 记录频次 将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 不足24小时按实际 时间记录 量 时间 小时数 如1600 15 v 表示小便失禁 导尿以 C 表示 长期留置尿管以 C 表示 长期留置尿管尿量记录 量 C 时 间 小时数 如
8、 2800 C 20 如满24小时则不需写时间 如 3000 C v 4 大便 v 单位 克 g 或次 日 v 记录频次 将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 v 其他情况 患者无大便 以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例 1 E表示灌肠后 大便1次 0 E表示灌肠后无排便 11 E表示自行排便1次 灌肠后又排便1次 表示大便失禁 表示人工肛门 v 5 量 ml 栏 v按医嘱或专科要求记录排出量 空格处填写排出液 引流 呕吐 痰等 的名称 将24小时量记录在 相应日期栏内 不足24小时记录 量 时间 如 痰量 ml 100 18 v 6 体重
9、v 单位 公斤 kg v 记录频次 新入院患者当日应当测量体重并记录 余根据患者病情及医嘱测量并记录 v 特殊情况 如因病情重或特殊原因不能测量者 在体重栏内可填上 卧床 v 7 身高 v 单位 厘米 cm v 记录频次 新入院患者当日测量身高并记录 余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录 v 8 空格栏 v可填写需要增加的观察内容和项目 如记录管路情况等 使用HIS系统等医院 可在系统中建立可供选 择项 在相应空格栏中予以体现 5 给药技术 口服给药法 6 学 习 目 标 v1 掌握取药 配药程序 v2 能正确实施发口服药 并会按药物性能指 导病人服药 v3 操作过程中严格遵守查对制度 关心
10、同 情病人 7 目的 达到减轻症状 防治疾病 协助诊断 维持正常生理功能 8 1 发药 v按规定时间送药至病人旁 核对床号 姓名 无误后再发药 v 协助病人服药 为鼻饲病 人给药时 应将药物研碎溶解 后由胃管注入 v 若病人不在病房或者因故暂 不能服药者 暂不发药 并做 好交班 9 2 发药后处理 v 再次核对 病人服药后收回药杯 取舒 适卧位休息 v药杯放入消毒液中浸泡 清洗后备用 v观察病人服药效果及不良反应 若有异 常及时与医生联系 10 口服给药法的操作简示图 了解病人情况 洗手 戴口罩 核对 准 备用物及药物 取药 固体药 药匙 液体 药 量杯 摆药 一个病人的药摆好后 再摆另一个病
11、人的药 核对后发药 协 助病人服药 再次核对 处理用物 观 察病人服药后的反应及疗效 11 注意事项 v 1 发药前 护士应了解病人的有关情况 如做手术 特殊 检查等必须禁食者暂时不发药 并做好交接班 v 2 发药时 同一病人的药物应一次取出药盘 不同病人的 药物不可同时取出 以免发生差错 如病人提出疑问 护士 要认真听取 重新核对 确认无误后再耐心解释 协助病人 服下 不能自行服药的危重病人 儿童应喂服 鼻饲者将药 研碎 用温开水溶解后从胃管内灌入 再注少量温开水将管 壁内药液冲净 如病人突然呕吐 应查明原因 再行处理 麻醉药 催眠药 抗肿瘤药更应注意观察 如病人不在或因 故暂时不能服药 应将药物带回保管 适时再发或交班 12 实习生信息一览表 v曹开香 13965999230 v现住址 滁州外国语学校附近 v毕业学校 滁州城市职业学校 13 v刘苗苗 18365283228 v现住址 滁州龙蟠 v毕业学校 滁州城市职业学院 14 v张可研 18225797449 v现住址 滁州路桥工程处宿舍 v毕业学校 滁州城市职业学院 15 v薛荣 15155074005 v现住址 滁州天逸华府 v毕业学校 滁州城市职业学院 16 17
