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1、视网膜病 二 视网膜病 二 l黄斑病变 l视网膜变性 l眼科激光治疗 1 黄斑病变黄斑病变 macular diseasemacular disease 2 眼底黄斑区解剖复习眼底黄斑区解剖复习 l黄斑区含有两层以上的神经节细胞 l该处神经组织富含叶黄醇 故显黄色 l黄斑区的色素上皮较高 呈柱状 富含 色素 3 临床黄斑界限临床黄斑界限 l黄斑区指颞侧上下血管弓内5 5mm范围内 l中央凹 fovea 指黄斑向后凹陷的直径 1500um圆形区域 1DD l中央凹底部称中央小凹 只有感光细胞 视锥 和Muller细胞 毛细血管停止在 它的周围 形成500um的无毛细血管区 约1 3DD 4 5
2、6 7 黄斑区的脉络膜黄斑区的脉络膜 l厚度450 550um 而周边部100 150um 因 此黄斑区胶体渗透压高 l脉络膜血管分三层 由外到内依次为大 血管层 中血管层 毛细血管层 l毛细血管管腔大 无屏障功能 l黄斑部脉络膜血液流量大 流速快 l脉络膜富含色素细胞 8 9 l中心性浆液性脉络膜视网膜病变 l年龄相关性黄斑变性 l近视性黄斑变性 l黄斑囊样水肿 l黄斑裂孔 lStargardt病 l黄斑视网膜前膜 10 中心性浆液性脉络膜视网膜病变中心性浆液性脉络膜视网膜病变 central serous central serous chorioretinopathychorioreti
3、nopathy 11 l后极部类圆形区视网膜下透明液体积聚 好发于中青年 男性多于女性 本病 为自限性疾病 预后良好 但可复发 12 病因 发病机制病因 发病机制 l原因不明 l儿茶酚胺浓度升高 内源 外源糖皮质 激素有关 l诱发因素 l外屏障破坏 13 临床表现临床表现 l视力突然下降 单眼多见 l眼底 黄斑部圆形或类圆形隆起病变 边 缘见弧形光晕 中央凹反光消失 l陈旧病变 细小黄白点 色素不均 l3 6月自愈 14 FFAFFA l活动期 病变区强荧光点随造影时间的延 长而渗漏 强荧光点逐渐扩大 墨汁弥 散型或炊烟状 15 16 17 诊断 鉴别诊断诊断 鉴别诊断 l中青年患者 病史 眼
4、底变化 l与孔源性视网膜浅脱离 原田氏病鉴别 18 治疗治疗 l无有效药物 l禁用糖皮质激素 l激光光凝 19 年龄相关性黄斑变性年龄相关性黄斑变性 age related macular age related macular degenerationdegeneration ARMDARMD 20 l50岁以上 l双眼先后或同时发病 l影响生存质量 21 病因及发病机制病因及发病机制 l确切病因不明 l遗传因素 环境影响 视网膜光损伤 营养失调 代谢障碍 l萎缩型 RPE功能障碍 玻璃膜疣形成 Bruch膜通透能力改变 RPE Bruch膜和 脉络膜毛细血管的萎缩 l渗出型 Bruch膜断
5、裂 CNV形成 出血 渗出 瘢痕形成 22 23 24 25 临床表现临床表现 萎缩型萎缩型 l50岁以上 l起病缓慢 l双眼相近 l眼底 后极见玻璃膜疣 可融合 中心凹 反光消失 色素紊乱 晚期脉络膜萎缩 可见裸露的脉络膜大血管 26 临床表现临床表现 渗出型渗出型 l单眼视力突然下降 视物变形 中央暗 点 l眼底 出血 渗出 灰黄色病灶 可有玻 璃膜疣 lFFA ICGA 分型 l 玻璃体积血 27 诊断 鉴别诊断诊断 鉴别诊断 l病史 眼底表现 l鉴别 中心性渗出性脉络膜视网膜病变 高度近视眼底黄斑出血 外伤性脉络膜视网膜病变 脉络膜黑色素瘤 IPCV 28 治疗治疗 l萎缩型 观察 l
6、渗出型 封闭CNV 激光 PDT TTT 手术 药物 29 预防预防 l避免光损伤 l激光治疗玻璃膜疣 30 近视性黄斑变性 近视性黄斑变性 myopic myopic macular degenerationmacular degeneration 31 l大于 6D为高度近视 l后巩膜葡萄肿 l眼底 近视弧形斑 出血 漆裂纹 Fuch 斑 lFFA ICGA 确定是否有CNV l并发症 玻璃体液化 玻璃体后脱离 视 网膜格子样变性 网膜孔 网脱 l治疗 激光 手术 32 近视性黄斑变性图片近视性黄斑变性图片 33 黄斑囊样水肿黄斑囊样水肿 cystoid macular edema CME
7、cystoid macular edema CME 34 l不是独立眼病 常见于许多眼病 严重损 害视力 l视网膜静脉阻塞 l糖尿病视网膜病变 l慢性葡萄膜炎 l眼外伤 l眼内手术 35 机制机制 l黄斑区毛细血管受损 l渗漏液体 l积聚于外丛状层 lHenle纤维放射状排列 l囊样水肿 36 影像学检查影像学检查 lFFA 晚期 黄斑区花瓣状强荧光 lOCT 神经上皮层间多个囊腔样低信号区 37 CME FFA OCTCME FFA OCT图片图片 38 治疗治疗 l药物 l手术 l激光 39 黄斑裂孔黄斑裂孔 macular holemacular hole 40 l老年女性多见 l黄斑中
8、心全层神经上皮缺失 l原因不明 特发 继发 l临床 视力下降 视物变形 中央暗点 l眼底 黄斑呈圆形或椭圆形的红斑 裂隙 灯前置镜见光带中断 孔区裸露脉络膜 孔周淡灰色的环环绕 孔内可有黄色 颗粒 孔前可见盖膜 lOCT可确诊 41 MHMH图片图片 42 治疗治疗 l以往激光 lGass理论提出 手术 43 StargardtStargardt病病 44 l又称眼底黄色斑点症 l双眼对称性常染色体隐性遗传 l儿童期发病 l进行性中心视力减退 l眼底 黄斑区呈圆形或椭圆形色素紊乱或 脱失 呈金箔样反光 lFFA 脉络膜湮没征 黄斑区牛眼状高荧光 45 StargardtStargardt病图片
9、病图片 46 黄斑视网膜前膜黄斑视网膜前膜 epiretinal membrane of maculaepiretinal membrane of macula 47 l不同原因致视网膜表面增生形成纤维细 胞膜 l特发和继发两种 l症状 视力减退 视物变形 l眼底 反光强 黄斑皱褶 大血管弓移位 小 血管迂曲 灰白色纤维膜 黄斑裂孔 网脱 l治疗 观察 玻切 48 网膜前膜图片网膜前膜图片 49 视网膜变性视网膜变性 retinal degenerationsretinal degenerations 50 原发性视网膜色素变性原发性视网膜色素变性 retinitis pigmentosa R
10、Pretinitis pigmentosa RP l以进行性感光细胞及色素上皮功能丧失 为共同表现的遗传性视网膜变性疾病 l特征 夜盲 进行性视野缺损 眼底色素沉着 视网膜电流图 ERG 显著异常或无波 51 病因病因 l遗传性病变 l遗传方式 常染色体显性 隐性遗传 性 连锁隐性遗传 l典型的遗传异质性 l致病基因 视紫红质 磷酸二酯酶亚基 盘膜边缘蛋白 l研究揭示以细胞凋亡为途径 52 临床表现临床表现 l症状 进行性夜盲 晚期中心视力障碍 最终致盲 与发病年龄有关 l眼底 视乳头颜色蜡黄 血管变细 色素 上皮斑驳状 赤道部两侧色素沉着 骨 细胞样色素位于血管上 l视野 环形暗点 管状视野
11、 lERG 显著异常 甚至呈无波形 53 RPRP图片图片 54 诊断 鉴别诊断诊断 鉴别诊断 l夜盲 眼底 lERG有特异性 l鉴别 继发性视网膜变性 脉络膜视网膜炎 55 治疗治疗 l无有效疗法 l试配戴助视器 l移植手术 l基因治疗 56 眼科激光治疗眼科激光治疗 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 青光眼的激光治疗青光眼的激光治疗 l激光周边虹膜切除术 l激光周边虹膜成形术 l激光小梁成形术 l激光滤过手术 l睫状体光凝术 71 激光周边虹膜切除术激光周边虹膜切除术 72 适应症适应症 l急性闭角型青光眼临床前期 前驱期 缓解期 间歇期
12、及部分急性发作期患 者 l慢性闭角型青光眼虹膜膨隆型 房角开 放1 2以上 无视野损害者 l葡萄膜炎 白内障手术等造成瞳孔阻滞 者 73 方法方法 l缩瞳 l表麻 l选择部位 l击射 74 术后处理术后处理 l抗炎 l监测眼压 l对症 75 并发症并发症 l暂时性的眼压升高 l前葡萄膜炎 l晶状体混浊 l角膜损伤 l虹膜出血 l虹膜孔闭塞 l复视眩光 76 眼底病的激光治疗眼底病的激光治疗 77 波长选择波长选择 l病变部位 血管性疾病 绿光 黄斑区疾病 黄光 脉络膜病变 红光 l病变性质 视网膜出血性疾病 红光 玻璃体少量出血 红光 晶状体混浊 红光 视网膜微动脉瘤 绿光或红光 78 常数设
13、置常数设置 l光斑大小 l曝光时间 l激光功率 l光斑反应分级 l接触镜的放大倍数 79 目的目的 l通过凝固效应 使视网膜缺血的区域变 成瘢痕组织 已出现的新生血管由于得 不到足够的氧而消退 使视网膜神经上 皮 视网膜色素上皮和Bruch膜产生粘连 增强视网膜色素上皮液体转运功能 促进视网膜下液的吸收维持黄斑区的结 构 功能 血流动力学的和流体动力学 保持相对正常 破坏有病变的视网膜血 管 减少这些病变血管引起的渗漏 80 治疗模式治疗模式 l全网膜光凝 l播散光凝和条栅光凝 l直接光凝 l裂孔的封闭 81 并发症并发症 l玻璃体出血 l视网膜裂孔 l脉络膜脱离 l虹膜灼伤 l牵拉性网脱 82 83
